第三节　科学判断肥胖及肥胖程度

一、肥胖的评价及诊断标准

1.体质指数法

目前最常用的判断健康体重的指标是体质指数，又叫体重指数（body mass index，BMI），其计算方法是：

BMI=体重（kg）/身高（m）的平方

我国健康成年人（18~64岁）的BMI应在18.5~23.9kg/m2之间（表1-1）。

研究表明，大多数个体的BMI与身体脂肪的含量存在明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度，但在具体应用时还应考虑到其局限性，如对肌肉很发达的运动员或水肿患者，BMI值可能过高估计其肥胖程度，老年人的肌肉组织与其脂肪组织相比，肌肉组织的减少较多，计算的BMI值可能过低估计其肥胖程度，相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。

2.腰围及腰臀比

俗话说“裤带越长、寿命越短”，说的就是腰围是衡量腹部肥胖的重要指标。腰围是指腰部周径的长度，目前，公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心型肥胖）程度的最简单实用的指标，脂肪在身体内的分布尤其是腹部脂肪堆积的程度与肥胖相关性疾病有更强的关联。在BMI并不太高者中，腹部脂肪增加（WC大于界值）似乎是独立的危险性预测因素，同时使用WC和BMI可以更好地估计肥胖与多种相关慢性病的关系。WHO规定，亚太地区男性腰围≥90cm（2尺7寸），女性腰围≥80cm（2尺4寸）即为肥胖。臀围是指臀部最大周径，腰臀比（waist/hip ratio，WHR）男性>0.9，女性>0.85即为中心型肥胖又名内脏型肥胖。另外，平卧时腹部的高度超过胸骨的高度也可诊断为肥胖。

《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》中腰围的测量方法规定为：让受试者直立，两脚分开30~40cm，用一根没有弹性、最小刻度为1mm的软尺，放在右腋中线胯骨上缘与第12肋下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向环绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼吸末测量腰围的长度，读数准确至1mm。

3.理想体重估算法

理想体重估算法是更为简便的一种体重估量方法。虽然较BMI粗糙一些，证据支持可靠性和判断分级的精度等较差，但由于计算简单，而且对于肥胖进行了进一步分级（表1-2），可以直观了解肥胖严重程度，在实际操作中应用也十分广泛。

超重百分比=（实际体重-标准体重）/标准体重×100%

简易计算法：

标准体重（kg）=身高（cm）-105。

Broca法：

标准体重（kg）=［身高（cm）-100，男性×0.9，女性×0.85］

4.体脂肪率判断法

在BMI正常的人群中，约有1/4的人代谢异常。这部分人体重正常，甚至腰围也正常，但身体脂肪含量超过正常水平（表1-3），这就需要更加科学地客观评估身体脂肪组织的堆积水平。而体脂肪率就是这方面的指标，体脂肪率=体脂肪重／体重。体脂肪率测定可通过人体成分仪或CT扫描。

亚太地区判定体脂异常标准：男性>25%，女性>33%。

5.儿童及青少年肥胖标准

儿童肥胖症是21世纪最严重的公共卫生挑战之一。这是一个全球性问题，逐步影响着许多低收入和中等收入国家，尤其是在城市中，肥胖症流行率以惊人的速度增长。2016年，全球5岁以下儿童超重人数估计超过4 100万人。其中，近半数5岁以下超重儿童生活在亚洲，另有1/4生活在非洲。体重过重和肥胖的儿童到成人期很容易仍然肥胖，并更有可能在较年轻时即患上糖尿病和心血管疾病等慢性非传染病。体重过重和肥胖症及其相关疾病在很大程度上是可以预防的。因此，需要对预防儿童期肥胖症给予高度重视。

