八、温阳化饮法治疗肺癌伴恶性胸腔积液医案
患者，梁某，65岁，男性，退休工人，2015年12月25日初诊。
主诉：
胸闷气急1月余，加重1周。
现病史：
2015年7月体检CT：右肺占位。支气管镜病理：腺癌。确诊为中央型肺癌。由于肿块离大血管很近，故无法手术及放疗。行GP方案化疗2个疗程，出现严重骨髓抑制。11月初复查CT：右肺肿块较前增大，右侧大量胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。当时胸闷气急，活动后加重，伴咳嗽，痰白质黏，在当地医院行穿刺引流积液后，胸闷气急消失。其间因胸腔积液出现2次，在当地医院行胸腔穿刺引流2次，12月25日因胸闷气促明显加重，故来我院就诊。
刻下症：
胸闷气促，后背疼痛，纳差，夜寐不宁，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦滑。
病机分析：
患者年老体弱，气血阴阳俱虚，化疗药物损伤阳气，胸中瘀毒不得疏散，故见胸背疼痛，阳气不能运化水饮，饮停胸胁，故胸闷气急。舌淡，苔白，脉弦滑，四诊合参，为胸阳不振，饮邪停聚之象，辨证为阳虚饮停。
诊断：
中医诊断：悬饮，证属阳虚饮停。
西医诊断：中央型肺癌伴恶性胸腔积液。
治则：
温阳化饮。
治疗与效果：
一诊：
拟以瓜蒌薤白桂枝汤合葶苈大枣泻肺汤加味。
处方：全瓜蒌30g，薤白15g，桂枝25g，厚朴15g，干姜20g，葶苈子30g，生姜5片，大枣12枚，桔梗10g，茯苓50g。7剂。
煎服法：添水800ml，煎剩200ml，如此煎煮2次，药汤分早晚饭后温服，日1剂。
二诊：
2016年1月2日，后背疼痛较前缓解，气促好转，胸闷仍存，胃口较前好转，舌淡，苔白润，脉弦滑。停用瓜蒌薤白汤，加五苓散。
处方：猪苓20g，泽泻35g，白术25g，干姜10g，炮附子20g，桂枝10g。7剂。以水1000ml附子先煎1小时，后纳诸药以文火煎煮45分钟，去渣取药汁400ml，分2次上、下午温服。
三诊：
2016年1月9日，后背疼痛明显好转，气促减轻，胸闷好转，纳可，二便调，舌淡，苔白，脉滑。前方续服14剂。煎服法同前。
四诊：
2016年1月23日，胸闷气促明显缓解，去泽泻、猪苓，加黄芪100g，续服14剂。煎服法同前。
服药后患者胸闷气促基本消失，胃纳较前明显增加，夜寐安，2016年3月查B超：右侧胸腔少量积液。之后一直在山广志教授门诊口服中药汤剂调治。2017年1月复查CT：病灶基本相仿，未见胸腔积液。
方中瓜蒌薤白桂枝合用，温阳化气、开胸散结；干姜性大辛大热，归肺经，为温肺化饮良品。桔梗、葶苈子、茯苓、厚朴宣肺降气，利水消饮，姜枣调和营卫。胸背疼痛缓解后，停瓜蒌薤白，改用五苓散利水，附子温补脾肾之阳，加强利水消饮功效，待标症消失后，再从根本论治。该患者口服中药汤剂可使胸腔积液完全消失，肿瘤无明显进展，可见中医药在控制和消除肿瘤恶性积液方面有重要的作用。
肺癌合并胸腔积液者生存期仅为数月。目前西医治疗以胸腔穿刺引流术及胸腔灌注化疗为主，但存在容易复发、病人耐受差等缺点。山广志教授应用中医药在治疗恶性胸腔积液方面有着丰富的经验。山广志教授认为，恶性胸腔积液属于中医“悬饮”“支饮”的范畴。“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。病机为虚实夹杂，本虚标实，应分期分阶段治疗。他主张胸腔积液初起，病情轻时，可在温化饮邪的方中合用葶苈大枣汤或五苓散，如果胸腔积液量大、胸闷气急明显时，可用十枣汤治之，效果都很好，而且实践证明，用中药消除了胸腔积液，一般不容易复发。山师在肺癌舌淡白偏寒体质的治疗中多主张重用辛散大热的干姜、附子、细辛等药物，达到对肺经驱寒散饮的效果。临床案例证明，在这类肺癌治疗中应用此法常会收到意想不到的好效果。
（整理：崔丽花）