10　术后创伤：无法避免的生存代价

与手术相比，让一个患者死亡可能会更好，特别是只存在极其渺茫的可能性让他恢复到独立生活的能力时。为每一个患者都实施手术固然很简单，但我们无法转脸不顾一个事实：治疗使患者活了下来，但大脑却受到了极其严重的损伤。

脑损伤与死亡，哪个更好？

我来得太早，只好等着那些初级医生上班。穿白大褂的日子已经一去不复返，他们现在上班的时候都穿着莱卡骑行服，如果值夜班的话，一般会穿外科洗手衣，医疗电视剧让这种衣服变得越来越时尚。

“昨晚只收治了一个患者。”值班的注册医生坐在屋子前面的电脑键盘旁边说道。她与其他的实习医生不同，其他人往往洋溢着青春的热情，而她的语气中充满了愤怒与不屑。每次开会轮到她来介绍病例时，都会出现负面消沉的氛围，我不明白为什么她要成为一名神经外科专科医生。

“患者是一个40岁的男子，”她说，“昨晚好像从自行车上摔了下来，被警察发现。”

“自行车？”我问。

“是的。跟你一样，他没有戴防撞头盔。”她一脸鄙夷地说。她一边说着，一边敲击键盘，就像宣判死刑一样，几张硕大的黑白脑部扫描图冲出黑暗出现在面前雪白的墙壁上。

“你可能不会相信，”另外一个注册医生插了一句，“我昨晚接到了一个电话，他们是通过光盘送来的扫描图，由于可笑的政府保密原则，他们叫了两辆出租车。两辆啊！一辆送什么光盘，另外一辆送来一张纸，上面是加密的密码！这可是急诊啊！你能想象这有多愚蠢吗？”

除了介绍病例的注册医生外，我们都笑了，她在等我们静下来。

“警察说发现他时，他还能说话，”她继续说，“当他被送到当地医院时，情况开始恶化，接下来插管、上呼吸机，然后还做了扫描。”

“他被噎住了。”我们看着扫描图时，后排有人大声叫道。

“我觉得他一定会死。”当值的注册医生突然说道。我很吃惊，按照以往的经历，即便预后很差，她也会让患者坚持治疗。

我看了一眼前排的初级医生。

“好了，”我对其中一个黑头发女生说，她刚到我们科室，在这只工做了两个月，“扫描图上有许多异常，看你能找出多少。”

“额骨有骨折，并且是凹陷性骨折，颅骨被挤进了脑中。”

“大脑怎么样？”

“里面有血，是挫伤。”

“是的，左侧挫伤很严重，额叶重度脑损伤。大脑额叶都受到了破坏。那另一侧呢？”

“也有挫伤，但不像左侧那么严重。”

“我知道，开始时他还能说话，理论上还能恢复得很好，但有时患者会出现像这样的迟发性脑出血。正如扫描结果显示的致命的脑损伤。”

“手术预后怎么样？”我问这名注册医生。

“不太乐观。”她回答。

“不乐观到什么程度呢？”我问，“5%，还是90%？”

“他会康复的。”

“算了吧，别胡说了！双侧额叶都损伤成那种程度了，他一点儿康复的希望都没有。如果我们手术处理出血，他可能会活下来，但会终生残疾、不能说话，大概还会性情大变，这实在令人恐怖。如果不手术，他很快就会平静地死去。”

“是的，家属是希望采取一些什么措施。这是他们的选择。”黑发女孩回答。

我告诉她，家属的意见完全是由她对家属说的话决定的。如果她告诉家属：“我们可以手术切除患者受损的大脑，他一定会活下来的。”毫无疑问，家属肯定选择手术治疗。相反，如果她说：“即使我们实施手术之后，患者也不可能恢复到生活能力完全自理的程度。他将成为一个废人，他愿意那样活着吗？”那么家属很可能会给出完全不同的回答。实际上她问的是：“如果他残疾了，那么你是否真的一如既往地爱他，愿意照顾他一辈子？”这个问题，她没有给家属任何选择的余地。在这种情况下，我们通常都会实施手术，这比坦诚相待更加容易，也意味着我们可以避免一次痛苦的交谈。之后，你可能认为手术非常成功，认为患者活着离开医院就是最终的结局，但若几年后你再次遇到他们，就会意识到手术简直就是人间灾难。反正我经常这样。

