第三节　婴儿吸吮的特点及评估

吸吮是婴儿的先天性反射，是出生时就具备的神经肌肉活动能力，是婴儿获取食物的重要反射活动。婴儿的吸吮根据是否摄入营养物质，分为营养性吸吮（nutritive sucking，NS）和非营养性吸吮（non nutritive sucking，NNS）。有研究表明婴儿开始含接乳房时，通常表现为短阵快速的非营养吸吮，有利于诱发喷乳反射的形成。也有研究发现，NS主要出现在母乳喂养的开始和中间阶段。NNS的运动更常见地出现在母乳喂养的最后阶段。

一、婴儿吸吮的特点

（一）非营养性吸吮

非营养性吸吮（NNS）是指婴儿吸吮时，没有液体或营养物质的摄入，婴儿快速吸吮，速率约2次/s，吞咽动作少。16~20周时，胎儿开始吸吮手指，即为早期的非营养性口腔刺激，胎儿有节律的吸吮在30~32周时出现，由于呼吸不中断，在婴儿神经尚未发育成熟前即可出现。非营养性吸吮可以增加新生儿的氧合，起到镇静安抚的作用，但是如果长期进行非营养性吸吮，可能增加口腔咬合不良等风险。

大量研究表明，非营养性吸吮的吸吮频率明显高于营养性吸吮，持续时间明显短于营养性吸吮。在超声监测情况下发现，营养性吸吮和非营养性吸吮期间舌头运动的明显差异。非营养性吸吮时婴儿前舌和中舌下降幅度明显小于营养性吸吮，表明在没有可见乳汁流动的情况下，舌部的运动更小。在非营养性吸吮过程中，舌头开始吮吸循环，轻微地挤压乳头，紧贴软硬腭。当舌头开始下降时，前部分下降的幅度小于中舌头。与营养性吸吮相比，中舌下移程度较小，未见乳头导管和乳汁流动。当后舌降至最下端时，前舌开始上升。非营养性吸吮在整个吸吮过程中都可以被观察到，在吸吮喂养的后段更常见。

（二）营养性吸吮

营养性吸吮（NS）是婴儿吸吮和获取营养的主要方式，母乳喂养吸吮产生喷乳反射时，乳汁大量流出，可观察到营养性吸吮。活跃流动的乳汁会刺激营养性吸吮的发生，协调的吸气-吞咽-呼气模式，吸吮频率较非营养性吸吮减慢，吸吮速度约1次/s。健康足月儿的营养性吸吮表现为深而有节律的吸吮，是新生儿获取营养的主要途径，在营养性吸吮期间呼吸速率较慢，因为吞咽不断地中断呼吸，与奶瓶喂养相比，母乳喂养的呼吸频率更高。

胎儿在宫内营养性吸吮的发育的时间晚于非营养性吸吮，一般在32周左右出现，到34~36孕周时，部分早产儿开始能够保持比较稳定的吸吮节律进行有效的母乳喂养，早产儿因个体器官系统发育不足的影响，喂养持续的时间短，容易出现疲劳状态，需要给予更多的母乳喂养和营养支持。

根据婴儿的营养吸吮模式和婴儿生长发育的成熟度，表现可分为以下3种形式。

1.不成熟吸吮模式

多见于胎龄32周后早产儿，母乳喂养时表现为婴儿在3~5次的吸吮、吞咽后，需要休息和呼吸同样时间，再开始新一轮的吸吮和吞咽，因出生孕周较小，头颈部颌面部肌肉、神经协调等的发育不完善，早产儿吸吮时持续时间短，容易从乳房上脱落，与成熟的吸吮模式相比，吸吮的有效性较低，但仍然属于协调吸吮方式。早产儿吸吮吞咽时暂停呼吸，有利于避免乳汁进入开放的气道，引起呛咳和窒息等危险状况，是一种生理性的保护。因此应该避免在早产儿呼吸休息时刺激吸吮，加强观察，允许早产儿按照自己的节奏吸吮。

2.过渡吸吮模式

多见于NICU胎龄较大的早产儿，母乳喂养时表现为婴儿在6~10次的吸吮、吞咽后，需要休息和呼吸同样时间，再开始新一轮的吸吮和吞咽，因早产、头颈部颌面部肌肉、神经协调等的发育不完善，早产儿吸吮时持续时间短，偶尔从乳房上脱落，长时间的吸吮后容易发生呼吸暂停，疲惫等表现，喂养时加强对早产儿面色、呼吸、喂养状况的观察和记录，喂养过程中应遵循婴儿的喂养暗示，适当允许婴儿自己控制喂养频率和持续时间，避免强行干预。

3.成熟的吸吮模式

婴儿表现为节律的阵发吸吮和间歇性暂停，几乎不从乳房上脱落。母乳喂养时婴儿在乳房上阵发吸吮10~30次，持续时间长，伴有间歇性暂停；随着哺乳的进展，乳汁流速逐渐减慢，阵发吸吮持续时间缩短。

