3　说话脸红也是一种病

对这名患者来说，接受手术是完全正确的选择，而且没有人比我更胜任这种手术。但对于年轻的医生来说，这种形势会使他们陷入道德困境。但是，如果他们从不接手这种棘手的病例，他们如何成长？

术前交流：坦诚相待还是隐瞒实情？

到达医院时，我的心情还不错。今天我有一例小脑血管母细胞瘤手术。这种长在大堆血管上的肿瘤极其罕见，一般均为良性，可以通过手术治疗，如果不接受治疗则非常危险。一般来说，这种手术风险很小，但是如果医生处理不当，便会导致血管破裂进而引起严重大出血。即便如此，手术成功的可能性依然极高。神经外科医生一向对这种手术青睐有加，如果一切顺利，他们不仅能够取得技术突破，还会得到患者的感激。

几天前，我在门诊部见过这名即将接受手术的患者。过去几个月中，他一直头疼得厉害。这位患者今年41岁，是一名会计，留着一头棕色卷发，脸颊有些红润，这让他看起来有些腼腆。每次和他谈话时，我都感到非常尴尬；向他解释病情的严重性时，我也不太自在，别扭得很。后来我才弄明白，他之所以脸红是由于患有红细胞增多症，这类患者血液中的红细胞数量较常人多，而血管母细胞瘤——这种特殊肿瘤能够刺激骨髓产生大量多余的红细胞。

“你想要看看你的脑部扫描吗？”我平淡地问他。对所有患者我都会这样问。“好吧。”他回答，但语气有些不确定。扫描图上的肿瘤看起来就像里面涌动着一条条的黑蛇，这是血液急速流经病灶血管造成的。我饶有兴致地看着扫描图，这意味着一例具有挑战性的手术即将到来。这位患者谨慎地看着面前的电脑屏幕，而我为他解释脑扫描图并探讨病情。

“我以前从没病得这么严重，”他的脸上阴云密布，“现在居然得了这种病。”“我基本上可以断定，这是良性的。”我告诉他。其实许多大脑肿瘤都是恶性的，无法治愈。与脑瘤患者谈话时，我经常要违背自己的直觉去安抚、宽慰他们，但有时会忘记这件事，这令我十分痛苦，并因手术前过于乐观的态度而懊悔不已。我会向患者保证，如果我认为肿瘤是良性的，那么十有八九就是，然后便会告知他们一套标准说辞：是否接受手术的风险以及验证风险的方式。现在，我告诉眼前的这位患者，如果不切除肿瘤，几个月内他就会死亡。

原则上来说，得到患者的知情同意书非常简单。通常神经外科医生会向患者阐明手术风险，并权衡风险与收益，而平静理性的患者会自行决定是否接受，这就像去超市从一排巨大的货架上选购牙膏一样简单。然而，现实与此截然相反，患者既恐惧又对手术一无所知。他们怎能知道这位外科医生是否胜任手术？事实上，患者只能将希望寄托于医生的超凡能力来克服心理恐惧。

我告诉他，如果手术失败，那么他有1%～2%的概率会死亡或脑卒中。事实上，我根本不知道具体的数字，因为这种手术我只做过几例，而像他脑中这样大的肿瘤也很少见。我知道，这类患者万不得已才选择手术，所以我不想让他们担心。手术的风险要比保守治疗小许多。更重要的是，我坚信，对这名患者来说，做手术是完全正确的选择，而且没有人比我更胜任这种手术。对我来说这没有任何问题，因为我经验丰富。然而，对于年轻的医生来说，这种形势会使他们陷入道德困境。但是如果他们不接手这种棘手的病例，他们如何成长？如果他们有一位经验更加丰富的同事，又将如何？

如果患者能够理性思考，他就会询问医生曾做过几例同类手术，然后再考虑是否同意手术。不过据我行医多年的经验来看，这种情况极少发生。虽然有些主治医生毫无经验，但患者还是会将一切托付给他，这的确令人感到恐惧。患者通常不愿得罪主刀医生，即便我自己接受手术时，也很敬畏为我治疗的同事；相反，我知道他们也很怕我，因为帮助一名同事治疗时，根深蒂固的职业超然性与冷漠心理将全部崩塌。所以，外科医生不愿为其他外科医生做手术，这不足为奇。

现在，我告诉这位患者，在大约100名像他这样的患者中，会有一两个因手术死亡或永久伤残，他默默地听着。

他点了点头，说出了每个患者都会说的话：“对，所有手术都是有风险的。”

如果我告诉他手术失败的风险是5%、15%或50%，他是否会放弃手术？他是否会选择报出较低风险概率的其他医生？如果我并未开玩笑或脸上毫无笑意，他是否会做出不同的选择？

