第二节　MRI检查

（一）MRI平扫及MRCP技术

当今可用于对胆道闭锁与新生儿肝炎进行诊断与鉴别诊断的影像学方法以MRCP的效果最为突出。MRCP即磁共振胆胰管造影，其成像原理是根据人体内液体具有长T2弛豫值的特性，综合应用磁共振扫描序列和参数，主要是选择采用快速采集序列获得重T2加权像（T2WI），即长重复时间（TR）加特长的回波时间（TE），利用重T2的效果使含水器官显影。常用序列包括快速自旋回波（FSE）、单次激发自旋回波（SSFSE）等，分2D和3D两种成像方法。薄层冠状位SSFSE扫描具有成像速度快、液体成分显影清楚的特点，该序列采用单体素成像，最大优点是采集时间短、运动伪影小，采用更长TE时间背景抑制效果更佳。增强后薄层冠扫SSFSE序列可作为胆道闭锁重要的补充检查手段，对比剂经由血液循环进入肝实质、胰腺以及十二指肠肠壁，绝大部分被上述组织摄取；因钆（Gd）对比剂的顺磁性效应使得上述组织结构在SSFSE序列上信号强度进一步降低，使肝内外胆道的显示均获得了良好的背景噪声对比，继而优化了SSFSE的胆道成像效果（图9-1~图9-3）。

图9-1　胆道闭锁术后大体病理标本

闭锁的胆囊（白箭）；肝门区结缔组织团块（黑箭头）；闭锁的胆总管（白箭头）

图9-2

A型:全部肝外胆道闭锁，胆囊发育不良；B型:胆总管发育不良；肝总管闭锁；胆囊发育良好；C型:胆总管闭锁；肝总管囊性扩张并与胆囊相通；胆囊发育良好。三型中以A型最常见

图9-3　口服法CT胆系成像显示胆囊和部分胆管结构，胆囊（白箭）；胆总管结石（白箭头）

图9-4　薄层T2WI图像MIP重组显示正常胆系结构

GB=胆囊，CBD=胆总管，CHD=肝总管，RHD=右肝管，LHD=左肝管，IHD=肝内胆管，D=十二指肠，S=胃泡

1.MRI检查前的准备

胆道闭锁患者多为小婴儿，且MRI检查时间长，因此多数患儿需在药物镇静下进行MRI扫描。MRI检查前患儿需禁食水4~6小时以上，以便使正常胆囊处于充盈状态。

2.MRI平扫及MRCP影像学表现

肝外胆管闭锁是主要表现，通常胆总管完全闭锁，肝内胆管可正常或稀少。在T2WI上肝门部可见类似三角形的高信号，类似于超声的三角条索征（triangular cord sign，TC征），这是由于肝门周围纤维化、胆管增生以及混合性炎性浸润（图9-4、图9-5）。另外，胆囊形态较小或不显影高度提示胆道闭锁，但并非特异性征象。胆道闭锁继发改变为肝脾大、肝硬化和肝周包膜下可有少量积液。薄层冠扫SSFSE特别是增强后图像对正常胆总管走行区邻近解剖结构的辨识程度较高，沿门静脉右支逐渐移行至主干区、肝门区及十二指肠上部、胰头部后方多角度追踪，均未见胆道走行或部分胆道未显影则有助于该病的诊断。囊肿型的肝外胆道闭锁可见肝门区囊性肿块，信号强度均匀，呈水样，此种情况与先天性胆总管囊肿鉴别有困难。Tipnis等研究的一组病例显示MRCP诊断的敏感性达到90%，特异性77%，阴性预测值91%，和其他检查方法（包括ERCP、肝脏活检）相差无几。笔者结合本院经手术证实的胆道闭锁患者的MRI表现认为胆囊小或不显影，此间接征象对诊断胆道闭锁价值较大（图9-6~图9-8）。由于婴幼儿肝外胆道较为细小，加之设备因素，清晰显示正常肝外胆道较为困难，因此无法通过肝外胆道不显影的征象来判断有无胆道闭锁。诊断时需密切结合患儿临床病史及MRI显示的胆囊形态及肝内胆管数量、形态等表现，若患儿持续黄疸伴胆囊萎瘪或未见显示，肝内胆管稀少，应考虑到胆道闭锁的可能。

图9-5　薄层T2WI图像MIP重组显示正常胆系结构

GB=胆囊，CBD=胆总管，CHD=肝总管，RHD=右肝管，LHD=左肝管，D=十二指肠，S=胃泡

图9-6　女，3个月。MRI平扫T2WI冠状重建图像显示正常肝外胆道，左肝管（l），右肝管（r），胆总管（c）

图9-7　男，9个月。箭头所示为部分胆总管，可见右图（MRI增强图像）较左图（MRI平扫图像）显示更为完整。增强后肝脏及十二指肠肠壁信号强度有所降低，使得胆道与周围组织结构的组织对比度明显提高

图9-8　女，59天，生后持续性黄疸伴陶土样粪便。斜冠状面MRCP显示肝门区三角形长T2信号影（箭头），即TC征。胆囊及正常肝外胆道未显影

最近有文献报道利用DTI序列扫描小鼠肝脏，发现ADC值和FA值在检出肝脏早期纤维化及监测纤维化进程方面有潜在价值。有研究测得胆道闭锁组的ADC值显著低于其他组，提示胆道闭锁患儿肝脏随着病情进展容易出现胆管纤维化和肝硬化，继而影响水分子在肝组织内的扩散程度；而FA值在胆道闭锁组与其他组之间存在差异不具有统计学意义，提示尚不能完全利用这些参数进行肝脏纤维化的分级评估，但可以通过ADC值或FA值大致判断胆道闭锁患儿的肝脏纤维化的趋势，两者间的相关性仍有待进一步验证。

（二）MRI肝胆功能性成像

MRI肝胆功能性成像的对比剂主要为钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）。Gd-EOB-DTPA是一种新型肝细胞特异性对比剂，具有非特异性细胞外对比剂的性质，且分子中顺磁性的Gd可缩短T1，起到强化作用。肝细胞特异性对比剂的性质在于其分子中存在一个亲脂的EOB基环，使它与血浆蛋白结合，进而通过肝细胞膜上的阴离子转运系统被肝细胞选择性吸收，在T1WI上呈现明显高信号。该对比剂的肝强化动力学报道为20分达到峰值，在肝胆系统中持续达120分钟。注射对比剂20分钟后，胆道系统成像中胆道树的显示大多较满意，通常可以显示小的肝内胆管结构，而由于高信号肝组织背景的影响，在采用常规浓度时，肝内胆管于注射对比剂后45~60分钟时显示才最清晰。若静脉注射对比剂20分钟后胆道或十二指肠内仍无对比剂显影，则证明胆道系统梗阻，且胆道闭锁的可能性非常大。

Gd-EOB-DTPA增强MR胆管成像能提供胆汁流动的动力学信息，对细小胆管分支的显示能力较好，在胆管疾病的诊断应用中具有明显优势。但为了采集肝强化和胆汁排出的早期和延迟序列，MR采集时间相对较长；在肝功能障碍或高胆红素血症患者，Gd-EOB-DTPA的吸收会减少，影响成像质量。

总之，MRI技术目前是诊断胆道闭锁的重要手段，其三维图像可多方位显示病变区域及其胆道梗阻两端的情况，对新生儿、婴幼儿胆道闭锁的诊断会更加准确、全面。