第二节 病史采集技能评估
病史采集是新入职护士胜任护理岗位必备的基本技能，在规范化培训期间，不仅要对他们进行护理病史采集的技能训练，还要对其进行病史采集技能的评估，根据评估结果决定他们能否独立上岗。
一、病史采集的评估项目
1.交流和收集信息的能力
①提问的清晰度。②提问的技巧性。③对患者信息的验证和总结。④医学语言应用是否得当。⑤在整个过程不同阶段之间过渡的连贯性。
2.提供和传送信息的能力
①提供信息的清晰度。②建议的有效性和可信度。③对所收集信息的总结和融汇能力。④用词的准确性和恰当性。⑤结束会面的技巧。
3.护理体检的观察能力与专业性
①体检的全面性。②体检的专业性。③对患者是否注意保护隐私。④注意保暖，防止受凉。
4.护患关系的融洽性
①自信心和态度。②对患者的礼貌。③举止是否得体。④与患者的融洽度以及获得患者的配合度。
5.个人特点
①向患者介绍自己的方式。②对患者感受的敏感度。③情绪是否恰当。
二、病史采集的评估方法
1.病史采集内容的评估
针对具体的疾病有相对具体的内容，但其所体现出的基本要点应是一致的，病史采集时应尽量采集到这些基本要点。
（1）询问者介绍自己的姓名、身份及职责；
（2）询问患者的姓名、年龄、职业、住址，或其他相关资料；
（3）主诉；
（4）起病情况与患病的时间；
（5）主要症状的特点；
（6）病因与诱因；
（7）病情的发展与演变；
（8）伴随症状；
（9）诊治和护理经过；
（10）病程中的一般情况；
（11）既往史的主要内容；
（12）个人史的主要内容；
（13）婚姻史、月经史、生育史；
（14）系统回顾的主要内容；
（15）家族史的主要内容；
（16）日常生活状况：营养与代谢、排泄、睡眠与休息、日常生活活动与自理能力、健康感知与管理；
（17）心理社会状况及心理状况：认知能力、情绪与情感、自我概念、健康行为、应激与应对；社会评估：角色、家庭、文化、环境、精神信仰；
（18）护理一般体检；
（19）皮肤检查；
（20）与患者讨论下一步的护理计划。
2.病史采集方法的评估
病史采集方法对获取病史资料的质量和建立良好的护患关系非常重要。前面讲述的各条技巧都应进行评估。针对具体的患者每条技巧的应用不尽相同，而这些方法都会在资料收集的过程中综合体现。
（1）从一般提问到特殊的提问；
（2）无诱导性提问、逼问、审问、诘难性提问、连续提问等不恰当提问；
（3）按病史采集的顺序系统提问，注意让患者按时间顺序讲述自己的病情；
（4）引证核实患者提供的信息；
（5）使用过渡性语言，不出现难堪的停顿；
（6）询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话，但应注意掌握问诊进度；
（7）病史采集过程中有小结；
（8）友好的眼神，给予赞扬、肯定或鼓励；
（9）采取接受和尊重的态度；
（10）不用医学名词或术语提问，如有使用，必须立即向患者解释；
（11）衣冠整洁，举止端庄，发展与患者的和谐关系；
（12）谦虚礼貌，尊重患者，获得患者的信任；
（13）有同情心，使患者感到温暖，但鼓励不可无分寸；
（14）注重患者的看法，关切疾病对患者的影响；
（15）关注患者的经济状况；
（16）病史采集应有结束语；
（17）护理体检应全面且专业，注意保护患者隐私、注意保暖；
（18）查看病史资料应全面、仔细。
三、病史采集示范
时间：某天10∶00am。
场景——心内科病房。
情景：新入院患者王某，女性，77岁，正在护士站，主班护士安排好床位后向患者介绍责任护士吴某，双人核对患者腕带信息无误后为患者戴上腕带并讲解作用及注意事项。衣着整洁的责任护士对新入院患者进行入院宣教和病史采集，佩戴有护士全名、职称和医院名称的胸牌。
护士与患者的交流和病史采集的内容如下：
护士：（微笑）您好，是王阿姨吧。我是吴护士，是您的责任护士，现在我先带您到您的病房。
患者：好的。
护士：（将患者带入6号病房）王阿姨，这是6号房间，您的床位号是62床，病床的用品我们已经为您更换了新的，您可以坐下来先休息一下，我来跟您进行入院介绍。（包括住院须知、环境设施、经管医护人员、饮食、安全管理制度、预防跌倒知识、优质护理服务、告知疾病相关知识，此处省略。）
患者：好的，你这样介绍了，我就清楚多了。
护士：您现在多大年龄？
患者：我已经77岁了。
护士：您的文化程度是什么？
患者：中专。
护士：做什么工作？
患者：以前在妇幼保健院做过管理工作，现在已退休。
护士：那您是职工医保吧，报销怎么样？
患者：在我们当地可以报销80%左右，在你们医院也能报销一大半。
护士：那挺好的。您这次主要是觉得哪儿不舒服？