房间内静默了许久。

“他们已经决定手术了。”那个注册医生生硬地说道。显然，该患者是由我的一位同事负责治疗，英国医学界一个不成文的规定就是大家不可以公开批评或者否决身处同一级别的同事。因此，我没有再作声。大多数神经外科医生随着年龄的增加会越发保守，这意味着相对于年轻时，他们倾向于建议患者放弃神经外科手术的概率要高一些。我也是如此，但并不仅仅是因为我比以往更有经验，或者对神经外科手术的局限性有了更现实的认知，同时也因为我逐渐接受了这样的事实：与手术相比，让一个患者死亡可能会更好，特别是当患者只存在极其渺茫的可能性恢复到独立生活的能力时。我无法预测未来会发生什么事，但是不再担心别人会怎样看待我。当然，问题是我也不清楚完全康复的概率到底有多少，因为未来总是充满不确定性。为每一个患者都实施手术固然简单，但我们无法转而不顾一个事实：这种盲目的治疗虽然能够使患者存活，但对大脑造成了极其严重的创伤。

我们接连走出了房间，四处分散到医院的各个部门开始一天的工作，有些人来到了手术室，有些人来到了病房，有些人来到了门诊，有些人来到了各个办公机构。我与一个神经放射科的同事一起沿着通往X光室的走廊向前走。神经放射科医生从早到晚都在分析大脑和脊柱扫描，通常不与患者直接打交道。我认为他最开始也进修了神经外科，但由于心肠柔软无法胜任神经外科医生的工作，只好成为一名神经放射科医生。

“你知道吗，我太太是精神科医生。”他说，“受训时，她在脑外伤科工作过一段时间。我同意你的看法，许多大脑受伤的人生活质量都很差。如果神经外科医生跟进自己治疗过的头部重创患者，我敢肯定他们一定会区别对待接受过手术的患者。”

艰难的谈话

我下楼来到了自己的办公室，秘书盖尔又在诅咒她的电脑，她正试图进入医院的某个数据库。

我发现键盘旁边有一张纸，上面用花体的大写字母和简单的颜色印着些东西。

“本证书授予……”开头是这样的字句。下面就在具体描述盖尔已经参加过所谓的MAST进修研讨会。

“这是什么？”我指着这张纸问。

“强制性法定培训。”她回答，“这纯粹是在浪费时间。唯一可以忍受的是你的一些同事也在那里，并且在取笑那个一无是处的演讲者。后来有人告诉我，他是餐饮界人士。他讲的是什么恐怕连自己都不清楚。他也是经过培训后才做演讲的。你今天也要参加，忘了吗？”她又补了一句，语气中充满了嘲笑和鄙夷，“所有的员工都要参加，包括外科顾问医生。”

“是吗？”我问道。的确，几周前我就收到了行政主管的来信，信上说他发现我还没有参加强制性法定培训，而且培训确实是强制性、法定的，他已经抽空给我写信表明培训课程确实十分重要。

然后，我走出医院去享受一下8月下旬的阳光，一路穿过了医院的其中一个停车场。一个无聊的男人正开着小型拖拉机，沿着道路外缘前行，后面拉着长长的一排垃圾桶，我恰好躲开了它们。我来到了培训与发展中心报到。这是一所面积很大、建筑方式拙劣的活动房屋。当我急匆匆沿着走廊大步走进屋里时，里面的地板一阵颤动。MAST研讨会就在这里举行。我迟到了，已经有四十多人闷闷不乐地坐在桌前，这里面有护士、清洁工、文员、医生，很可能还有一些NHS信托基金会的高级官员。我拉了一把椅子坐在靠后边的远角。报告人是一个年轻的男子，留着整齐的姜黄色胡须和新剃好的头发，他走过来递给我一个文件夹，上面标有“MAST工作手册”字样。我感觉又回到了学生时代，却并未从他手里接过来。他叹了一口气，很有耐心地把书放在我身边的地板上，又回到屋子前面，转身面向人群。

研讨会原定进行3个小时，我可以安下心来睡一觉了。很久以前还是初级医生时，长时间的工作让我学会了睡觉的技巧，实际上我在什么地方都能睡得着。

研讨会进行到一半时，有喝咖啡的休息时间，然后我们要学习消防演练和患者护理原则。当我走出屋子时，手机收到了一条短信。在研讨会现场，出于职业素养我一般都会关机。女病房有个患者危在旦夕，病房护士长打电话说家属要见我，因此我又回到了医院，径直来到病房。

出现问题的是一个四十多岁的乳腺癌患者，她患了继发性的脑瘤。一周前我手下的一个高级实习医生已经手术切除了脑瘤，手术时并未发生任何问题，但两天后，她出现了严重的脑卒中，现在很快要去世了。这周一开始我就感到很震惊，居然没有人对家属说这件事。做手术的医生正在休假，我手下的注册医生也在度假，而我一直忙着手术，那些轮转的初级医生没有人与这位患者有太多的交集，他们都不认识这个人，自然也没有与家属沟通。因此，我安排了今天早晨9点与他们见面，却忘记还要参加MAST研讨会。