我问他还有什么其他问题，他摇了摇头。他接过我递过去的笔，开始填写那份长长的表格。这些表格很复杂，有几页，黄纸印刷，其中有一部分专门提到了身体器官的法定处理方式。但是他一眼都没看，事实上我还没发现哪个人曾认真地看过。然后，我告诉他手术定在下周一。

风险平衡，医生的困境

“叫患者进手术室了吗？”周一早晨，我刚走进手术室就问道。

“没有，”助理麻醉师吴娜（协助麻醉师的手术小组成员）回答，“现在没有血浆。”

“但患者已经在医院里等两天了。”我说。

吴娜是个开朗的韩国人，脸上带着歉意的笑容，什么也没说。

“今天早晨6点又派人去取血浆了。”麻醉师一进门就说，“他们必须重做一遍，昨天的血浆是在旧ERP系统（Enterprise Resource Planning，企业资源计划）做的，这个系统不知为什么崩溃了，新的电脑系统今天才启用。这位患者会有新编码，从昨天发布的结果中找不到验血报告。”

“那手术什么时候开始？”我问道。想到要等很久，我很不高兴，因为这例手术危险性很高，也很棘手。总之，准时开始、按部就班，无菌手术单按要求放置、仪器设备井井有条地摆放，这对于缓解神经外科手术时医生的紧张情绪十分必要。“至少还要等几个小时。”

我平淡地说，楼下布告上写着新的iClip（individual-nucleotide resolution UV cross-linking and immunoprecipitation,免疫共沉淀法）电脑系统最多只会让患者等几分钟而已。

麻醉师也只是笑了笑。我走出手术室。如果这种事情发生在几年前，我肯定会暴跳如雷，叫嚷着必须采取措施，但现在怒火已经被极度的失望浇灭。我必须承认自己的无能，就像一名医生面对着一所现代化大型医院全新的电脑系统时束手无策一样。

我看见初级医生都在手术室的走廊里围着前台，一个小伙子坐在接待员的电脑前，脸上的笑容很尴尬。他戴着一个白色的PVC（Polyvinyl chloride，聚氯乙烯）牌，正反两面都印着蓝字“iClip系统管理员”。

我一脸疑惑地看着我的高级注册医生菲奥娜。

“我们让他找脑瘤患者的验血报告，他说找不到。”菲奥娜告诉我。

“我应该向那个可怜的患者道歉。”我叹了一口气。事实上，我不喜欢在手术的当天早晨与患者交流。然而，我不想让他们再次意识到人性的尊严与恐惧，我不想让他们知道我也很紧张。

“我已经告诉他了。”菲奥娜的话令我备感宽慰。

离开那群初级医生回到办公室，我的秘书盖尔和病床主管朱莉正忙得不可开交。朱莉是高级护士，负责为患者安排病床，这是份出力不讨好的差事。医院经常床位紧缺，她每天都在打电话与其他病床主管调换患者，或从神经外科病房接回患者，这样才能保证新收治的患者有床位。

“你看！”盖尔指着刚打开的iClip欢迎界面。上面有许多奇怪的名字，如“太平间注销”“死亡撤销”和“出生修改”，每项的后面都有对应颜色的小图标，当鼠标滚过的时候会闪亮。

“以后无论什么工作，都要从这个疯狂的列表中选择。”盖尔说。

我在办公室里坐下来整理文件，让她自己在这些怪异的图标中仔细选择。这时，电话通知我们患者已经到达麻醉室。

我上楼换了衣服，然后和菲奥娜一起进入了手术室。患者麻醉之后失去了意识，随后被推进手术室。随行的有两个麻醉师、两个担架工，助理麻醉师吴娜推着输液架和监控仪器，手推车后悬着许多管子和线缆。患者脸上盖着大片橡皮膏以保护眼睛，同时也保持麻醉气体管道和脸部肌肉监控线处于合适的位置。这种从人到物的转变也反映了我的心态变化。恐惧逐渐消散，取而代之的是高度的关注与兴奋。

由于肿瘤位于大脑底部，而手术过程中可能会发生失血过多的情况，所以我决定采取坐姿进行手术。失去意识的患者头部系在头枕销上，头枕销则固定在手术台旁的一个亮闪闪的金属架上。手术台被一分为二，前半部可以摇起，以帮助患者坐直。如此一来，手术时既可降低失血的概率，也更易接近肿瘤，但麻醉时稍有风险，因为患者直坐时头部的静脉血压低于室内气压。如果医生意外拉伤其中一条大静脉，空气很可能进入心脏，这将引起可怕的后果。在所有的手术中，如何平衡风险是一个严肃的问题，也是一项复杂的技术、一种经验、一种技巧，更是一种运气。手术中，两个麻醉师一组，手术室担架工和吴娜一组，我和菲奥娜一组，力求将患者摆好位置。大概半个小时之后，我们才成功地让患者失去知觉的上身保持直立、头部向前低，确保最易出现褥疮的四肢上无压力点，身上的线缆和导管全都处于没有羁绊束缚或拉伸状态之中。