患者：主要是胸闷、喘不上气。
护士：（胸闷、气短）有多长时间了？
患者：有三年了，两年以前我在这里做过一次造影说是血管有堵塞，但是不用做支架，一直在吃药，效果还可以。最近一个月发的多些。两个星期之前在我们当地医院看了，说要做造影，我就过来了。
护士：当地医院的病历有吗？
患者：带过来了，还有检查结果，你看看。
护士：好的。……最近（病情）加重了，您能想到是什么原因吗？
患者：1个月前气温突变，受凉了。
护士：除了胸闷、气短，还有其他症状吗？
患者：有点咳嗽，不厉害。
护士：有痰吗？
患者：少，白色痰，一个星期差不多就不咳嗽了。但是胸闷基本每天都发。
护士：胸闷、气短一般什么时候发呢？
患者：早上、下午，一般活动的时候明显。
护士：一般持续多长时间？
患者：有时候十几分钟，有时候半个小时，时间不等。
护士：发作的时候有没有其他症状？
患者：有时候手有点抖，体温也还好。
护士：有没有帕金森病？
患者：没有。
护士：活动时胸闷、气短加重，那怎样能减轻呢？
患者：休息能好转，有时候吃点速效救心丸、吸点氧气会好点，但总觉得不能完全消失，有时候一天发几次。
护士：让我看看脚肿吗？
患者：不肿。
护士：夜间睡眠能平卧吗？
患者：能平卧。
护士：起病来，精神、食欲、大小便习惯有无变化？
患者：精神、食欲稍差，其他没有明显变化，就是每天要吃安眠药才能睡5个小时左右。
护士：安眠药吃了多久？
患者：5、6年了。
护士：最近体重有无变化？
患者：没称过体重，但最近没听家人说我胖了或瘦了。
护士：哦。我现在归纳您说的病情，您看对不对。3年前开始胸闷、气短，一般受凉或活动时病情加重，每次持续10~30分钟，有时伴有手抖。曾做过冠状动脉造影检查，“冠状动脉有50%~60%堵塞，使用“降脂、扩管药”有效。1个月前受凉后病情加重，有咳嗽，少量白痰，伴胸闷气短，活动时明显，休息或服药后好转，夜间能平卧睡眠。是这样吗？
患者：没错！是这样。
护士：下面我还想了解您过去的身体健康状况，您过去的身体情况好吗？
患者：一直都可以。
护士：您曾患过传染病吗？例如“百日咳”、“结核病”？
患者：没有。
护士：为了弄清楚您患病的原因和考虑今后如何控制病情的进一步发展，有必要了解您的一些工作和生活的情况，可以吗？
患者：好的。我已经从保健院退休很久了，家住闹市区，车多，空气不好，噪声大。
护士：平素您有什么嗜好？
患者：我不吸烟，以前偶尔喝点酒，已经有十几年没喝了，吃的也比较清淡。
护士：这确实是良好生活习惯，应该坚持。那您有没有对什么药物或其他东西过敏？
患者：没有。
护士：还有必要了解您家人的一些情况。
患者：好的。家里儿子、女儿都很健康。老伴“卒中”有4年多了，有糖尿病，高血压。
护士：老伴现在情况怎么样？
患者：他现在能够慢慢地走，可以自己上厕所、吃饭、其余的像洗澡什么的就要人帮忙。
护士：那您年龄也有点大了，身体也不太好，家里谁照顾老伴呢？
患者：家里请了个亲戚帮忙做下饭、做下家务活，再就是儿子每天下班回来照顾老伴洗睡。子孙们都还好，工作都很稳定，身体也好，没什么需要操心的，就是有点担心老伴。
护士：如果是亲戚就还比较放心，您的子孙也很孝顺啊，轮流来陪您。您家里还有其他人，如祖父、外祖父、母亲等家里人患病吗？
患者：祖父、祖母、外祖父、外祖母已去世多年，他们的情况我不太清楚。父亲身体还好，去世时89岁。兄弟姐妹身体都还好，就是年纪大了，都70~85岁了。
护士：您再想想还有什么需用补充的、需要我帮助您解决的吗？
患者：没有。你问得很仔细。我只是希望你们能尽快帮我安排冠脉造影手术，看看我到底要不要装支架？
护士：您放心，我们会尽快安排的。我再确认一下您的情况：您除了胸闷、气短外，未患过任何其他疾病，现也无烟酒嗜好，兄弟姐妹及父亲身体状况良好。您三年前开始胸闷、气短，两年前做过冠脉造影，报告结果我已经看过了，您一直服用降脂、抗心肌缺血、护胃药物治疗，1个月前病情加重，发作次数增多，活动时明显，来我院进一步检查和治疗。对吗？
患者：对。
护士：谢谢您的合作。接下来，我将给您做一下简单的护理体检、比如量血压等等，然后可能还要血液检查、放射检查等等。等医生开完检验单我会帮您尽快预约的。现在请您躺下。
四、系统病史采集的评估
系统病史采集的方法和技巧对获取患者信息的数量与质量非常重要，直接影响护理计划的制订及患者的依从性。对新护士而言，将病史采集方法和技巧归纳为以下操作考试技能标准作为评估参考，可以客观地反映病史采集基本技能的掌握程度。新护士可通过询问标准化患者（standardized patient，SP）逐条熟悉，融会贯通，在临床实际护理工作中就能自然应对，顺利完成。
临床操作考点评分