（1）儿童肥胖的国内外判断标准：

目前国外有多种用于未成年人的肥胖评价筛查标准。使用较广泛的国际标准是NCHS标准和IOTF标准。两者均采用BMI作为筛查标准，但在评价应用方面略不同。其中，美国使用的NCHS标准是目前较公认的儿童肥胖筛查标准，BMI位于同年龄同性别儿童第85~94百分位数为超重，BMI位于同年龄同性别儿童第95百分位数及以上为肥胖。目前我国对于5岁以下儿童超重肥胖的筛查，及卫生行业标准《5岁以下儿童生长状况判定》（WS/T 423—2013）与儿童保健技术规范均推荐使用WHO 2006年儿童生长标准来进行评价。2006年发表的WHO儿童生长标准包括5岁以下婴幼儿体重过重和肥胖症的衡量尺度（图1-1，图1-2）。0~5岁儿童BMI大于平均值2个标准差为超重，3个标准差为肥胖。

（2）青少年肥胖的国内外判断标准：

WHO 5~19岁青少年肥胖标准为BMI大于平均值1个标准差为超重，2个标准差为肥胖（图1-3，图1-4）。

我国6~18岁青少年肥胖标准见表1-4。在使用时年龄以半岁为单位，一律使用实足年龄。实足年龄计算为调查日期减去出生日期，指从出生到计算时为止共经历的周年数。

二、肥胖的医学评价方法

1.人体成分分析在减重中的应用

由水分、蛋白质、脂肪、碳水化合物和矿物质组成人体各个器官和组织。在不同疾病和营养状态下，组织器官的水分、蛋白质、脂肪和矿物质都会有相应改变。因此，需要用检测人体成分的方法来准确反映人体各种体成分的变化，评价个体和人群的营养状况。

（1）人体成分分析的发生发展：

一般认为人体成分测量始于德国化学家Jusstusvon Liebig的研究。1850年以化学分析为手段，发现人体组织含有高浓度的K+和低浓度Na+；而在体液中则含有低浓度K+和高浓度的Na+。1942年将物理学中著名的阿基米德原理应用于人体成分研究，测定了人体的脂肪（fat mass，FM）和去脂体重（fat free mass，FFM），建立了人体二组分模型。目前测量人体成分的方法有很多，包括同位素标记的双标水法、MRI/CT、双能X线吸收法（DEXA）和生物电阻抗法。同位素标记的双标水法是目前测定能量消耗的金标准，也可以用于人体成分测定，但是由于测定繁琐又涉及同位素应用，临床开展范围有限。MRI/CT扫描是利用影像学的技术获得人体各个断面的图像，能够显示骨骼、皮下脂肪、内脏脂肪等结构，运用软件计算出脂肪和肌肉的含量和分布，对于内脏脂肪的测算比较准确。双能X线吸收法（DEXA）常用于骨密度的测定，近年来，由于测定技术和软件的进展，目前是测定肌肉含量的金标准。生物电阻抗法（bioelectric impedance analysis，BIA）是根据欧姆定律，假定被测部位为均匀的圆柱形导体，利用电流的不良导体脂肪组织和主要组成成分是水（导电体）的非脂肪组织电阻率不同的原理来估测人体脂肪含量。由于BIA所需仪器价格便宜、操作简单、检测时间短、非侵入性等特点而成为较广泛使用的体脂成分测量方法。

（2）人体成分分析的主要参数：

以较为普遍的BIA为例，运用于体重管理的主要参数有：细胞内液、细胞外液、蛋白质、无机盐和人体脂肪、肌肉重等。

主要指标之间的关系为：

身体水分含量=细胞内液+细胞外液

去脂体重=细胞内液+细胞外液+蛋白质+无机盐

肌肉量=去脂体重-骨含量

体重=去脂体重+体脂肪

（3）人体成分分析在减重人群中的应用

1）肌肉脂肪分析：

将体重、骨骼肌和体脂肪的情况进行综合分析，可以判断体型及肌肉和脂肪储备情况。一般的体成分仪体重正常范围按照设定BMI的标准值（>18岁的成年男性22kg/m2，成年女性21kg/m2）计算得出：标准体重= BMI×身高2，体重的标准范围是标准体重的85%~115%，相对应BMI为18.5~23kg/m2。骨骼肌质量由四肢肌肉量计算得出，其标准值是标准体重的47%（男）和42%（女），标准范围为标准值的90%~110%。

