第一节 肥胖症与心血管疾病
一、概述
心血管疾病包括心脏和血管疾病，是世界范围内居民致残致死的最主要原因，严重威胁人类健康。2016年我国城乡居民死亡构成比中，心血管疾病居首位，占全部死因的40%以上，高于肿瘤以及其他疾病。《中国心血管病报告2018》显示，我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，估计心血管疾病现患人数2.9亿，其中脑卒中1 300万，冠心病1 100万，高血压2.45亿。如何降低心血管疾病的发病率、致残率和死亡率已成为大家共同关注的焦点。
流行病学资料显示，肥胖既是心血管疾病的危险因素，又会促进多重心血管代谢危险因素的聚集，加重心脑血管损害。中国24万成年人横断面调查资料显示，肥胖者中90%以上患者有高血压及糖脂代谢紊乱；腹型肥胖者发生高血压的风险是腰围正常者的4倍多。2013年美国成年人肥胖和超重管理指南指出，体重减轻3%~5%可使血糖、甘油三酯等指标降低；体重减轻≥5%可降低高血压、冠心病、糖尿病等肥胖相关疾病的发生风险。因此，控制肥胖症对降低心血管疾病的发病率具有重大意义。
在社会老龄化和城市化进程的加快，以及肥胖和肥胖相关疾病患病率不断增长的背景下，我国面临心血管疾病发病率和死亡率快速增长的严峻形势，必将给我国居民健康造成严重威胁并给社会带来沉重的疾病负担。根据我国国情，积极开展心血管疾病的预防和治疗，对维护我国居民健康、维持经济的发展十分重要。
二、病理生理改变
1.高血压病
肥胖导致高血压的机制复杂，交感神经亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血管内皮功能异常及胰岛素抵抗等均发挥了重要作用。主要的病理生理机制涉及交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、心输出量增加、水钠潴留和血容量增加、胰岛素抵抗、脂肪因子失衡以及睡眠呼吸暂停综合征等，这些因素通过不同方式作用于心血管系统，导致血压升高。高血压病的主要病理改变为动脉的病变和左心室的肥厚。
2.冠心病
冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞或狭窄，部分合并冠状动脉痉挛，致使心肌缺血、缺氧。肥胖是一种多因素慢性疾病，其特征是皮下和内脏脂肪堆积，在动脉粥样硬化的发生和发展过程中起着重要作用。肥胖致动脉粥样硬化的机制包括胰岛素抵抗、脂质代谢异常、脂肪因子失衡、氧化应激、免疫炎症反应、内皮功能障碍、自噬功能受损和肠道微生态变化等，这些都被认为与动脉粥样硬化有关。
3.脑卒中
肥胖是脑卒中的独立危险因素。肥胖患者处于慢性轻度炎症状态，可引发氧化应激，胰岛素抵抗，血糖、血脂、血压等代谢紊乱和血管内皮功能异常等，促使脑血管事件的发生。另外，肥胖患者易伴有睡眠呼吸暂停综合征和高同型半胱氨酸血症等，也是脑卒中发生的危险因素。
三、临床表现
1.高血压病
肥胖与高血压常合并存在。大多数高血压病患者起病隐匿，症状缺如或不明显，往往在体检或因其他疾病就诊时被发现。部分患者可出现头晕、头痛、心悸、颞部搏动感，有的患者表现为神经症状如耳鸣、情绪易波动、注意力不集中、失眠等。病程初期血压呈波动性，可暂时性升高，血压暂时性升高与情绪激动、紧张焦虑及剧烈运动有关，休息或去除诱因后血压便可下降至正常水平。随着病程迁延，血压逐渐表现为持久性升高，精神情绪变化虽可使血压进一步升高，但去除诱因并不能使之恢复正常。病程后期可出现心、脑、肾等靶器官受损，从而出现相应的靶器官受损症状。
2.冠心病
根据冠状动脉病变的部位、供血范围、管径狭窄程度以及心肌供血不足发展速度的不同，其临床特点也不同。大部分患者在早期没有临床症状，随着病情加重，会出现相应的症状。最常见的症状为心绞痛和呼吸短促。心绞痛常因体力活动、情绪激动等诱发，表现为突发心前区疼痛，多为窒息样痛或压榨痛，疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左上肢尺侧面，也可放射至下颌部，往往经休息或含服硝酸甘油后缓解。部分患者的症状并不典型，仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长，硝酸甘油不能缓解，并可伴有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克和心衰。
