三、相关急症超声诊断要点
（一）急性胆囊炎
1.急性单纯性胆囊炎
缺乏特征性改变，有时仅表现为胆囊略增大，胆囊壁略增厚。
2.急性化脓性胆囊炎
（1）胆囊增大，形态饱满，与胆囊长径相比，胆囊横径增大更明显，张力增高，更具诊断意义。
（2）胆囊壁呈弥漫性增厚，胆囊壁可呈“双边影”改变：即增厚的高回声胆囊壁中间出现间断或连续的低回声带，此为胆囊壁浆膜下组织出血、坏死及炎细胞浸润所致（图2-9A）。有的严重者胆囊壁黏膜可发生剥脱，壁回声均匀性减低，剥脱的黏膜在胆囊腔内呈“花边征”。
（3）胆囊腔内有脓汁时，胆汁无回声内可见密集或稀疏的点状或絮状回声，改变体位可有悬浮感。
（4）胆囊周围可出现局限性无回声区，为炎性渗出或胆囊壁穿孔所致。
（5）多数急性胆囊炎合并胆囊结石。
（6）超声墨菲征阳性。
（7）可合并胆囊穿孔：胆囊壁不规则，穿孔处胆囊壁可见连续性中断，出现局限性脓肿回声（图2-9B）。但直接发现胆囊壁穿孔处的连续中断有时较困难，胆囊周围及腹腔内出现无回声区是其间接征象。
3.急性坏疽性和气肿性胆囊炎
两者除具有上述急性化脓性胆囊炎的表现外，气性坏疽时，胆囊腔内或壁内出现强回声，后方伴有不稳定声影或出现“彗星尾征”，随呼吸运动闪烁性移动。当胆囊内气体较多时，需与周围肠管相鉴别。
图2-9 急性胆囊炎
A.胆囊壁增厚合并胆囊结石；B.胆囊穿孔；GB：胆囊；箭头：A图示胆囊结石，B图示胆囊壁穿孔处
（二）肝外胆管结石
1.肝外胆管呈不同程度扩张。
2.胆管腔内出现团状强回声，形态稳定，后伴声影。少数为中等回声或低回声，结石声影较弱甚至没有明显声影（图2-10）。
图2-10 肝外胆管结石
A.纵切面；B.横切面；GB：胆囊；CBD：胆总管；ST：结石
3.强回声团与胆管壁分界清楚。胆管扩张明显时，改变体位或脂餐后扫查，部分强回声团可发生移动。
（三）胆道蛔虫症
1.肝外胆管呈不同程度增宽，长轴切面内可见双线状中等或高回声带，与胆管壁分界清楚，中间低回声腔为蛔虫的假体腔，横切面呈“同心圆”状（图2-11）。
图2-11 胆道蛔虫
箭头示胆道蛔虫
2.蛔虫存活时，实时超声可见虫体在胆管内蠕动，此征象具有确诊意义。如果蛔虫死亡并长期存留在胆管内，可表现为片状或条索状高回声，与结石回声相似。
3.蛔虫进入胆囊腔后，表现为胆囊腔内弧形或蜷曲样管状回声，无声影。
（四）胆囊扭转
胆囊扭转的临床和超声表现与无结石急性胆囊炎非常类似，当存在胆囊和胆囊管在网膜上可移动及胆囊有蒂悬挂游离这两种先天异常时，易发生胆囊扭转。主要超声表现：①胆囊显著增大，横径接近于长径；②胆囊位置表浅，在胆囊窝外游离，活动度较大；③胆囊壁增厚，可同时合并胆囊穿孔；④超声墨菲征阳性。
（五）化脓性胆管炎
1.肝外胆管显著增宽，壁增厚，回声增强或模糊，内可见细点状回声或者沉积物状低回声。但由于黏膜肿胀可导致管腔狭窄或显示不清。
2.大多数可在胆管梗阻部位发现结石或蛔虫回声。
3.可见肝内胆管扩张及胆囊增大，若发病时间较短，肝内胆管可无明显扩张。
4.需与硬化性胆管炎及单纯性胆管结石急性梗阻鉴别，前者以进展缓慢的胆管壁增厚为特征，后者发病急，但无血白细胞计数增高等急性感染的证据。
（六）胆囊外伤
腹部外伤后，如发现胆囊周围或肝胆间隙出现无回声区，应高度怀疑胆囊外伤，可能与血管损伤、胆汁泄漏等因素有关。胆囊腔内的血肿表现为强回声团块，经超声随诊，血肿的回声可发生变化。