第二节　肾上腺危象

一、肾上腺危象的概念与临床表现

肾上腺危象，是指由各种原因引起的肾上腺皮质激素分泌不足或缺如，而引起的一系列临床症状，可累及多个系统，病情凶险，进展急剧，诊治稍失时机，将危及患者生命。

肾上腺危象临床症状多为非特异性，病情变化急剧。各系统主要临床表现如下，①体温：高热多见，可有高热达40℃以上，有时体温可低于正常；②消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；③循环系统：心率加快、四肢厥冷、循环虚脱、血压下降、直立性低血压、虚脱，严重时出现休克；④神经系统：精神萎靡、烦躁不安或嗜睡、谵妄或神志模糊，重症者可昏迷；⑤泌尿系统：可出现尿少、氮质血症，严重者可表现为肾功能衰竭。

二、肾上腺危象的诊断要点与治疗原则

（一）诊断要点

肾上腺危象的临床表现，往往缺乏特异性，常常不易判断正确而耽误诊治时机，可危及患者生命。其早期诊断主要依靠病史、临床表现和一些实验室检查。

肾上腺危象患者可有低血钠、高血钾、代谢性碱中毒、尿素氮轻度升高，肾上腺危象患者血浆皮质醇（F）≤555.6mmol/L［1］。

导致肾上腺危象的原因主要包括：①肾上腺皮质功能减退症患者在感染、创伤、分娩、手术等应激状态时诱发危象，感染是常见的诱发原因；②长期超生理剂量使用糖皮质激素类药物治疗的患者，由于突然停药、停药过快或处于应激状态，未及时加大糖皮质激素类药物服用剂量；③肾上腺术后，如未补充激素或在应激状况下未相应增加激素剂量；④急性肾上腺皮质出血、坏死，双侧肾上腺切除；⑤先天性肾上腺皮质增生。

（二）治疗原则

1.肾上腺危象时，应积极抢救。当疑为本症时不须等待检验结果，应立即治疗，同时留取血液标本检测血皮质醇及ACTH。

2.应及时静脉滴注糖皮质激素类药物。

3.应纠正脱水和电解质紊乱，视患者脱水、缺钠程度而定补液量及性质：恶心、呕吐、腹泻、大汗、缺钠较明显者，则补液量及补钠量宜充分；若因感染、外伤等原因且发病急骤者，缺钠、脱水不至过多，宜少补盐水为妥。一般采用5%葡萄糖氯化钠注射液，可同时纠正低血糖，并补充水和钠，应根据血压、尿量、心率等调整用量。还须注意钾和酸碱平衡。

4.补液后不能升高血压者，应注意纠正酸中毒，必要时使用血管活性药物。

5.对低血糖患者可静脉注射高渗葡萄糖，预防和治疗低血糖。

6.在救治肾上腺危象的同时，要积极治疗原发疾病，缩短病程。

7.病情危险期应加强护理，严密观察患者生命体征，记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。对患者心理积极疏导，增加患者信心，调动其内在因素，使患者主动配合治疗。

三、糖皮质激素类药物的合理应用

（一）糖皮质激素类药物的应用［3］

1.补充肾上腺皮质激素

糖皮质激素类药物的剂量视病情轻重和治疗反应而定。如有意识障碍和休克，立即静脉注射氢化可的松或氢化可的松琥珀酸钠100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时加入补液中静脉滴注100mg，最初24小时总量约400mg，第2~3天可减至300mg，分次静脉滴注。如病情好转，继续减至200mg/d，之后100mg/d。呕吐停止可进食者，可改为口服。当口服剂量减至每天50~60mg时，应加用醋酸氟氢可的松。

2.补充盐皮质激素

如用氢化可的松琥珀酸钠或氢化可的松后，收缩压不能回升至100mmHg（13.3kPa），或有低血钠症，则可同时肌内注射醋酸脱氧皮质酮1~3mg，每天1~2次，也可在病情好转并能进食时改服醋酸氟氢可的松0.05~0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后患者，须长期服用维持量。

（二）注意事项

1.在危象发生时，可使用氢化可的松注射液或者注射用氢化可的松琥珀酸钠，氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml稀释，该药只能静脉滴注，使用时应予以足够重视。氢化可的松注射液与注射用氢化可的松琥珀酸钠的区别见表2-4。

2.长期肾上腺皮质功能减退的患者，其血管对儿茶酚胺激素敏感性下降，血压维持困难时，可以直接给予去甲肾上腺素，缓慢静脉滴注［2］。

3.预防是避免肾上腺危象的重要手段，应加强患者教育，不可擅自停用或减用糖皮质激素类药物，在应激状态下及时增加剂量。

4.肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感，在糖皮质激素类药物治疗开始前，应禁用这类药物。

5.肾上腺危象治疗期间应预防应激性溃疡，给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂，应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。

6.美国《临床内分泌代谢杂志》于2016年1月13日发表的《原发性肾上腺皮质功能减退症临床诊疗指南》中指出，肾上腺危象的患者应立即静脉注射氢化可的松，若无氢化可的松，可采用泼尼松龙替代治疗，而地塞米松仅在没有其他糖皮质激素类药物时才可使用［4］。