我发现患者的丈夫和母亲伤心地坐在她的床边，一起挤在与临近病床之间的狭窄空间里，这可是一间拥有6张病床的病房。患者处于昏迷之中，她的呼吸很费力，并且不太规则。另外还有5位患者在这里，病床之间只有两英尺左右的距离，他们都能亲眼看着她慢慢死去。

我不喜欢在这样的病房里向患者和家属通报坏消息，而那些躲在质量粗糙的帘子后面的人可以偷听一切。我也不喜欢站在那里跟患者和家属讲话，信托基金会把这些人都称为顾客。病房里没有空余的椅子，我只能不情愿地站在即将死去的女患和家属身边，跟他们讲话。坐在病床边似乎并不合适，另外，我知道现在《感染控制条例》也不允许这样做。

“很抱歉没有早一点告诉你们，”我说，“可能手术后她出现了脑卒中。肿瘤长在了一根重要的脑动脉旁边，如果发生这种情况，即使切除了肿瘤，术后几年内依然会出现脑卒中。”

她的丈夫和母亲默不作声地看着我。

“那脑卒中的后果是什么？”患者的母亲问。

“哦，”我犹豫了一下，“我想她很有可能会……”我又犹豫了一下，敏锐地意识到其他患者也可能在听，便降低声音说话，并希望用一个委婉的词语来代替“死亡”这个字眼，“我想，她很可能会死，但不知道是在这几天还是会活得更久一些。”

这位母亲哭了起来。

“每一个家长的噩梦就是白发人送黑发人。”

“她是我唯一的女儿啊！”她的妈妈哭着说。我伸出一只手按在她的肩膀上。

“我也很难过。”我说。

“这不是你的错。”她说。我也没有任何话可说的，不久我去找来了护士长。

“依我看T太太就要死了，”我说，“我们不能把她安排到旁边的病房吗？”

“我知道，”护士长说，“我们也正在处理，但是目前我们急需病床，必须要把这里的患者位置都调换一下。”

“今天早晨，我在MAST研讨会学习了‘客户关怀’。”我说。

病房护士长哼了一声，“我们正在提供的是垃圾服务，”她很激动地说，“过去远比现在要好得多。”

“但患者一直跟我说这里条件非常好，”我说，“如果和地方医院相比的话。”她什么也没有说，急匆匆走开了，她永远那么忙。

我回到了培训与发展中心。会议的第二阶段已经开始。PPT（Microsoft Office PowerPoint，微软公司的演示文稿软件）上正在展示一张幻灯片，上面密密麻麻地列着《顾客服务和护理的守则》。

“有效沟通。”我读出声来，“注意细节。动作迅速。”我们还必须要有同情心。

“你们必须保持镇定和沉着，”报告人克里斯告诉我们，“思维缜密、精力集中。情绪会影响到你的行为。”

这是多么奇怪啊，我一边听着他的话，一边想。经过三十多年与死亡、灾难、无数危机和厄运进行艰苦卓绝的斗争，我目睹患者在我的手中失血致死，经历过和同事面红耳赤的争论、和患者家属糟糕的会面，也体会过极度的失望和深刻的振奋。总而言之，这是典型的神经外科的工作，我现在需要一个餐饮出身的小伙子告诉我应该有同情心，保持沉着与镇静。签离表一发下来，我就签了字，信托基金会就会认定我已经接受了“同情心和自我控制”培训、“毒品和消防栓”的分类，此外，还有一些其他的事项，我都忘记了。尽管克里斯抗议说他还没有完成报告，但我还是直接冲出了屋子。

骨渣乱飞的手术室

第二天早晨，我正跟盖尔讲述昨天的培训时，一个初级医生进来了。他是神经病学病房的医生，此时看上去焦躁不安、闷闷不乐。神经内科病房是专门为患有脑部疾病但不需要手术治疗的患者准备的。这些疾病包括多发性硬化，帕金森病，还有一些奇怪且少见的疾病，有些无法根治。那些神经内科医生对自己的专业如痴如醉，他们就像收集一些罕见的蝴蝶那样收集案例，以发表在学术期刊上。

“很不好意思打断你……”他犹豫道。

“没关系。”我回答，同时指着办公桌和周围地板上一大堆病例和文案，“我很高兴有人来分散一下我的注意力。”

“我们上周末收治了一名59岁的妇女，她患有进行性言语困难，从脑扫描图看好像患了ADEM（Acute Disseminated EncephalOmyelitis,急性播散性脑脊髓炎）。”

“ADEM？听上去不像外科疾病。”我说。

“急性播散性脑脊髓炎。”他回应道，换句话说，就是大脑和脊髓突然出现致命性炎症。

我告诉他，神经外科手术帮不上什么忙。

“的确如此，但是她今天早晨昏迷了，左瞳孔扩张，扫描显示脑实质弥漫性肿胀。我们考虑她可能需要进行减压手术。”

