第4章 美国血液安全监测现状

本章虽是本手册全新的一章，但AABB及其成员拥有献血者和受血者安全监测的理念已有多年[1-4]。血液安全监测是“对整条输血链实行监测的一整套程序，其目的是最大限度地减少献血者和受血者不良事件或不良反应，提高血液安全和有效利用水平”[5]。虽然在一个机构内共享和比较血液安全监测数据也能取得一定功效，但正如前面强调的“整条输血链”所指，血液安全监测从一开始（其时许多国家面临着输血并发症，主要是感染性并发症的难题）就是国家层面的行动。现如今，血液安全监测不仅是在城市、地区、国家甚至多个国家的层面从许多机构和地缘政治实体采集数据，还包括共享数据分析和最佳实践成果。这一进展令人鼓舞，因为献血者和受血者安全是全球共同关注的问题，从兄弟单位、美国乃至全世界范围汲取教训，将受益匪浅。

血液安全监测计划是基于Deming方式的过程改进管理，后者又是基于科学的方法。第二次世界大战期间，Deming博士是1名统计工作者，他倡导通过持续改进提升整体质量并降低成本的管理哲学，创立了计划-实施-检查-行动（Plan-Do-Check-Act, PDCA）循环迭代管理法。20世纪40—70年代，在日本的“即时生产”精益制造体系中，PDCA循环备受推崇[6]。成熟的过程改进计划综合了商业战略规划、质量体系、数据采集、主动监测和分析数据、提出假说和主动改进过程等要素。血液安全监测又将这一过程向前推进了一步，采用标准化的定义和协议构建数据库并进行分析，使数据能够广泛地共享和比较，从而确定并影响最佳实践。血液安全监测是从实验室到临床的大协作，所有的利益相关方（研究人员、政策制定者、血液机构和医院）共享数据和想法，实施潜在的解决方案，然后根据真实世界的数据对实施效果进行评价，再根据评价结果重新修正假说。

本章展现美国开展血液安全监测10年的成果。美国鼓励政府和社会组织在改善献血者和受血者结局方面开展密切合作，从献血、血液成分加工到血液输注的整条输血链的关键环节统一采用标准化术语。本章无意对国际血液安全监测进行全面回顾，也不论述如何建立国家血液安全监测系统，其他专家已将这些方面的工作做得很好[5，7]，本章重点阐述为了改善献血者和受血者的结局许多国家正在做什么，有哪些措施能增加监测工作的透明度和加强不同组织之间乃至全国的大协作。

第一节 国际血液安全监测

一、早期工作

在国际舞台上开展血液安全监测已有20多年的历史了，许多血液安全监测计划的建立是出于对输血传播病毒感染[例如输血传播人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）]及其后果的关切。这些血液安全监测计划的架构和监测范围差异很大，这反映了不同组织，包括血液机构、政府监管机构、全国性医学会和公共卫生部门具有不同的管理和控制需求[8]。血液安全监测工作已在一个又一个的国家逐步展开，早期开展的国家现已建成较为健全的血液安全监测系统并具有较丰富的经验。早在1993年1月，日本红十字会就开始在全国范围内收集输血不良反应和感染性疾病的相关信息[9]。1994年，法国为了应对本国的输血传播HIV问题，建立了欧洲第一个全国性血液安全监测系统。其后，许多其他国家相继建立了血液安全监测系统，定期发布年度报告（表4-1）。

1998年，已经开展血液安全监测的欧洲国家联合建立了欧洲血液安全监测网络（European Haemovigilance Network, EHN），专家们在年会上互相交换改善患者安全和改进血液安全监测报告的意见。最终，2002年和2005年的欧洲血液指令（2002/98/EC，2005/61/EC）强制要求所有欧盟成员国（European Union, EU）建立血液安全监测系统[10，11]，规定了各成员国的监测系统和向EU提交的报告中应当具有通用的献血者和受血者基本要素。2009年，为了满足全球许多非欧盟成员国期望建立健全血液安全监测系统和分享重要经验的需求，EHN升格为国际血液安全监测网络（International Haemovigilance Network, IHN）。