2）肥胖分析：

通过肌肉脂肪的数据可以获得BMI（kg/m2）、体脂百分数（%）和腰臀比三个参数。如果BMI相同的两个人，体脂含量越高，表明其肥胖程度越大。腰臀比越高，则表明其腹部脂肪含量越高，因而内脏脂肪越多，发生慢性病的风险越高。

3）四肢肌肉均衡性：

按照左、右上肢，躯干，左、右下肢的肌肉含量，与理想体重下理想肌肉含量进行比较，借以判断身体肌肉分布的均匀性。这个指标对监测减重方案的效果非常必要，一般在减重方案执行过程中，强调减少的是脂肪重，尽量维持肌肉重，以便不降低基础代谢率，有助于减重方案的效果。

4）内脏脂肪面积：

在体成分测试结果报告中还可以得到内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA），如果VFA>100cm2，表明内脏脂肪增加；VFA>150cm2，表明内脏脂肪显著增加。内脏脂肪增加得越多，发生慢性病如脂肪肝、2型糖尿病、高血压等心血管系统疾病的风险越高，为此，可通过此指标提示患者减重的紧迫性和必要性。

2.人体测量与肥胖

（1）人体测量的广义概念：

人体测量是通过测量数据、运用统计分析方法，对人体特征进行数据分析，了解人类在系统发育和个体发育过程中各种变化的基本方法之一。它能帮助人们了解古代及当代不同种族、种族体质构造的异同和不同生活条件下人体的变化规律。目前，人体测量还广泛应用于医学中评价与临床有关的营养状态，进行营养普查和追踪监测疾病等。因此，人体测量的方法不仅对于人类进化等人类学和人体理论研究有着重要的意义，而且对工业、国防、医疗卫生、法医、教育、体育、美术、雕塑等领域也都有着实际的应用价值。

另外，人体测量的内容是随时代的变化而不断变化的，起初通过对不同进化阶段的古人类化石进行测量与观察，从而找出人类进化的规律，后来对不同种族、不同人群进行人体测量和分析比较，找出人类的差异及变异规律。在儿少卫生学领域引入了人类学的方法，开展生长发育方面的研究，揭示人体生长发育的规律。在体育科学中，应用人体测量方法挑选运动员、指导训练；在艺术领域，运用人体测量技术指导雕塑与绘画；在颌面外科应用面部活体测量进行矫形与美容手术；在法医学中通过人体测量进行个体识别，应用颅骨测量进行容貌复原；在人类工效学方面应用更加广泛，如机器制造、家具设计、武器装备、座舱、房屋、宇航服等都应用人体测量技术提供的基本数据；在医学领域，借助人体测量学方法研究某些疾病的危险倾向，测定人体组成成分和评价健康等。

（2）人体测量与肥胖：

人体测量在判断肥胖方面包括身高、体重、皮褶厚度测量、肌力测量、体成分测量、体力测定与生理功能及代谢测量等有一定作用。

以皮褶厚度测量为例，皮褶厚度是用于测量人体脂肪含量的简便测量指标。通过测量不同部位的皮褶厚度可大致了解机体的脂肪含量，评价营养状况。研究显示，皮褶厚度与全身的脂肪数量呈正相关，临床上通过测量皮褶厚度可粗略估计脂肪消耗。常用的皮褶厚度测量部位是三头肌、肱二头肌、肩胛下角、髂嵴上，其中三头肌的皮褶厚度是最常用的测量部位。由于皮褶厚度受年龄、肌肉量和测试人员手法影响，测量误差比较大。除了需要掌握测试技巧以外，每个部位需要测试3次，取平均值。

