四、肺动脉压力评估

（一）三尖瓣反流峰值速度评估肺动脉收缩压

当无右心室流出梗阻时，肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）约等于右心室收缩压（right ventricular systolic pressure，RVSP），RVSP通过三尖瓣反流峰值压差（TR peak pressure，P_TR）以及右心房压力（right atrial pressure，P_RA）间接评估，即PASP = RVSP = P_TR + P_RA，P_TR = 4（TR）2。

P_RA通过下腔静脉内径及其随呼吸塌陷率评估，具体方法为：①IVC≤21mm且随呼吸塌陷率> 50%时，P_RA范围为0～5mmHg（平均值3mmHg）；②IVC > 21mm且随呼吸塌陷率< 50%，P_RA范围为10～20mmHg（平均值15mmHg）；③ IVC > 21mm且随呼吸塌陷率> 50%时，或者IVC≤21mm且随呼吸塌陷率< 50%时，P_RA范围为5～10mmHg（平均值8mmHg）。

由于PASP通过TR及P_RA间接获得，测量误差容易被放大，并且P_RA估测值不十分准确，因而，2015年ESC推荐直接采用TR评估PASP，具体方法见表1-5、表1-6及图1-38。

表1-5　三尖瓣反流峰值速度评估肺动脉收缩压的方法

表1-6　肺动脉高压其他超声征象

至少出现A、B、C中两类以上的超声征象，才改变肺动脉高压可能性的等级。RV：右心室；LV：左心室；RVOT：右心室流出道；IVC：下腔静脉内径

图1-38　肺动脉高压其他超声征象

A.左图示右心室/左心室基底部横径> 1.0，右图示室间隔平直；B.左图示右心室流出道加速时间< 105ms和收缩中期切迹波，右图示舒张早期肺动脉瓣反流速度> 2.2m/s；C.左图示下腔静脉内径> 21mm，右图示右心房面积> 18cm2

（二）肺动脉瓣反流频谱评估肺动脉平均压和舒张压

肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）和肺动脉舒张压（pulmonary arterial diastolic pressure，PADP）分别通过舒张期早期肺动脉瓣反流速度（early-diastolic pulmonary arterial regurgitation velocity，PR_early）和舒张期晚期肺动脉瓣反流速度（late-diastolic pulmonary arterial regurgitation velocity，PR_end）评估，即mPAP = 4（PR_early）2 + P_RA；PADP =4（PR_end）2 + P_RA。

（三）存在心内外分流时肺动脉压力评估

在先天性心脏病存在心内外分流时，肺动脉收缩压多采用分流速度及压差进行评估。如室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）时，当无右心室流出梗阻时，PASP通过肱动脉收缩压（systolic blood pressure，SBP）及室间隔缺损最大分流速度（VSD maximum shunt velocity，VSDmax）评估，即PASP = SBP − 4（VSD_max）2；动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）时，当无右心室流出梗阻时，PASP通过SBP及动脉导管未闭最大分流速度（PDA maximum shunt velocity，PDA_max）评估，即PASP = SBP − 4（PDA_max）2，见图1-39。

图1-39　评估动脉导管未闭肺动脉收缩压

A.彩色多普勒图像显示动脉导管未闭左向右分流；B.连续波多普勒图像显示动脉导管未闭左向右分流速度；男性患者，肱动脉收缩压160mmHg，动脉导管未闭最大分流速度5.8m/s，最大分流压差135mmHg，估测肺动脉收缩压约25mmHg

（四）经验分享及相关诊断标准

1.三尖瓣反流的方向变异较大，需要多角度、多切面探测，且尽量保证连续多普勒取样线与反流方向平行。

2.当三尖瓣重度反流时，三尖瓣反流峰速可能会被低估。

3.当三尖瓣反流的多普勒信号欠佳，可以用超声增强剂辅助增强多普勒信号。

4.测量室间隔缺损及动脉导管未闭的最大分流压差时，尽量保证连续多普勒取样线与分流方向平行。

5.有研究提出，超声估测的肺动脉压力与有创右心导管测量结果相关性较差，诊断时需注意结合患者临床情况。