二、国际资源

认识到各个国家监测数据汇总和共享的重要性之后，2008年建立了国际输血相关不良反应和不良事件监测数据库（International Surveillance of Transfusion-Associated Reactions and Events, ISTARE），其宗旨是统一收集和共享献血者和受血者安全监测数据，协调世界各地血液安全监测的最佳实践。截至2016年，已经有涵盖欧洲、亚洲、大洋洲、非洲和美洲的23个国家和2个地区向ISTARE报告监测数据[12]。

世界卫生组织（World Health Organization, WHO）积极推动血液安全监测工作[13]，提供了多种资源，包括不良事件报告和学习系统的指南草案等。最近提供的资源之一是血液安全监测工作进展文献库（Project Notify Library），这是一些国际专家合作和分享经过同行评审、具有教育启示作用、涵盖使用人体器官、血液、组织和细胞相关的不良结局的文献网站（www.notifylibrary.org）。

所有血液安全监测系统均依靠医院开展受血者输血相关不良反应和不良事件的监测，并将数据报告至中心数据库。虽然血液机构收集献血者的详细信息已有多年，但直到最近才开始在国家层面进行汇总[14，15]。所有新建立的血液安全监测系统都面临着共同的挑战：①从数据提交到年度报告发布的间隔时间过长；②缺少足够的粒数据，使许多观察结果难以理解；③不能适当抓取新的、快速发展或不寻常疾病的信息；④不可能抓取可能发生不良事件的所有机构及其所发生的所有不良事件的信息；⑤期望监测系统提供更多、更精细的结果，但又要求其降低运行成本而带来的财务压力。

例如，回顾英国输血严重危害（serious hazards of transfusion, SHOT）报告系统的年度报告时显示，在SHOT创建之初，报告数少，但随着输血链的关键利益相关人员的培训和参与以及对监测计划认识的改变，报告的观察数逐年增加，但输血相关死亡人数却逐年减少（图4-1）。如今已公认，英国SHOT系统对全球血液安全监测和输血安全产生深远影响。最为著名的是，21世纪初SHOT报告提出输血相关急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury, TRALI）与输注女性献血者血浆和血小板有关[16]，这一相关性的观察和报告引起了世界各地有关献血者血液采集和血液成分制备管理的深刻变化。

SHOT关于安全输血实践操作疏忽或失误，包括标本采集和血液成分输注时患者身份核对不充分的数据也同样发挥了重要作用[17]，引起了一场旨在通过患者积极参与自身的医疗照护，降低患者身份辨认和输血发生错误的风险的公众运动。2011年，在演员Hugh Laurie和Imelda Staunton的帮助下，英国录制了题为“Penny Allision离奇案例（The Strange Case of Penny Allision）”的18min视频，强调适当地核对程序对于确保血液安全非常重要。该视频是在国家层面开展输血安全协作的最佳范例。其他资源请详见英国输血和组织移植服务专业咨询委员会（Joint UK Blood Transfusion and Tissue Transplantation Services Professional Advisory Committee）网站[18]。

随着血液安全监测系统的发展，最终越来越清楚地认识到，统一采用标准化的数据结构和简单客观定义的术语，监测数据才具有可比性（例如表示为每次输血或每1 000次献血的不良事件发生数等），才能交由相应专家进行深入分析和解释[19，20]，只有这样，才能对血液安全监测事件进行适当的分析。

第二节 美国血液安全监测

2009年，美国的血液安全监测被描述为“一些报告过程的拼凑”[21]，因为这些监测计划虽然很重要，但开展的监测项目很有限，在国家层面仅收集特定献血者和受血者信息，向食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）报告输血相关死亡、献血相关死亡和血液产品偏差事件。然而，有些监测计划虽然不是全国性的，但却比较健全，能抓取比向FDA报告更多的数据，可开展回顾性评审和获取补充数据，数据也更容易验证。