以三头肌的皮褶厚度测试为示例：①找到测试的部位——右侧肩峰到尺骨鹰嘴连线的中点；②左手将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来；③右手在该皮褶提起点的下方用皮褶计测量其厚度。注意，在提起皮肤时不能连同肌肉一起夹住，数值精确到小数点后1位。我国目前没有群体调查的参考值，可以在治疗前后以患者自身对照比较。

肱二头肌测量的标志是肩峰与鹰嘴连线中点上1cm，基本与乳头齐平。肩胛下测量的位置是右肩胛下角下方1cm处。髂嵴上部的测量位置是腋前线向下延伸与髂嵴上相交处。

通过皮褶厚度判断肥胖，首先测定肩胛下和三头肌这两个部位的皮下脂肪厚度，然后将其相加。按表1-5判断标准确定肥胖的程度。

对均匀性肥胖者来说，以皮下脂肪厚度判断的肥胖程度与用BMI判断的肥胖程度大致相同。测量皮下脂肪厚度可在一定程度上反映身体内的脂肪含量。但该测量方法本身存在一定局限性。

三、肥胖的行为评估及建议

减肥行为需要医生和患者双方面的共同努力，不能由医务人员单方面决定，患者的心理变化和态度非常重要，如果患者自身不积极，不配合，治疗往往失败。因此，医务人员应协助肥胖患者制订规划并支持和指导减肥措施的执行。医务人员需要了解肥胖者的肥胖史，曾做过哪些治疗，减肥过程中受到过哪些挫折，存在的问题，以及肥胖对其生活的影响等；应向肥胖患者说明肥胖对健康带来的可能危险，建立共同战胜肥胖的伙伴关系，在心理上取得患者的信任，使其能采取主动、积极的态度参与制订改变行为的计划和目标。

行为疗法既包括适当的饮食和生活习惯的建议，同时也包括心理教育以及教会患者自我监测和自我调整减肥方案。

饮食行为的建议包括：建立节食意识，每餐不过饱；尽量减少暴饮暴食的频度和程度；注意挑选脂肪含量低的食物；细嚼慢咽以延长进食时间，使在进餐尚未完毕前即对大脑发出饱腹的信号，有助于减少进食量；进食时使用较小尺寸的餐具，使得中等量的食物看起来也不显得单薄；也可按计划用餐，即在进餐前将一餐的食物按计划分装，自我限制进食量，使每餐达到七分饱，也可使漏餐者不至于在下一餐过量进食；餐后加点水果可以满足进食欲望等。

制订活动行为计划时，减重目标要具体，并且是可以达到的。例如在制订体力活动目标时，以“每天走路30分钟或每天步行5 000步”代替“每天多活动”的模糊建议。建立一系列短期目标，例如开始时每天走路增加30分钟，逐步增加到45分钟，然后到60分钟。

对肥胖患者的心理教育需要医生以公正平等的态度对待患者，并讲述诸多减肥成功的例子，使患者建立信心；同时要讲述肥胖的危害以及减肥后带来的好处，身体健康对生活、家庭以及社会的益处等，为患者规划减肥成功后的美好前景和幸福生活，使患者容易接受治疗方案。治疗实施期间，对患者的监测有助于评价其进步，在前一阶段结果的基础上，为患者提供如何实施进一步目标的信息。与患者保持经常联系，关心和帮助患者，是非常必要的。

另外，教会肥胖患者进行自我监测也同样重要。首先要告诉患者每天要观察并记录某些行为，如每天记录摄入食物的种类、量和摄入时间，进行了哪些运动，使用哪些药物，改变行为后所得到的结果等。其次，就是要提醒患者经常测体重，且每次测量需保持在一天中相似的时间进行，而且与上一次衣着相同。行为的自我监测通常可以使患者向所希望的目标方向改变，对自我监测记录，某些患者可能会感到繁琐，但非常有用。

（刘英华　张　碰）