第五节　肥胖症与肾脏病

一、概述

1974年Weisinger等首次报道了严重肥胖患者伴有大量蛋白尿。此后，肥胖相关性肾病（obesity related glomerulopathy，ORG）开始正式进入人们的视野。ORG通常起病隐匿，以微量白蛋白尿或临床显性蛋白尿为首要表现，伴或不伴肾功能受损，肾组织学表现为肾小球体积明显增大，可表现为单纯肾小球肥大，也可表现为局灶节段性肾小球硬化伴肾小球肥大。ORG进展缓慢，如无治疗干预情况下，蛋白尿缓慢进展，少数患者可发展为肾功能不全甚至终末期肾病。

结合国内外现有研究发现，肥胖人群中白蛋白尿发生率具有种族差异。一项英国流行病学数据表明，体重指数≥30kg/m2的肥胖人群有27.2%合并白蛋白尿。一项葡萄牙研究结果表明，肥胖者中肾脏疾病患病率为33.7%，高于多数欧洲国家。中国学者回顾性分析了2002—2006年共10 093例肾组织活检资料，ORG的发生率在5年间由0.62%上升至1.00%。另一项在中国的研究显示，腹型肥胖人群微量白蛋白尿发生率为9%。需要注意的是，在中国肥胖人群中进行肾组织活检确诊ORG的研究较少，实际肥胖人群发生肾脏损害的比例应远超过上述数据。

二、病理生理改变

RAAS系统的激活和肾小球血流动力学的改变是ORG病理生理发展的最主要机制。在肥胖人群中，RAAS系统被过度激活，血管紧张素Ⅱ和醛固酮均具有收缩血管的作用，对出球小动脉的作用大于入球小动脉，造成出球小动脉的收缩。另一方面，血管紧张素Ⅱ、交感神经兴奋、胰岛素、小管周围胶体渗透压改变等可激活钠转运蛋白，增加近端肾小管钠的重吸收，从而降低溶质传递给致密斑，导致管球反馈失活，入球小动脉的扩张。入球小动脉的扩张和出球小动脉的收缩导致跨膜压力升高，从而增加肾小球滤过率。RAAS系统激活，还可促进细胞增殖、细胞外基质积聚和组织纤维化。在肥胖患者中，肾脏液体负荷增加，形成肾小球高灌注、高内压、高滤过的内环境。这种血流动力学的改变将进一步损伤、活化内皮细胞、系膜细胞，产生、释放血管活性介质、细胞因子和生长因子，从而加重肾单位肥大和血流动力学变化，形成恶性循环，最终导致肾小球硬化。此外，高盐饮食、高蛋白饮食、低肾单位也可使肾小球滤过率增加，加重肾小球高滤过状态，促进肾小球硬化。饮食中蛋白负荷也会增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的损伤作用。

肥胖人群大多存在胰岛素抵抗，一项研究表明，在血脂、血糖、胰岛素水平等代谢指标中，胰岛素抵抗指数与ORG患病率显著相关，与蛋白尿呈正相关。胰岛素抵抗可代偿性分泌胰岛素，形成高胰岛素血症。高胰岛素血症损伤血管内皮细胞，刺激内皮细胞纤溶酶原活化抑制剂1（PAI-1）导致肾脏血管受损。胰岛素能刺激多种细胞因子的大量产生，如胰岛素样生长因子（IGF-1和IGF-2）等，进一步加快肾小球肥大的发生。胰岛素还可作用于足细胞，晚期糖基化终产物和脂肪酸代谢受损对足细胞具有潜在毒性。胰岛素抵抗可抑制线粒体内的脂肪酸氧化，堆积的脂肪酸造成肾损害。此外，胰岛素抵抗还会引发代谢综合征、脂肪细胞因子失调以及轻度系统性炎症。

肥胖尤其是中心型肥胖或腹型肥胖容易造成脂肪酸代谢紊乱，造成脂质堆积。肾血管周围的脂质堆积可引起肾血流速度变慢，增加钠的重吸收。细胞内脂质堆积可影响肾小球系膜细胞收缩功能，从而引起肾小球结构损伤和功能障碍。