二、婴儿吸吮的评估

（一）口腔解剖结构的评估

评估婴儿的吸吮过程中，完整的观察母亲哺乳的全过程非常重要，不仅可以发现局部的解剖问题对哺乳的影响，更有利于发现哺乳的动态过程中各解剖部位的功能状态和神经控制协调配合的情况，当然在婴儿吸吮评估的过程中，也要强调婴儿和哺乳母亲作为一个完整的个体，在婴儿吸吮过程中的主客观反应和交流。

1.唇

正常情况下双唇外观完整，从内膜到皮肤全层完整，唇部柔软有伸展性，上唇呈弓形，安静时人中清晰，哭泣时以人中为中心口唇对称，吸吮时上下唇外翻与乳房接触并能良好的密封，无嘴唇乳房含接处的摩擦等声音，没有嘴角的漏奶。

唇部外观评估：上唇外观不完整，提示唇裂，但唇裂不一定会影响哺乳；哭泣时口唇不对称提示面神经肌肉损伤的可能；吸吮时唇部外翻受限，提示有唇系带短的可能；吸吮时上唇水泡，多是由摩擦损伤所致，哺育过程由于上唇系带过紧，限制上唇的外翻，同时缺乏弹性可能会导致吸吮时婴儿嘴唇回缩，回缩的嘴唇可能使母亲的乳头受到摩擦引起损伤。因此，对于唇部的外观需要进行仔细的评估。

吸吮过程中如有乳汁从嘴角流出，可能提示婴儿有口唇肌张力减弱，对乳房的密闭包裹能力降低，同时也会导致哺乳困难、哺乳效率降低和婴儿的疲惫等一系列的问题，口唇肌张力减弱还可表现为唇部肌肉的运动控制力降低，吸吮断续出现咂嘴声。早产儿及疾病患儿等更容易出现唇部肌张力低下或减弱，因此对于该类高危儿要更加仔细观察哺乳的过程，尽早发现异常状况、避免出现因疲惫、呼吸吞咽的不协调而误吸。

吸吮过程中，婴儿表现出吸吮费力，持续时间短等状况，也可能是因为发育、分娩、手术操作等导致舌部、下颌、面神经损伤，含接时被动增加嘴部的活动，引起唇部张力增加来保证吸吮的效果。

因唇部结构异常如唇裂或唇部肌张力异常导致母乳喂养困难的情况，可以在专业人员的指导下，哺乳前做唇部牵拉运动，改善唇部的张力，增加密闭能力，具体方法将戴手套的干净手指或类似的圆滑物体、安抚奶嘴等轻轻放入婴儿的嘴里，然后拉出一部分，刺激婴儿唇部主动含住放入物并回拉。这种方式可以锻炼并强化婴儿运用嘴唇含住物体的能力，锻炼时注意观察婴儿有紧张不适等反应，当表现出疲意哭闹时，应立即停止。

指导唇裂婴儿的哺乳时可以用手指或乳房组织封闭嘴唇的裂口，保持密闭状态。积极转诊，及时行唇裂修补术，并通过语言或其他治疗进行语言行为评估和纠正嘴唇的张力，上述能力会随着婴儿的成熟和发育逐步改善。某些神经功能障碍或结构异常，也会有好转的可能，关键在于持续专业锻炼和强化。

2.双颊

婴儿的双颊接触母亲胸部皮肤时，可以触发觅食反射而开始寻乳，是哺乳启动的重要环节。面颊的评估需要观察面颊的饱满程度和脂肪垫的厚度，眼部下方褶皱很深是消瘦面颊的标志。

面部脂肪垫的评估在婴儿安静状态下，操作者戴上干净手套，将一手拇指放在婴儿的脸颊外侧，示指或中指轻柔放入婴儿的口腔面颊内侧感受双手指间脂肪垫的厚度，面颊消瘦的婴儿两根手指几乎可以触碰到一起。脂肪垫发育不良主要是由于早产、低体重等原因导致。

消瘦的面颊和脂肪垫发育不良会影响婴儿面部的肌张力，肌张力低下导致面颊稳定性降低，影响口腔与乳房含接的封闭性，同时面颊消瘦使婴儿口腔内部空间相对更大，需要更多的口腔负压来启动和维持吸吮力，消耗更多的能量，使哺乳更加困难，必要时可以通过补充喂养的方式（最好是婴儿亲生母亲的乳汁）来促进生长，随着面颊脂肪垫的发育，面部稳定性会逐步增加，改善吸吮的能力。

