三、治疗方案

（一）一般治疗

1.合理的膳食，提倡清淡饮食，多食富含维生素C（新鲜蔬菜、水果）和植物蛋白（豆类及制品）食物，膳食总热量以维持正常标准体重为主。

2.运动。

3.合理安排工作和生活，生活要有规律，注意劳逸结合。

4.戒烟、限酒。

5.早期发现和治疗与冠心病有关的疾病，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等，预防本病的发生。

（二）药物治疗

1.减轻症状、改善缺血的药物

目前减轻症状及改善缺血的药物主要包括β受体拮抗剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞药（CCB）。

（1）β受体拮抗剂：根据β受体拮抗剂的作用特性不同，将其分为3类。①选择性β₁受体拮抗剂，主要作用于β₁受体，如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等；②非选择性β₁受体拮抗剂，作用于β₁和β₂受体，如普萘洛尔，目前已较少应用；③非选择性β受体拮抗剂，可同时作用于β和α₁受体，如阿罗洛尔和拉贝洛尔。β受体拮抗剂能够抑制心脏β₁肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50次/min。

（2）硝酸酯类药物：硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的慢性长期治疗。用药时应注意给予足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。

（3）钙通道阻滞药（CCB）：CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量来发挥缓解心绞痛的作用，对变异型心绞痛或以CAS为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。

（4）其他治疗药物

1）改善代谢性药物：曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。

2）尼可地尔：尼可地尔具有独特的双重药理机制，既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道，改善微血管功能，又具有类硝酸酯类作用，扩张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均有明显疗效。

2.预防心肌梗死、改善预后的药物

（1）阿司匹林：研究表明阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。阿司匹林的最佳剂量为75～150mg/d（常用剂量为100mg/d），其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。

（2）氯吡格雷：主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林禁忌患者。本品起效快，顿服600mg后2～6小时即能达到有效血药浓度，顿服300mg后6～24小时达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg，每日1次，口服。对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者应作为优先选择，包括择期PCI患者。

（3）替格瑞洛：为新型P2Y12受体抑制剂。本品不需经肝脏代谢，直接作用于血小板ADP受体起效。主要用于支架置入术后、有氯吡格雷禁忌证或氯吡格雷抵抗的患者。既往有脑出血病史的患者禁用。

（4）β受体拮抗剂：多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体拮抗剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%。具有内在拟交感活性的β受体拮抗剂（如普萘洛尔）心脏保护作用较差，不宜选用。

（5）他汀类药物：由TC<4.68mmol/L（180mg/dl）开始，TC水平与冠心病事件的发生呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平，并因此减少心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。稳定型冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60mmol/L（100mg/dl）。对于极高危患者[确诊冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征（ACS）]，治疗目标应为LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）。对于ACS患者，近期制定的《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降低胆固醇治疗的亚洲专家共识》推荐，主要达标值为LDL-C水平降至1.8mmol/L（70mg/dl）。如某些患者LDL-C水平能降至1.4mmol/L（55mg/dl）以下，则不需减少药物剂量，专家组认为LDL-C水平<1.4mmol/L（55mg/dl）可能对改善预后更加有益。

（6）ACEI或ARB：对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。对于不能耐受ACEI的患者可改用ARB。

（三）冠心病的预防

冠心病的药物治疗包括一级预防用药和二级预防用药。一级预防用药主要针对冠心病危险因素进行治疗，主要危险因素包括高血压、高脂血症及糖尿病等。冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率。随着抗血小板药物在冠心病治疗中的作用越来越重要，对冠心病二级预防用药方案中的“A”也进行了不断充实和更新。“ABCDE”方案分别为：A.ACEI、抗血小板治疗（antiplatelet therapy，如用阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂等）及抗心绞痛治疗（anti-angina therapy，如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类CCB）；B.β受体拮抗剂（β blocker）与控制血压（blood pressure control）；C.戒烟（cigarette quitting）与控制血脂（cholesterol lowering）；D.合理饮食（diet）与控制糖尿病（diabetes control）；E.运动（exercise）与教育（education）。