《联邦法规》（Code of Federal Regulations，CFR）第21篇第606部第170条规定，医院和输血服务机构应当对所有输血相关不良反应开展调查，将可能与献血者或血液成分制备相关的并发症向血液采集机构报告。输血相关死亡病例应由输血机构直接向FDA汇报。FDA还规定，持有执照的生产机构、未持有执照的注册血液机构和输血服务机构应当报告产品偏差。即使最终建立了更规范的美国国家血液安全监测系统，FDA可能仍然保留这些要求，这是由于血液安全监测报告是回顾性的，而CFR规定应当在事件发生后很短时间内向FDA报告不良事件或产品偏差。

目前美国尚未在全国范围系统开展非致死性输血不良反应或献血相关不良反应监测，但是，一些有实力的研究机构领衔或主持协作的研究计划，包括美国红十字会（American Red Cross, ARC）、血液系统研究所（Blood Systems Research Institute）和美国国家心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI）联合开展的合作研究如献血者逆转录病毒流行病学研究（Retrovirus Epidemiology Donor Study, REDS）、REDS-Ⅱ、受血者流行病学和献血者评估研究（Recipient Epidemiology and Donor Evaluation Study-Ⅲ，REDS-Ⅲ），获得了包括新发传染病、非感染性输血并发症和献血者相关不良反应的综合数据。另一重要的数据来源是20世纪90年代中期由Harold Kaplan和James Battles医生发起的血液中心和医院输血医学医疗事件报告系统（medical event reporting system for transfusion medicine, MERS-TM）[22]。美国血液安全自愿监测报告系统的成功建立，需要所有的利益相关方和许多组织开展密切合作。需要特别感谢美国卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services, DHHS），包括FDA和美国疾病控制预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）作为战略合作伙伴，为血液安全监测系统的建立和运行提供资源、财力支持和技术指导。

一、生物制品安全监测工作组

2006年初，美国输血医学界一些知名人士认识到，迫切需要建立更有凝聚力、更协调的监测方法，同时将受血者和献血者、组织、器官和细胞治疗（cellular therapy, CT）纳入监测范围，并将这一监测方法称为生物制品安全监测（biovigilance）[8]。AABB成立了一个跨组织的生物制品安全监测工作组，邀请政府相关领导和社会组织的代表启动第一步工作，即建立国家血液安全监测系统。出于对附加政府机构监管的关切，包括政府监管可能采取的惩罚措施对患者救治工作产生不利影响，美国建立了以政府和社会合作为框架的血液安全监测系统[23]。通过工作组和代表已建立的血液安全监测系统的国际顾问工作组的努力，按照自愿报告的基本原则[保密、公正文化（非惩罚性数据分析）、聚焦促进患者和捐献者安全的高效数据报告]设计受血者和献血者安全监测计划[4]。

二、生物制品安全监测的要素

充分利用现有医院事件报告系统[CDC负责的国家医疗安全网络（National Healthcare Safety Network, NHSN）]就能实现受血者血液安全监测的有效报告（见本章第三节）。献血者安全监测则需要建立全新和有效的框架，以接受全美国血液机构的报告（见本章第四节）。美国全面开展生物制品安全监测的其他重要领域还包括组织和器官移植以及细胞治疗的安全监测。通过和国际注册机构[国际血液和骨髓移植研究中心（Center for International Blood and Marrow Transplant Registry, CIBMTR）、国家骨髓捐献计划（National Marrow Donor Program, NMDP）和世界骨髓捐献者协会（World Marrow Donor Association, WMDA）]合作开展全国性细胞治疗不良事件及其结局的监测工作。组织和器官移植安全的集中化监测系统于2008年开始试运行，目前仍在等待保持继续运行所需的资金。为了促进血液安全监测的持续开展，AABB《血库和输血服务机构标准》要求，通过认可的血库、输血服务机构和血液中心应采用献血和输血相关不良反应的标准术语[24]。

