第九节　照护服务常用文书

在医养结合养老机构，对老年人照护过程中涉及多种文书书写与记录，一般包括评估类文书，如自理能力评估、照护级别评估、安全风险评估等；日常照护记录如老年人日常护理记录单、交接班护理记录、翻身约束记录单、口服药物记录单等。这些记录表不仅应用于对老年人服务的记录，同时也是对医养护理员工作量和工作质量的管理考核评价依据。

一、照护记录书写原则

及时、准确、完整、简要、清晰是书写照护文书的基本原则。照护文书的书写应尽量使用专业术语，文字工整，字迹清晰，易于识别，表述准确，语句通顺，应使用蓝黑或黑色的中性笔、钢笔填写。

1.及时

照护记录的书写必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记，以保证记录的真实和时效性，记录按照24h制，具体到分钟。

2.准确

是指记录的内容必须在时间、内容上要真实，尤其对老年人的表现或行为等应进行详细、真实的记录，护理员的签名应清晰可辨认。

3.完整

各项评估或照护记录表，护理员应按要求逐项填写，避免遗漏，记录后签全名，以示负责。如老年人出现病情变化、情绪波动较大或有自杀倾向、请假外出等特殊情况，应及时汇报详细记录并做好交接班。

4.简要

照护记录应重点突出、语言简洁，避免笼统、含糊不清。为方便记录可采用表格式，以节约书写时间，使护理员有更多时间和精力照护老年人。

5.清晰

照护记录需要在老年人健康档案中长期保存，要求书写清晰可辨。

二、照护记录书写注意事项

1.老年人入院评估和照护计划应在老年人入院当天及时填写，照护文书的书写内容及签名要清晰可辨认。根据老年人情况，每半年进行阶段评估，有病情变化时及时评估，根据评估结果及时修订照护计划，并告知家属或相关第三方。

2.老年人健康档案日常健康记录的书写，护理员应注意：

（1）委托服务项目，与家属或第三方交接物品或药品一定要双方签字，记清楚交接物品的名称、种类、数量等。

（2）特护记录单的书写应注意出入量的记录应准确计量；翻身约束照护记录单，注意如实记录翻身或约束放松时间，以及局部皮肤的情况。

（3）交接班记录应注意记录有病情、心理或情绪变化，以及存在安全隐患的老年人具体情况，应交代注意观察的内容，防止漏项或交接不全面。

三、老年人档案管理注意事项

1.老年人退住、出院或死亡后，老年人健康档案要及时整理归档保存，归档健康档案应内容齐全、顺序统一、保存完好、记录及修改规范，由机构档案管理人员集中、统一保管。

2.健康档案不应涂改、伪造。

3.工作人员不应泄露老年人档案信息。

4.档案保存时间应自老年人最后一次出院之日起不少于5年。

四、照护记录具体内容

根据评估与日常照护记录的内容，参照相关标准要求，设计成简单易行的表格式，便于操作执行，适用于照护不同老年人使用。

护理员日常照护工作中常用表格一般包括：常用入住评估类文书包括：入住老年人基本信息、入住老年人能力评估表、入住老年人能力评估报告、入住老年人护理等级评估表等；日常工作记录包括：生命体征记录单、特护记录单、日常照护记录、服药记录、胰岛素注射记录、翻身约束记录单及交接班记录等。

常用评估表

养老机构在为老年人提供各项服务的过程中，为全面了解老年人的生理、心理、家庭社会适应状况等，需要用科学的评估方法对老年人的身体状况、自理能力、精神心理状态以及安全风险等进行评估，以制定更合理的诊疗方案或照护计划。评估体系的专业化、标准化、规范化，为更好地提供诊疗照护服务提供科学依据。下列评估表，系参考国内外相关文献，结合国家相关标准规范以及机构工作实践制定。

1.入住评估表

老年人入住时应使用科学量表对老年人开展评估，评估内容除了老年人基本信息外（表1-2-4），还包括老年人日常生活活动能力（表1-2-5）、精神状态（表1-2-6）、感知觉与沟通（表1-2-7）、社会参与（表1-2-8）。入院评估由至少两名评估人员同时开展评估工作，要求至少一人具有医学或护理学背景，其他评估员应获得社会工作者资格证书，或为养老护理员（取得二级养老护理员及以上职业资格证书）。评估人员经过评估培训，掌握评估知识和技能。

评估后，向老年人或相关第三方出具评估结果，由评估人员、老年人或相关第三方签字确认。根据评估结果和老年人服务需求，制定照护服务计划，包括服务等级、服务项目、膳食要求、风险防范、照护特点等。

根据评估结果形成入住老年人能力评估报告（表1-2-9），将老年人划分为4个不同的照护等级：自理、介助、介护、特护级别，分别对应自理，轻度失能、中度失能、重度失能老年人，提供不同照护服务内容。有些机构为了更好地为老年人提供细化的服务内容，服务等级还可以更加细化（表1-2-10）。

2.安全风险评估表

常用安全风险评估类包括：跌倒/坠床风险评估及预防措施表、压疮风险评估表、噎食风险评估表、走失风险评估表，具体如下：

（1）跌倒/坠床风险评估及预防措施表（表1-2-11）

（2）压疮风险评估表（表1-2-12）

（3）噎食风险评估表（表1-2-13）

（4）走失风险评估表（表1-2-14）

3.日常照护类表单

老年人常用日常照护类包括：护理评估及照护计划表、生命体征监测记录单、老年人特别护理记录单、老年人特别护理记录单、老年人日常照护记录单、口服药服药记录单、胰岛素注射记录单、翻身约束记录单等。

（1）老年人护理评估及照护计划表（表1-2-15）

（2）生命体征监测记录单：

体温血压记录（表1-2-16）。

护理人员应每日为老年人测量生命体征、至少每月测量体重，记录表如下。

（3）老年人生活护理记录单（表1-2-17）：

护理员对老年人实施照护的内容包括清洁、饮食、睡眠、排泄等方面，生活记录应据实及时记录，采用表格记录方式，有省时、节力、方便记录等优点，可以让护理员把更多时间、精力用于照护老年人。

（4）老年人特级护理记录单（表1-2-18）：

特级护理记录单记录内容包括生命体征记录及出入量等，记录表如下。

（5）口服药服药记录单（表1-2-19）：

入住养老机构的老年人多患有多种慢性疾病，需要长期服药，护理人员应按照委托服务协议为老年人提供服药服务，为保证用药安全，避免漏服、错服、多服等意外情况，应如实做好服药记录。

（6）翻身约束记录单（表1-2-20）：

对于不能自主翻身及意识不清、烦躁、有自伤或拔管及坠床风险的老年人，护理人员应协助老年人按时翻身，对于有约束指征的老年人经家属或其他第三方签署知情同意书后，对老年人实施合理的保护性约束，观察局部状况，并如实记录。