3.舌

正常的舌部柔软，舌尖圆润，活动对称灵活，边缘呈连续圆弧形，哺乳时协助封闭口腔，舌部的活动性和张力是乳汁吸出和流动的关键因素。

哺乳时观察，可看到嘴唇与乳房组织形成密封状态以保持吸吮。唇舌含接乳房密闭处的有无细小的爆破声（咂嘴的声音），舌部肌肉无力时可以听见爆破声，与含乳时难以保持密闭的状态有关。对于因遗传、分娩等受到损伤的婴儿，出现声音，可能提示着下颌下坠过度，舌头不能与乳房正常接触。

舌部检查时，操作者用戴手套的清洁手指1根轻柔地按压舌面正中，正常情况有舌面向上顶压手指的阻力感，然后将手指缓缓插入婴儿口腔，引起婴儿出现闭口和吸吮动作，可感受到舌部呈杯状环绕手指，操作过程中避免手指插入过深引起呕吐和咽反射。

舌的底部通过舌系带与口底相连。舌系带过短的婴儿哺乳时可能出现困难，也可影响哺乳母亲喂养的舒适感，影响有效的乳汁移出。评估时，婴儿张大嘴，观察舌头越过嘴唇中线的能力，正常情况下舌能够抬高触碰上腭，否则说明舌系带过短。将舌尽量伸出牙龈抵达下唇线，舌外伸受限可说明舌系带过短，如在伸舌时舌尖呈“W”形，提示舌系带短，如对喂养造成影响，可通过舌系带手术纠正相关问题。

因唐氏综合征导致的舌部发育异常和低肌张力等，导致舌突出引起吸吮和吞咽协调不良；舌尖异常抬高，导致乳头的进入口腔受阻或困难，触摸舌尖可能引起反射性舌外伸，促使婴儿将食物吐出。舌部不对称可能由于产钳等外伤，舌部运动神经受损。以上问题可以通过积极强化唇部练习来改善舌部无力，积极寻求手术康复训练改善舌部运动，同时对于吸吮受限或困难的婴儿及时给予营养评估和支持，保障摄入。

4.上腭

正常情况上腭完整，如果出现硬腭软腭结构缺损、不连贯等会导致吸吮障碍。

进行上腭的评估时，操作者带干净手套，手指轻柔触碰硬腭，正常硬腭应该是平整和完整，没有裂隙，无异常突起，硬腭嵴上小的圆形白色囊状物，为上皮球；软腭是完整的，口腔深部可见悬雍垂，在吞咽时上提。观察婴儿的吸吮，如果吸吮时鼻腔有乳汁流出，或者吸吮无效，无法形成有效的口腔负压，则提示腭裂的可能性大。

腭裂是常见的先天性缺陷，腭裂分为单侧或双侧，部分性、不完全性或完全性，无法有效的封闭口腔。软腭是一块肌肉，早产麻醉等原因可能导致软腭肌张力降低可能影响软腭的功能，不能够与舌有效协调封闭口腔，增加气道梗阻的风险。硬腭裂婴儿喂养时，可以协助母亲采用婴儿跨坐式姿势，用乳头乳房组织封闭口腔硬腭上部裂隙，有利于形成有效的负压。硬软腭裂等结构畸形可通过手术康复治疗进行矫正，效果较好。异常高腭弓、沟槽状和空泡状的硬腭使乳头难以固定在上腭的合适的位置，乳头的正常位置偏移，影响舌头对乳头乳晕的挤压，严重的情况会导致乳头磨损疼痛，乳汁移出受影响或乳腺炎的发生。长期插管、唐氏综合征、特纳综合征的婴儿等可能导致硬腭出现沟槽，更容易出现哺乳问题。要注意对于吸吮困难的婴儿及时给予营养评估和支持，保障摄入。

5.下颌

正常情况下颌对称、稳定、大小适中，婴儿下颌运动的幅度正常，闭合动作流畅，有规律。由于早产等原因，婴儿肌肉发育不成熟，肌张力低，容易出现下颌不稳定，母乳喂养时可以适当维持婴儿头部后仰使下颌更贴近乳房。

轻度的下颌后缩是婴儿的生理特征，出生后前4个月下颌会向前快速生长。如出现出生时表现为婴儿呼吸困难，小下颌、舌后垂、颈部伸展等情况应警惕皮-罗综合征。下颌后缩可引起哺乳时乳头疼痛，将婴儿的头部向后倾斜，下颌更靠近乳房有助于减轻疼痛。

小颌畸形表现为异常的下巴回缩，与染色体异常相关，严重的小颌畸形可能导致舌头位置后移，造成气道阻塞。

下颌不对称主要由于产伤、斜颈、外伤、结构异常等引起，可致吸吮不稳定，甚至无法进行哺乳，下颌紧闭是张力亢进的表现，婴儿通过紧闭的下颌控制过快的乳汁流速

6.鼻

正常情况鼻腔通畅无阻塞，如果婴儿呼吸受阻，婴儿需要进行口部呼吸时，会造成哺乳停止，哺乳时出现挣扎和喘息，拒绝含乳等情况，这时应该对鼻道进行检查，排除反流进入鼻道的液体或鼻孔畸形等问题。因此母乳喂养的评估应该全面关注婴儿整体的反应。