第三节 美国受血者安全监测

CDC负责的NHSN是一个安全、基于万维网的监测系统。最初建立NHSN的目的是收集医院感染（hospital-acquired infections, HAI）数据，现在美国有12 000多家医疗机构通过NHSN报告患者各种感染相关问题和其他安全问题[25]。NHSN中的血液安全监测模块专门供医院输血服务部门报告输血相关不良事件及血液成分年输注量和报废量。医院利用该模块监测本院的输血活动，还能自行决定是否与外部机构（政府和非政府）共享数据，开展强制或自愿的报告活动[25]。

NHSN模块是用于不良事件和不良反应监测的数据存储库，为了确保其有效性，应采用公用数据元报告所有数据。不同医院的报告阈值最好能尽量一致。为此，NHSN血液安全监测模块的组成部分以及所使用的术语和定义应由学科专家制定和全面审核。该模块的主要组成部分包括：①患者人口统计学基本信息和用血数据，用于数据汇总和分类比较分析；②按照病例定义标准报告输血相关不良事件（表4-2）；③意外事件报告（即输血相关差错或不良事件）。意外事件报告属于非强制性。截至2016年，已有277家输血机构注册了NHSN血液安全监测项目，目前仍有135家积极报告数据[25]。值得一提的是，从2014年6月起，马萨诸塞州所有血库和输血服务部门都应当参加NHSN血液安全监测，这是该州政府对输血活动和输血相关不良事件报告的监管要求[27]。其他州的卫生行政部门对马萨诸塞州的做法很感兴趣，但是否强制要求报告仍有待确定。

一、联网和上报数据

美国几乎每家医院都使用CDC NHSN报告医院感染事件，因为集中化报告医院感染事件是DHHS医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）支付医疗费用的1项条件。为了让医院能够开始使用血液安全监测模块，医院的NHSN管理员应激活生物制品安全监测组件，邀请输血科（血库）人员加入，对血液安全监测和报告模块进行设置。每个具有系统访问权的人员都应建立个人账户，取得CDC系统安全访问管理服务卡（secure access management services, SAMS）。取得访问权限并启动模块后，应填报年度医院调查表，然后才能开始提交数据。调查表包括医院许多基本统计信息的数据元。调查表填写完成后，可以开始使用网页表格提交月份报告计划，报告每月的分母数、不良反应和意外事件发生数。每月的分母数宜包括每个月的血液成分输注数量，宜在后一个月份填报（例如在3月份报告2月份的用血情况）。不良事件（不良反应和意外事件）宜在调查完成后立刻报告。

二、输血相关不良反应的报告

宜按照CDC的方案[25]开展不良反应调查，并将其归入相应类别（共有12类），标明所报告的不良反应与监测定义（标准）的符合程度，确定其严重程度和与输血的相关性（表4-2）。归因是血液安全监测的一个重要概念，表示不良反应有多大可能性是由输血引起的。

三、输血意外事件报告

输血相关差错或意外事件的报告方式有两种：一是详细填报输血相关意外事件表单；二是编制意外事件总结月份报告。CDC仅要求采用填报表单的方式报告输血意外事件。但是如果定期对意外事件开展评估和编写更详细的报告，统一使用已整合到CDC系统、由MERS-TM研发的不良事件编码，便可与其他输血机构进行比较，这可能是一项有价值的活动[28]。