脂肪组织不仅具有存储、提供能量的作用，还可分泌多种脂肪因子广泛影响和调节机体的能量代谢及各种功能，包括瘦素、脂联素、内脂素、抵抗素、Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子、血管生长因子、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）-6、酰化刺激蛋白等。瘦素可激活交感神经系统，导致高血压，间接影响肾脏；也可直接作用于肾脏，造成肾脏细胞纤维化。上述细胞因子可共同作用引起氧化应激、炎性反应，造成肥胖患者低炎症内环境，导致肾脏损伤。

三、临床表现

ORG的临床表现不具有特异性，通常青、中年发病，起病隐匿，轻中度蛋白尿伴或不伴肾功能损害，少有血尿。蛋白尿进展缓慢，但也可进展为终末期肾病。光镜下肥胖患者肾脏早期的改变为肾小球肥大，肾小球囊扩张、系膜基质增加、肾小管基膜增厚，部分呈肾小球硬化或节段性硬化，间质可呈纤维化或局部硬化病变，肾血管可见小动脉轻中度硬化；透视电镜下见肾小球内皮细胞核呈固缩状，核内染色质呈趋边凝聚，基底膜呈双轨征，足细胞呈粗大状，核呈不规则形，线粒体肿胀，足突轻度微绒毛化，部分患者呈肾乳头管和集合管膨胀；免疫荧光检测，可见IgM和补体C3沉积。

目前还没有统一的诊断标准，临床上主要结合临床表现和病理特征，满足以下条件可诊断为ORG：①肥胖，我国肥胖的诊断标准为BMI≥28.0kg/m2，或腰围≥85cm（男）或≥80cm（女）。②出现以中分子蛋白为主的少量至中等量的蛋白尿，或出现大量蛋白尿但无明显水肿、低蛋白血症、高脂血症等肾病综合征表现。③肾脏体积增大，肾小球滤过率增高。④肾活检表现为肾小球肥大或肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化。⑤除外其他相关疾病。

四、治疗及预后

1.ORG的治疗以减轻体重为基础，辅以降压、改善胰岛素抵抗、降脂等措施，从而减少尿蛋白（控制在1g/d以内）、延缓肾损害进展。

2.减重是最经济、有效、安全的治疗方式，体重减轻有助于改善体循环压力和肾小球囊内压，减轻肾小球高滤过；减重还可增加胰岛素敏感性。控制饮食和增强运动是减重的有效方式。SHEN等报道，通过饮食、运动干预的63例ORG患者蛋白尿下降超过50%。而对于严重肥胖患者，减肥手术效果惊人。Hou等发现严重肥胖患者经减肥手术治疗后，GFR明显改善。

3.临床上血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物对ORG患者的治疗效果存在争议。一些研究表明，ARB及ACEI药物的应用可显著改善蛋白尿，但也有长期随访研究证明，通过RAAS阻滞剂减少蛋白尿的效果可随时间推移而耗尽，特别在体重进一步增加或体重不再下降期间。

4.增强胰岛素敏感性也是治疗ORG的重要环节。研究发现胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类能改善胰岛素抵抗，减轻肾功能障碍，防止肾功能进一步恶化。降糖药二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂在动物实验证实可以在改善糖代谢的同时，减少肾小球内皮损伤、脂质氧化、足细胞受损和系膜炎症，从而达到肾脏保护作用。

5.他汀类药物在降脂的同时也可提供内皮保护功能，抑制炎症反应。近期研究表明，肾线粒体保护药SS-31可通过抑制足细胞Wnt/nt研联蛋白通路克服肾脏细胞脂毒性，提供肾脏保护。也有其他研究表明某些药物可能通过作用于各种代谢、炎性通路或者靶细胞器对肾脏产生特异性保护。不过，这些靶向治疗药物尚处于动物实验阶段。

国外研究发现ORG患者5年、10年肾脏累积生存率分别为77%和51%。但目前国内ORG患者远期预后研究较少。国内一项纳入227例的研究表明，ORG患者5年、10年肾脏累积生存率分别为93.6%和89.9%。最终，6.2%的ORG患者进展至ESRD。早期诊断和治疗ORG是延缓肾功能恶化的重要因素。

综上所述，随着肥胖症成为全球性流行病，ORG的发病率逐渐增加。ORG患者临床表现不特异，目前尚缺乏统一诊断标准。ORG治疗主要包括减轻体重、改善胰岛素抵抗、抑制RAAS活性等。