“好了，我们开始吧。”我吩咐道。

手术过程中手术部位几乎没有失血。在脑瘤手术中，只有这种瘤必须全部、一次性切除，因为一旦接近肿瘤，将立刻面对一场大出血。对于其他肿瘤，只需一点一点地“拆卸”，吸住后将内部切除，其余部分会自行皱缩、与大脑脱离，这种治疗方式可以最大限度地减少对大脑的损伤。固态血管母细胞瘤的处理方式则与其他肿瘤大相径庭，首先必须找出肿瘤和大脑间的界面：轻轻分开大脑和肿瘤表面，形成一个几毫米的缝隙。将大脑表面上的血管和肿瘤表面分开时，止血是必备程序，在此过程中千万不可伤到大脑。这一切都是在高倍显微镜的帮助下完成的，尽管血管很细小，但出血量惊人。毕竟，每分钟心脏就会泵出一夸脱的血液供给大脑。思考需要大量的能量。

如果一切顺利，最终肿瘤将与大脑分离，医生会将它从患者脑中取出。

“全部取出！”我兴奋地朝手术台另一端的麻醉师大叫，手中挥动着解剖钳，它的末端就夹着那颗邋遢的鲜红色小肿瘤，它只有我大拇指指尖一般大小。我们为之紧张焦虑，付出诸多辛苦，似乎看来都不值得。

追加查房

一天的手术结束后，我来到康复病房去探视那位血管母细胞瘤患者。他的气色非常好，意识也完全恢复。他的妻子陪在身边，两人对我千恩万谢。

“我们很幸运。”我告诉二人，也许他们认为这是客套谦虚，其实的确如此。

我离开时，在门口按照规定向手上洒了些消毒护手液，这时，急诊值班的注册医生詹姆斯过来找我。

“你是今天当值的顾问医生吧？”他问。

“是我吗？好吧，你有什么事？”

“一个46岁的患者，在当地医院诊断出脑室右颞叶扩张，看来可能是潜在动静脉畸形，昏迷指数五级，刚入院时还能说话。”

脑动静脉畸形是一种先天性异常疾病，病变部位大量血管异常，往往导致致命性大出血。昏迷指数又称格拉斯哥昏迷指数，是一种评估患者意识程度的参数。五级昏迷表明患者处于深度昏迷，濒临死亡。

我问詹姆斯是否看过脑扫描图，患者是否已经上了呼吸机。

“是的。”詹姆斯答道。我向他询问应该如何处理，因为他是级别较高的受训者，我清楚他能够独立应付这个病例。

“马上带患者到这里，”他回答，“他有点脑积水，我会插上一根大口径引流管，然后把凝块取出，至于脑动静脉畸形就束手无策，位置太深了。”

“那就这样做吧，”我告诉他，“患者有可能会救过来，一定要通过‘急救通道’立刻把他带来。你告诉当地医生如果不立即处理，那么把患者送过来也没有任何意义。很明显，他们需要在救护车上放置‘紧急重症’的标牌，才不至于在路上浪费时间。”

“已经告诉他们了。”詹姆斯兴奋地答道。

“好极了！”我说，“那就开始吧。”然后我下楼回到了办公室。

我骑着自行车回家，路上顺便到超市买了一些东西。我的小女儿凯瑟琳要陪我小住几日，晚上要做些吃的。我已答应她会去买菜。在收银台前，我站在长长的队伍里等待结账。

“今天你们干了什么大事？”我真想问问他们，像我这样重要的神经外科医生顺利完成一天的手术后还要排队结账，想想真是让人生气。不过转念一想，医生的价值正是用他人的生命来衡量的，其中就包括那些排在我前面的人。我安慰自己无需在意，继续在那里排队。另外，我必须承认自己已经老了，即将退休，那时将对这个世界没有任何用处。我应该逐渐适应这种状态。

就在排队时，我的手机铃声突然响起，吓了我一跳。一阵恐惧袭来，电话很可能是我的注册医生打来的，汇报脑瘤患者出现了问题，但当我把要付款的东西摆到收银台，电话另一端却出现了一个陌生的声音。

“你是神经外科的当值顾问医生吗？”

急诊电话通常都是直接打到值班的注册医生那里，因此我接听时很谨慎。

“什么事？”我问。

“我是急诊科高级住院官，”对方自命不凡地说，“这里有一个患者，顾问医生让我给你打电话，因为你的值班注册医生没有回他的消息。”