四、通过AABB患者安全组织使用受血者数据

在CDC建立美国血液安全监测系统纯属偶然，是美国在认识到差错对医疗质量的影响后而采取相应措施的结果[29]。2005年《患者安全和质量改进法》（Patient Safety and Quality Improvement Act，PSQIA）[30]和相关法规的实施，DHHS的医疗研究和质量局（Agency of Healthcare Research and Quality, AHRQ）建立了患者安全组织（Patient Safety Organizations, PSOs）。该组织的宗旨是通过循证医学研究，促进医疗更安全、更优质、更便捷、更公平和更廉价。PSQIA建立了一个自愿报告系统，其目的是为了获得可用于评价和解决患者安全和医疗质量问题的数据。PSQIA为患者安全信息提供联邦特别保密权（将某些数据指定为患者安全工作产品），并建立了PSOs。AHRQ为事件报告制定了统一的通用格式，包括具体血液安全事件的报告表单[31]。

患者安全组织是一个实体，工作人员具有分析患者安全事件的专业知识，主要任务是通过减少差错来提高患者安全和医疗质量。该组织接受DHHS民权处的管理[《健康保险可携性与责任法》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）隐私权规定]，如果存在违反患者安全保密规定的行为，将受到民事赔偿处罚。该组织每年应当向AHRQ报告，每2年更新一次AHRQ审核列表，接受AHRQ的审核。医疗卫生法尤其是2010年公布的《平价医疗法》（Affordable Care Act）（2017年1月1日起施行）的变化，巩固了患者安全组织的地位，要求在医疗保险市场出售的医疗保险计划应当约定，50张床位以上的医院应当向患者安全组织或其他类似质量组织报告数据。患者安全组织的职责是参与患者安全的相关活动，包括提高患者安全和医疗质量，收集和分析患者安全数据，编制和传播患者安全相关信息（推荐、方案、最佳实践）。

为此，AABB单独成立了患者安全中心（Center for Patient Safety, CPS），作为AABB患者安全组织的一个组成部分，并将其与认证和其他职能分离。这样做使AABB患者安全中心能够访问医院数据（例如血液安全监测报告），同时保证了报告的保密性以及符合HIPAA对患者信息的保护要求。AABB建立的患者安全中心便于与向NHSN报告的医院共享数据，同时保证数据的保密性和安全性。这些强有力的隐私保密和保护措施旨在鼓励更多医疗机构参与患者安全事件调查。医疗机构可参与不良事件原因的详细讨论，而不必担心需要承担这些讨论所产生的信息共享和/或分析的相关法律责任。

AABB患者安全中心是唯一有关输血安全的患者安全组织。安全中心采用CDC NHSN的数据库框架，提供对共享的血液安全监测数据，以及直接向患者安全中心提交的其他数据的分析服务。加入患者安全中心后，医院获得全面数据保护和其他权益，包括获得血液安全监测比对季度报告和血液使用季度报告，参加安全桌（safe table）季度会议，与成员单位共同评审数据，处理编码和系统差异，获得反馈和共享，以及通过血液安全监测提高患者安全的其他服务。

第四节 美国献血者安全监测

献血者安全和健康监测属于保持血液安全和充足的一部分工作。献血者预料到在献血过程中可能会有些不适（例如穿刺、时间等），但不会预料到可能受到实实在在的伤害。献血者是健康的自愿者，既不是患者也不是研究对象，血液中心有义务和责任将血液采集相关风险减少到最低程度。意向献血者准备献血时，自己会作出风险与获益的分析和判断，如果风险大于获益，就不会献血。人们希望医院通过实施稳健的质量体系，汲取他人经验和采用循证医学的方法制定政策和治疗方案，实现整个医院（而不仅仅是临床实践）运行模式的转变，以持续改进医疗服务质量[32]。如果血液机构想要成为献血者期望的服务机构，那么在献血者安全方面需要做的工作绝不比医院少。“一直以来都是这么做的”这种理念不能成为献血者动员、血液成分采集、制备、发放和输注工作的主导思想，因此需要开展献血者安全监测。