我伸手去摸电脑键盘。听起来患者的大脑已经肿胀得很厉害，会死于脑内压力急剧增加，可以断定，肿胀的脑部已经开始被颅骨所限制。“散大”的瞳孔意味着她的某个瞳孔已经变大，如果亮光照在里面还不能收缩，这便表明患者已经迅速进入死亡过程的第一个症状。她已经昏迷，失去了意识，如果不迅速采取紧急措施降低其脑内压力的话，接下来的几个小时甚至更短的时间她就会死亡。

脑扫描显示她的整个大脑，尤其是左侧，由于严重的肿胀而呈低密度，医学术语叫作“水肿”，水肿是ADEM基本症状，不过诱发ADEM的真正原因现在还不得而知。

切除大脑某些部位并不会使患者残废，但是如果我把这个女人大脑的肿胀部分切除，她就会终身残疾。此外，她将无法说话甚至也听不懂别人在说什么。

“去骨瓣减压术怎么样？”神经内科初级医生问。这种手术可以切除患者的颅骨顶部，为肿胀的大脑提供更多空间。这是性命攸关的事，但是如果患者的身体无论如何都会受到影响，那么即使切除一半颅骨也没有关系。“她可能会恢复得很好。”

“是吗？”

“哦，也许会……”

我一时间什么也没说，只是伤感地看着扫描图。我发现患者几乎与我同龄。

“今天不是我的手术日，”我最后说道，“在一切都没有把握的情况下，我们应该多替患者考虑一下。”我表示会确认能否安排一个同事来做手术，随后打了几个电话。我又开始处理文案工做了。要做的这例手术简单明了，我宁愿自己来做，而不是看报告或者口授没完没了的信函。跟所有的神经外科医生一样，我想做的工作就是手术。

过了一会儿，我到手术室去查看同事的手术进行得如何。

我很困惑，麻醉室的灯关着，房间里很暗。麻醉室紧邻手术室，是通往手术室的前厅。现在这种状况很不正常。我推门进去后吓了一跳，一个通常是患者平躺等待麻醉的手术车上放了一具包着裹尸布的尸体，一条床单盖在早已没有生命特征的尸体上，在头顶处系了一个大结，这样头部就被藏了起来。这看起来就像中世纪的油画《死亡之舞》（Dance of Death）中的某个人物。

我心里局促不安，经过了这具莫名其妙的尸体，把头探进手术室。我的同事、护士和麻醉师都已开始给那个患有ADEM的女人手术。我发现自己左右为难，难道他们手术时出现了死亡事故？这具尸体是从哪里来的？手术过程中患者死亡的情况极少发生，在职业生涯中我只经历过4次恐怖的手术事故。从那以后，手术室内的氛围总显得忧郁凄凉。护士有时会掉泪，我的泪水也在眼眶中打转，特别是死去的患者还是一个孩子时，心情更加沉重。然而，我觉得同事和他的团队看起来很开心，好像在暗地里嘲笑我。我感到十分尴尬，就没有问他们麻醉室的尸体是怎么回事。如果确实是手术中出现了死亡事故，我也不想提及这件事来伤害他们的感情。因此，我转而问我的同事，这例去骨瓣减压术进行得如何。

他正站在患者头部的那一端，手术灯照得头部通体发亮。她的头发早被剃掉，他正用棕色的抗菌碘酊向人类尊严尽失的光头上涂抹。

“哦，这是一例很大的双额叶开颅术。”他说。他打算锯开头盖骨的前部，让患者的大脑胀出而不受颅骨的限制，随后简单地缝合头皮，如果患者能够活下来，一旦肿胀消除，从头盖骨上取下来的骨瓣还可以放回原处。

我感觉很不舒服，说话时几乎带着一些恐惧。我能感到背后一个阴森恐怖的东西，也就是漆黑的麻醉室内那具包裹着的尸体近在咫尺。我问他们如何处理脑镰，那是一层将大脑分成两个半球的脑膜，大脑肿胀超出打开的头骨时可能会造成大脑损伤。

“只好先向前牺牲矢状窦了，然后再把它分开。”他回复道。我们又继续了一阵技术性交流，最后我鼓起勇气问了一下那具尸体的情况。

“哦，”他笑了笑说，手术室里的其他人一块都笑了起来，“你看到了！那只是一个器官捐献者，是ITU一个头部外伤造成脑死亡的患者。那是尸体剩下的部分，两天前那个骑行者，虽然做了手术，还是没有活下来。也许这是好事。器官移植小组昨天晚上来过。心脏、肺、肝、肾，他们取走了许多脏器，情况也都还不错。他们非常满足，不过由于结束的时间比平时晚些，搬运工正在交班，所以还没有来得及把尸体抬走。”