3.脑卒中
不同类型的脑卒中，其临床表现也各异。临床一般表现为突然发病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象，如出现语言、视力、步态或理解能力等的改变，或者突发的严重头痛。最常见症状为一侧脸部麻木或口角歪斜，说话不清或理解困难，双眼向一侧凝视，或一侧肢体（伴或不伴面部）突然感到无力、笨拙、沉重或麻木。其他症状包括突然发生口眼歪斜、半身不遂；单眼或双眼视物困难；步态不稳、眩晕、失去平衡或协调能力；既往少见的剧烈头痛、呕吐；意识模糊或抽搐等。
四、治疗及预后
1.生活方式干预
合理膳食、适度体力活动、改变不良生活方式、控制体重不但可以减少心血管疾病的发生，还可以对已发生心血管疾病的患者起到改善预后作用。在饮食上提倡清淡，多食用富含维生素和膳食纤维的食物，限制蔗糖及含糖食物摄入。运动坚持适度、有恒、有序的原则，选择长期有规律、循序渐进的运动方式。戒烟、限酒、减轻精神压力和保持心理平衡也是生活方式干预的重要组成部分。
2.药物治疗
（1）高血压病：
基本降压药物有5类，利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。研究表明，ACEI和ARB不仅具有良好的降压作用，还可改善胰岛素抵抗、改善糖代谢、减轻脂肪病变，可作为高血压合并肥胖的一线用药。钙通道阻滞剂（CCB）对糖脂代谢无不良影响，但无明显减重作用，可作为高血压合并肥胖的联合用药。利尿剂可减轻水钠潴留和容量负荷，但长期大量使用可引起低血钾、高尿酸血症和糖耐量异常，因此，利尿剂可小剂量联合使用。β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统激活，但长期大量使用可能对糖脂代谢产生不良影响，因此，只有合并心肌梗死、心力衰竭或明显交感神经亢进时可考虑应用。
（2）冠心病：
药物治疗是冠心病病情控制的基础。在选择救治药物时首先考虑预防心肌梗死和死亡，其次是减少心肌缺血、缓解症状和改善生活质量。药物主要包括抗血小板治疗、抗凝、抗心肌缺血治疗等。此外，还应积极处理心血管危险因素，包括控制血压、调脂治疗、血糖处理、肥胖管理等。药物治疗后仍持续有心肌缺血发作者，应行冠状动脉造影以明确病变的严重程度，并考虑进行血运重建手术治疗。
（3）脑卒中：
脑卒中可分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，不同类型的脑卒中，其治疗方式不同。对其特异性的治疗包括溶栓、抗血小板治疗、早期抗凝和神经保护等，非特异性的治疗包括降压治疗、调脂治疗、血糖处理、脑水肿和颅内高压管理等。由于脑卒中缺乏有效的治疗手段，目前认为预防是最好的措施，其中肥胖、高血压、高血糖、血脂异常等是导致脑卒中的重要可控危险因素，因此，肥胖等危险因素控制对预防脑卒中发病和复发尤为重要。
（4）减肥药物：
对生活方式干预无效的肥胖患者，可考虑使用减肥药物及一些可减轻体重的降糖药物。由于多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统不良反应，因此，对于合并心血管疾病的肥胖患者应在专科医师指导下合理使用，避免发生不良反应。
3.手术治疗
作为心血管疾病的可控危险因素之一，肥胖症已成为全世界公共卫生问题，需要及时干预和治疗。当通过饮食、运动、药物等综合措施达不到减肥目标时，可选用外科手术治疗肥胖症。外科手术不但可以发挥减肥作用，还能改善血糖、血脂、血压等心血管疾病的可控危险因素，是改善心血管疾病预后的重要手段。经皮肾动脉交感神经消融术主要用于治疗难治性高血压。冠心病患者手术治疗主要是为了冠状动脉血运重建，包括经皮冠脉介入治疗和冠脉搭桥术。