血液机构每天收集到以献血者相关活动为中心的大量数据，尽力提高每种血液成分的采集效率和减少献血者的不良反应。以血液中心为基础的献血者安全监测系统和协作研究主要是获得不良反应发生率的相关数据，用于提高献血者安全和降低不良事件发生率的研究[33-37]。大型采供血系统内部的献血者安全监测计划已经证实，开展献血者安全监测已经在年轻献血者献血安全措施的制订和实施方面取得显著成效[33，34]。血液中心的数据还能用于分析和帮助确定献血的阻碍因素和促进因素，以提高献血者总体满意度[38，39]。有多种方法可提升献血者安全，包括避免高风险（例如估计血容量偏少）的个体献血，开展献血者和工作人员教育，强调献血者补充水分和盐分的重要性，提高对可能发生血管迷走神经反应并出现意识丧失（尤其是离开献血现场后）的献血者的预判能力，以及制订减少屏蔽献血率（例如补充铁剂）和增加献血者保留率的策略。血液机构通过成熟的献血者安全监测系统收集和利用数据，不仅能够提高献血者的安全和满意度，还能为业务和运营复杂事项的决策提供信息。

一、建立新的献血者安全监测计划

与受血者安全监测系统一样，美国的献血者安全监测系统也是采用政府和社会合作的方式，由AABB生物制品安全监测工作组发展而成。献血者安全监测工作组由血液机构，包括医院采血机构、美国军队血液供应机构、加拿大血液服务机构、血浆蛋白治疗协会（Plasma Protein Therapeutics Association, PPTA）的代表以及DHHS合作方[国际输血协会（International Society of Blood Transfusion, ISBT）和INH]的联络人员组成。献血者安全监测工作组负责制订和实施献血者安全国家监测计划，其任务是制定基于现有模式的献血者安全监测通用定义集，为用于献血者数据采集并进行系统化、标准化计算和比较的软件开发提供专业指导。工作组为DHHS资助、知识库系统公司（KBSI, College Station, TX）研发的献血者安全监测分析和报告软件（Donor HART）提供专业指导，该软件包括一套便于使用的报告和绘图工具，使原始数据的报告和分析过程大为简化。

许多组织（ISBT、IHN、ARC、美国血液中心、血液系统公司等）长期以来一直对献血者血液安全监测活动感兴趣，使血液安全监测已有术语和概念很容易被采用。有了这些组织的支持，工作组可在需要的时候制订或修改采用基于客观证据的定义，以帮助采集可靠性高、重复性好的数据。该系统建成后，分别在1个小型、1个中型和1个大型血液中心（采血量分别为每年约30 000、150 000和1 000 000单位红细胞）成功地进行了试运行和验证。有一家血液中心认识到献血不良反应发生率的差异，从而改变了采血实践，有可能降低30岁以下献血者的献血不良反应发生率[40，41]。

基于5家血液中心2012年度报告的数据，AABB于2013年发表了第1份献血者安全监测报告[14]。该报告强调，其时血液机构使用的计算机信息系统（blood establishment computer systems, BECS）没有血液安全监测所需的一些数据元。然而还是比较幸运，有足够的电子数据元可用于一些计算，包括5家血液中心所有献血类型中最常见献血不良反应的发生率（以每1 000人次献血出现的不良反应发生数和95%置信区间表示）（表4-3）[14]。还可采用单变量聚类数据（例如献血者年龄和性别）进行分析。例如，2016年AABB血液安全监测报告（2014年数据）中关于血管迷走神经反应和血肿或瘀斑发生率的比较图显示，虽然所有年龄组均存在这2种不良反应，但前一种在年轻献血者中更常见，而后一种在高龄献血者更常见（图4-2）[15]。

