第二节　外科实习内容

1.在病房上级医师指导下，分管6~8张病床的诊疗工作，包括书写完整病历2份、书写经管患者的病情记录，并开具医嘱，书写1~2份经管患者的术前总结、手术记录，交上级医师修改。主动学习和参加部分护理工作，例如静脉采血、指尖血糖检测、中心静脉压测量、留置胃管或导尿管等。

2.病历书写必须在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院8小时内完成。急诊患者若急需手术，可先在病情记录上扼要地书写入院记录，手术结束后再行书写病历，但不得超过入院后48小时。按照«执业医师法»，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

3.按外科各业专科要求完成一定数量的完整病历。完整病历除按病历书写规范书写外，每份病历均应书写外科（专科）情况，并交老师修改，合格后才能书写住院病历。

4.病情记录必须及时。对于危重患者，视病情发展情况随时记录，并在每天下班前书写交班记录；对于手术后患者，于术后3天每天至少记录1次。同时要记录主治医师、教授的查房记录及会诊、病例讨论意见。

5.每天早上提前30分钟到病区，必须在上级医师查房前查看患者，熟悉病情，尤其要了解其术后呼吸、脉搏、血压，主要症状和体征，各种引流管是否通畅，引流量和性质，辅助检查结果（包括张贴各种化验结果）。按病情决定是否换药或进行其他必要的工作。上级医师查房时要主动汇报病情，并提出自己的分析和处理意见，与上级医师共同处理患者。

6.每日上、下午各巡视患者一次以上，及时向上级医师报告病情变化，提出处理意见。星期六、日早上如非参加值班，仍需回病房巡视分管患者，处理完毕后才休息。

7.在上级医师指导下，及时开出医嘱、处方及各项辅助检查申请单，要求字迹清楚，不得随意涂改；项目齐全，且需经上级医师签字后方能付之施行。要及时了解各项检查结果，按规定张贴在病历上。

8.应主动学习和参加自己所管患者的部分护理工作，如抽血、补液、输血、插胃管、导尿、灌肠等。

9.参加病区值班（包括危重患者抢救轮值），接班后即巡视病区的危重及术后患者，掌握病情，并及时向值班医师汇报病情。值班时间不得无故离开病房。值班同学应勤于巡视患者，在上级医师指导下处理患者，并参加急诊手术。

10.对需手术的患者，可参与老师与患者或其家属的谈话，但绝对不能单独与患者或其家属谈及有关手术麻醉的必要性、风险性和术后并发症等病情，以免引起不必要的医疗纠纷。

11.参加手术的同学，术后应护送患者回病房，向接班护士作床边口头交班，在老师指导下开出术后医嘱和书写术后首次病程记录，包括麻醉方式、手术名称、术中情况、术中术后输血和输液总量及术后注意事项。

12.在上级医师指导下，协助病区做好患者思想工作及病情解释工作，学会医患沟通的技巧。

13.积极参加病区及全科的病例讨论，并预先做好发言准备，详细做好讨论记录。