我立刻火冒三丈。病情紧急为什么急诊科顾问医生不直接给我打电话？同事之间通电话也要讲究礼数。

“不可能，”我一边把掉在地上的十字面包和小柑橘捡起来一边说。可能急诊希望快速协调床位来压缩等待时间，“我10分钟前还和他通话了……”

那位急诊科的高级住院官似乎并没有在听我说话。

“一个67岁的慢性硬膜下……”他继续说道。

我打断了他，并请他打电话给菲奥娜。今天她不当班，但我知道她仍在医院里。我关掉手机，对一脸困惑的收银员报以歉意的一笑。

我离开超市后非常不安，也许因为患者病危，也许是因为詹姆斯没有回应，之后我给菲奥娜打了电话。我把问题解释了一番并表达了担忧之情，并表示很有可能安排一次紧急治疗，并非试图将患者挡在急诊之外的情况。

之后我回到家中，半个小时后菲奥娜打电话给我。

“你一直在等我的电话吧，”她笑着说，“詹姆斯接到电话了，当时已经赶向急诊那边。现在患者一切正常，他是81岁而不是67岁，他们完全没看懂脑扫描图，不过这很正常。”

“这些人真可恶。”

我回到家时，已经开始下雨。我换上了运动服，不太情愿地向房子后面的小公园走去。锻炼能延缓老年痴呆。围着公园跑了几圈后，我的手机又响了。

“该死！”我诅咒着。从运动服中拿出手机打算接听时，由于手掌太过湿滑，它掉在了地上。

“我是詹姆斯，出血止不住了。”声音从泥泞的地面上传来。

“怎么回事？”我赶紧把电话从地面上拾起来问道。

“我取出了凝块，下了一个导管，但是遗留的空腔出了许多血。”

“不要紧，垫上速即纱，包好，然后你歇一会儿，去喝杯茶。茶可是最好的止血剂呀！半个小时后我去看看。”

我跑完步，先冲了一个澡，然后抄近路回到了医院。因为下雨，我只好开车。

天色昏暗，大风呼啸，虽然现在已经是4月份，但是北部地区一直在下大雪。我把车停在医院地下车库中邋遢的交货区。我知道不该把车停在那里，但是晚上看来也无所谓，那样还可以更快抵达手术室，正常的停车位都离得非常远。

我把头探进了手术室的大门。詹姆斯正在手术台的一端，双手擎着患者的头包扎绷带。他的手术服前襟上都是血迹，脚下也有一大滩血。显然，手术已经完成了。

“一切正常？”我问道。

“嗯，还行，”他回答，“但是用了不少时间，过程很曲折。”

“你去喝茶了吗？那会帮你止血。”

“没有，没去。”他指了一下身后工作台上的一瓶可乐说。

“哦，难怪止血花了这么长时间！”我说话时带着嘲讽的语气，表明我不认同他的做法。其他人都笑了起来。大家都很开心，这例手术结束后，大家终于可以回家了。我照例去查看晚上要在ITU病房度过的肿瘤患者。

这一周，ITU病房非常忙碌，一间宽敞明亮的病房住了10名患者，只有一人意识清醒。这些患者都躺在病床上，身上连着各种医疗器械，上面的指示灯和红绿色的数字一直在闪烁。每名患者都配有专门的护士进行护理，病房内有一个宽阔的写字台，上面放着电脑显示器。许多医护人员都在忙碌着，有些在打电话，有些在操作电脑，有些在重症监护的忙碌之中抽空跑去喝杯茶。

意识清醒的那个患者就是我的脑瘤患者，他上半身直立坐在病床上，脸颊看上去仍然红润，但已经完全清醒。

“感觉怎么样？”我问他。

“很好。”他笑了笑，脸上带着一丝倦容。

“你表现得很棒！”我告诉他。医生需要庆祝的原因是他们的手术非常成功，不过我认为患者也需要庆祝，原因是他们活了下来。

“这里简直有些战地医院的架势。”我一边说，一边指着其他尊严尽失的患者，以及所有技术设备和周围忙碌的医护人员。在这些患者中，很少有人能够活下来，或侥幸逃过手术对脑部的伤害。

“今晚恐怕你睡不了多少时间。”

他点了点头。然后，我下楼来到了地下停车场，踌躇满志。

我发现前挡风玻璃上贴着一张贴条。

“您的爱车已经被锁。”贴条上写道，在下面列出了一系列指责我无视规则、不尊重他人等行为，并通知我到保卫处报道，缴纳一大笔罚款。

“真是太过分了！”我勃然大怒，同时又失望至极，只能对着周围的混凝土柱子一阵大喊。当我气急败坏地围着车子转了一圈之后，却惊讶地发现，没有一个车轮被锁住。我又看了看那张纸条，才发现上面用圆珠笔加上了“下次”两个字，还打上了两个大大的感叹号。

我开车回家，怒气消了大半，心生些许感激。