十四、乌梅丸治疗肺癌术后干咳（肝咳）医案
患者，庄某，女，54岁，农民，2016年4月5日初诊。
主诉：
阵发性干咳月余。
现病史：
2013年5月患者无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰白而黏，当时无发热恶寒，无胸闷气促，无胸痛，无痰中带血，未予重视。自服抗生素治疗后好转。2014年4月患者再次出现咳嗽咳痰，并逐渐加重，服用抗生素未见缓解，遂去宁波市某医院就诊，胸部CT示：右肺占位，考虑肺癌。4月23日在该院全麻下行“右下肺叶切除术+淋巴结清扫术”，手术过程顺利，术后病理：（右下肺叶）浸润性腺癌，微乳头生长为主型，其次为腺泡型及乳头型，两肿块，大者2.8cm×2cm×1.8cm，小者最大径1.5cm，脏层胸膜未见累及，未见明确脉管、神经侵犯，支气管切缘阴性，周围肺组织阴性，淋巴结3/13。术后予NP方案化疗5个疗程，化疗后出现恶心呕吐及骨髓抑制等副反应，经对症治疗后好转。患者目前阵发性干咳，咳至恶心呕吐后方缓解，服用西药“可待因片”“酮替芬片”后咳嗽可以控制，但胸闷异常难过，为求根治，患者至我科山广志教授处要求中药治疗。
刻下症：
阵发性干咳，咳甚而呕，伴有胸部牵引痛，胃纳尚可，二便尚调，舌质淡，苔白腻，脉沉细。
病机分析：
患者平素性格急躁，肺癌术后性格较前更加暴躁，易怒。肺本娇脏，术后肺更虚，而肝为刚脏，其性悍，肝气犯肺，木反侮金，则肺失宣肃而咳嗽，且肝经循行于两侧胁肋部，故咳则牵引胸胁部，所谓肝咳也。
诊断：
中医诊断：咳嗽，证属肝风逆肺。
西医诊断：右肺癌术后。
治则：
辛开苦降，平肝利肺止咳。
治疗与效果：
一诊：
拟以乌梅丸加减。
处方：乌梅30g，细辛6g，干姜10g，党参30g，黄连6g，黄柏10g，桂枝10g，花椒10g，炮附子10g。7剂。
煎服法：以水1000ml，先煮附子1小时，去附子之毒，纳诸药，煮取药汁400ml，去滓，分2次空腹温服。
二诊：
2016年4月12日，患者服药后咳嗽较以前缓解，未再次出现咳甚而呕的症状，咳嗽时胸部牵扯疼痛也已缓解，但出现口干、喜饮的症状，舌红，苔薄黄，脉仍沉细，上方中去附子、干姜、桂枝，加玄参15g，当归10g，瓜蒌皮15g，瓜蒌子15g，桔梗10g，茯苓20g，再予7剂。
煎服法：以水700ml，入上诸药，先武火煮沸，再文火煮取药汁400ml，去滓，分2次早晚饭后温服。
三诊：
2016年4月19日，患者服上方后，偶有咳嗽，口干喜饮的症状也消失，脉仍沉细，苔薄白，予参苓白术散加半枝莲20g、蛇舌草15g。7剂。
煎服法：以水700ml，入上诸药，先武火煮沸，再文火煮取药汁400ml，去滓，分2次早晚饭后温服。利湿健脾，清热解毒抗肿瘤，以辅助正气，提高身体免疫力。
乌梅丸见于《伤寒论》厥阴病篇338条：“伤寒脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”为治疗蛔厥的主方。历代医家对乌梅丸的应用范围、适应证多有探讨。山广志教授根据历代医家的论述及各家医案，总结出以下几点：①四肢厥逆；②面色青黄；③脉象弦，重按无力。为乌梅丸的常见适应证。由于乌梅丸为厥阴病主方，厥阴者阴尽阳复也，为冬尽春来之象，天气时冷时暖，阴阳交战，故极易出现以上三点。
五行中金木相克，《潜斋医学丛书》中曰“肺禀坚金之性，而体反虚，肝禀柔木之性，而体反沉实，故肺养其娇，易遭侵克，肝凭其悍，每肆欺凌，是肺为娇脏，肝为刚脏”，病理上常常出现肝病侮肺之证。其中，属肝气犯肺，肝火犯肺者，治疗较容易，而属肝风逆肺者，由于临床少见，同时缺少相应的经验，临床上容易漏诊失治。山广志教授年轻时在翻阅清代汪昂的《医方集解》时，发现书中有用乌梅丸治疗“胃腑发咳，咳甚而呕，呕则长虫出”的经验记载。《临证指南医案》中也有相似的记载。故在临床上运用乌梅丸治疗肝风逆肺者，咳而见呕病证疗效确切。
（整理：王永生）