二、全球标准

2008年ISBT发布的《献血相关并发症监测标准》是美国制定献血者安全监测定义的基础。ISBT该项标准非常有用，但国际上认为该标准尚存在以下问题：①不够具体，因此不同监测计划无法开展标准化分类和比较；②缺乏必要的信息，因此无法适用所有国家。最终，ISBT血液安全监测工作组、INH和AABB献血者安全监测工作组的代表组成了标准修订小组，对该标准做了修订，以解决上述2个存在问题。标准修订小组对AABB和ISBT血液安全监测术语之间的差异进行了协调和统一，于2014年12月11日发布了第1项国际统一的AABB-ISBT献血并发症定义标准。血液经营者联盟（Alliance of Blood Operators）、欧洲血液联盟（European Blood Alliance）和INH对这些定义作了正式背书[42]。从AABB网站的献血者安全监测网页可获取该文件[43]。

第五节 结论

2009年DHHS关于美国生物制品安全监测关键差距分析报告指出，有关血液、组织和器官移植安全的国家监测计划存在16项差距，其中涉及血液相关活动的有8项（表4-4）[21]。美国血液安全监测系统的主要缺陷是缺乏：通用定义，多中心设计，积极利用数据记录改进实践，数据的广泛访问和共享，全国性范围，数据的实时可及性和长期稳定性。至今已经8年过去了，其中一些差距已经得到改善，但仍有许多差距依然存在。随着对受血者和献血者相关数据的定义更为精准和基础数据的确定，第4项和第6项差距（表4-4）已经基本关闭。然而，系统碎片化问题（第1项差距）仍较严重，除了FDA要求的献血和/或输血相关死亡个例报告以外，只有一些中心自愿向DonorHART提供献血者严重伤害事件（第5项差距）的详细数据。上述的一些关键缺陷，包括积极利用数据记录改进实践、数据的广泛访问和共享以及数据的实时可及性和长期稳定性仍然是当前美国血液安全监测系统存在的主要问题。

虽然在技术上报告机构可随时访问自己的数据，但是医院信息系统和BECS十分复杂，数据难以查找和分析。幸运的是，随着美国国家数据库的建成，年度报告的发布和研究人员和分析人员（有限）访问综合数据（为了解决上述数据积极利用和广泛访问的差距），从广义上说，这一问题已经开始解决。如果没有对目前在用的报告系统实施正式改造，增加报告要求，第2项、第3项和第5项差距将依然存在。数据实时可及性（第8项差距）也是一个难题，但是正在采取措施缩短报告发布的滞后时间。

由于输血共同体本身及其所面临的威胁不断发展和变化，风险评估所需工具和决策影响也在随之发展和变化。生物药品上市后的使用者风险实时评估一直备受关注，并且是国会的强制要求（2007年食品药品管理修正案），FDA于2011年建立了国家血液安全持续主动监测网络（Blood Safety Continuous Active Surveillance Network, BloodSCAN），作为FDA监管医疗产品安全性监测系统的一个组成部分（详见www.sentinelinitiative.org）[44，45]。该系统是一个分布式数据库，有18个数据合作伙伴，覆盖人群超过1.93亿（约占60%的美国人口）。实施该项计划的目的是为了帮助FDA与公共、学术和民间组织合作，收集高质量数据，对安全问题做出快速（在数天至数周内）响应，向公共领域开放结果访问。该系统的试运行基本上解决了上述血液安全监测的关键缺陷，包括数据实时可及性。目前重点关注血小板、血浆或红细胞输注后TRALI发生状况的评估。虽然这类数据挖掘可加快新发事件的发现，但仍存在由于数据不精准和/或不完整而得出错误信息的潜在风险。

由于持续存在现有传染病（例如艾滋病毒、西尼罗病毒）和新发传染病（例如寨卡病毒）的威胁，对传染病监测和快速警报系统实施改进依然是每个国家血液安全监测计划的主要内容（第7项差距）。2015年初，FDA生物制品评估与研究中心和NHLBI宣布1项联合计划，建立输血传播感染监测系统（Transfusion-Transmissible Infections Monitoring System, TTIMS），充分利用已取得成功的现有计划（REDS-Ⅱ）建立输血传播感染，包括已知和新发病原体的监测框架。此类监测计划对于客观评估新的血液安全措施（例如FDA最近的政策变化，将男男性接触者终生屏蔽献血修改为最后1次男男性接触后屏蔽献血1年）具有很大的价值。FDA在作出其他政策调整前，例如废止经过病原体灭活技术处理的血液成分的梅毒或其他病原体的检测要求，必须有全国性的客观数据支持，因此非常需要诸如Sentinel BloodSCAN和TTIMS等提供数据。