鼻后孔闭锁是先天性疾病，鼻腔的1个或2个开孔被骨质或膜状封闭物部分或完全阻塞，需要有专科医生介入评估和治疗。分娩时产钳助产等操作可能导致面部损伤，造成新生儿鼻部肿胀，也可能会影响呼吸。

（二）评估口腔的相关反射

1.抓握反射

是婴儿手和口的联合动作反射。通过触碰婴儿手掌表面引出抓握反射，将手臂牵向躯干中心，使躯干和四肢呈屈曲体位。该体位可以使舌头从上牙槽的位置自然落下，为哺乳含接乳头做准备。

在母乳喂养过程中，不过多限制婴儿手部活动非常重要，戴手套会使得婴儿的抓握反射减弱或消失，不利于母乳喂养的启动。

2.觅食反射

一般在胎儿32~37周时出现，出生后2~4个月消失，母乳喂养的婴儿可能会持续更长时间。觅食反射帮助婴儿锁定乳头位置，反射通过触碰婴儿的面部和唇周等位置触发，婴儿能辨认出乳头，将头移向乳头方向，张嘴伸出舌头，含接乳头。觅食反射受三叉神经、面神经、副神经和舌下神经支配，觅食反射的减退或缺失可能意味着婴儿触觉感受不良或神经整合不良，但是觅食反射过度可能会干扰婴儿寻乳。

在母乳喂养过程中，尽量减少环境中的其他干扰和刺激，避免在婴儿睡觉期间和未完全醒来时触摸婴儿，吸吮含接时避免主动推压婴儿头部，干扰婴儿正常转向乳头含接的过程。

3.吸吮反射

发生在舌部受压和硬腭与软腭交界的部位被触碰，表现为舌部呈波浪状活动，同时下腭上下协调的活动。吸吮反射分为非营养吸吮和营养性吸吮，受三叉神经、面神经、舌咽神经和舌下神经支配，吸吮由婴儿随意启动控制。吸吮反射消失或减弱可由于中枢神经系统没有成熟或功能减退，中枢神经系统发育不良（各种染色体异常），出生前中枢神经系统损伤（生产时药物、窒息，外伤），或者全身先天性疾病（心脏病、败血症、婴儿甲状腺功能不全）。

4.吞咽反射

出生后，吸吮的乳汁被舌头推送到口腔后方时，刺激软腭和口腔后部的感受器，引发出吞咽动作。吞咽反射的传入神经有来自软腭的三叉神经和舌咽神经、咽后壁的舌咽神经、会厌的迷走神经。吞咽的基本中枢位于延髓内，支配舌、喉、咽部肌肉动作的传出神经是三叉神经、舌咽神经和舌下神经，支配食管的传出神经是迷走神经，舌和腭部的畸形也可以引发吞咽同题，导致误吸。反流属于吞咽障碍，多数婴儿都有一定程度的反流，反流严重的婴儿会保护性的自我回避和限制进食，影响摄入和生长发育。

5.呕吐反射

又称咽反射，可以帮助婴儿防止异物进入气道，保障安全。异物使舌中、后部感受器受到压力刺激，触发呕吐反射，将食物排出从而保护消化道。呕吐反射受舌咽神经和迷走神经控制，持续刺激婴儿的呕吐反射，会导致婴儿对母乳喂养的回避。婴儿如果容易诱发呕吐反射，与神经系统的发育未成熟有关，需要训练或理疗进行改善。

6.咳嗽反射

咳嗽反射可以帮助婴儿出生后，防止液体误吸进入气道。咳嗽反射的感受器位于喉、气管和支气管的黏膜。传入冲动经迷走神经传入延髓，触发一系列反射效应引起咳嗽反射。因此咳嗽反射是一种保护性的反射，但是早产儿的喉部感受器发育不成熟，喉部有异物时，不能有效的通过咳嗽反射清理气道，随着各器官系统和神经的成熟，会逐步改善。

（向　洁）

参考文献

1.SAKALIDIS VS. The development of sucking, swallowing and breasting patterns in healthy term breastfeeding infants. Perth: The university of western Australia, 2013.

2.SAKALIDIS VS, GEDDES DT. Suck-Swallow-Breathe Dynamics in Breastfed Infants. Journal of Human Lactation. 2016, 32 (2): 201-211.

3.任钰雯, 高海凤. 母乳喂养理论与实践. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

4.丽贝卡·曼内, 帕特里夏·J·马滕斯, 玛萨·沃克. 泌乳顾问核心课程. 懿英教育译. 3版.北京: 世界图书出版公司, 2018.