很遗憾，除了CDC的NHSN血液安全监测模块之外，美国血液安全监测系统的最后1项关键缺陷，即长期稳定性，基本上仍未改进。许多监测计划（例如DonorHART、Sentinel BloodSCAN和TTIMS）没有长期的资金保障。要想取得成功，这些监测系统必须继续为利益相关方提供高质量的数据，通过推动新的血液安全假说和客观分析展示其运行成果。因此，血液安全监测未来的方向必须包括稳定、长期的财务支持模式，然后才能关注献血者和受血者安全的重点问题，例如病原体灭活技术和采取措施减轻献血相关铁缺乏症的影响。

要点

1.血液安全监测是对整条输血链实施监测的一整套程序，其目的是最大限度地减少献血者和受血者不良事件或不良反应，提高血液安全和有效利用水平。

2.从20多年前创建之初开始，血液安全监测一直是在国家层面开展，根植于戴明循环的过程改进管理行动。

3.日本和法国出于对输血传播病毒感染（例如输血传播HIV、HBV和HCV）及其后果的关切，最早开展血液安全监测工作。

4.现今对新发传染病病原体（例如寨卡病毒）和已知输血传播病原体开展全国性监测依然很重要。血液安全监测计划非常有价值，其中部分原因是血液安全监测为新的血液安全措施的价值评估提供机会，例如FDA最近对男男性接触者屏蔽献血政策改变，将终生屏蔽修改为自上次男男性接触后屏蔽1年。

5.所有新开展的血液安全监测计划都面临共同的挑战：①从数据提交到年度报告发布的间隔时间过长；②缺少足够的精细数据，使许多观察结果难以理解；③不能适当抓取新的、快速发展或不寻常疾病的信息；④不可能抓取可能发生不良事件的所有机构及其所发生的所有不良事件的信息；⑤期望监测系统提供更多、更精细的结果但又要求其降低运行成本而带来的财务压力。

6.生物制品安全监测是对所有生物制品，包括献血者和受血者以及细胞治疗、组织和器官捐献者和移植受者的安全监测工作。

7.美国的全国性血液安全监测工作落后于其他国家。目前，美国的全国性血液安全监测由一些重要但有限的不良反应报告计划拼凑而成，在美国国家层面收集特定和严重的献血者和受血者不良反应和不良事件数据。还有一些监测计划虽然不是美国全国性的，但其抓取和验证数据的功能相当强大。

8.美国受血者安全监测工作是由CDC NHSN完成的。NHSN是一个安全、基于万维网的监测系统，其中的血液安全监测模块使医院输血服务能使用标准化分类和命名系统报告输血相关不良事件，能监测本机构的数据，并根据需要与政府和非政府组织共享数据。

9.血液机构有责任将血液采集风险降至最低程度。在过去10年中，正式开展献血者安全监测工作的热情在2014年12月达到了高峰，其时发布了第1项国际统一的关于献血相关并发症的AABB-ISBT标准定义。

10.血液安全监测是从实验室到临床的大协作，所有的利益相关方（研究人员、政策制定者、血液机构和医院）共享数据和想法，实施潜在的解决方案，然后根据现实数据评估结果，进一步完善假设。

致谢

图4-1的SHOT累积数据由Paula Bolton-Maggs女士（医学博士、英国皇家内科医师学会会员、英国皇家病理医师学会会员、SHOT医学主任）惠赠，谨致谢忱。

参考文献