一、急诊首次评估

（一）病史采集

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者急性起病，询问症状出现时间非常重要，应询问起病特征和进展情况，包括症状持续、波动、缓解。如果在睡眠中起病，应记录最后表现正常的时间。这类患者也有可能在睡醒前不久起病，起病时间不确定，但临床上仍应以最后正常的时间计算［1-2］。结合影像检查来筛选不适合取栓的醒后卒中患者，MRI指导下的静脉溶栓治疗有助于患者获得良好预后［3］。一些患者在当前症状发生前，会出现相似的但能自行缓解的TIA症状，溶栓治疗时间窗以当前症状出现时间计算。询问症状发生前有无缺血性卒中相关的诱因，如情绪激动、剧烈运动、突然改变体位、降压过度等，以及既往有无卒中病史或类似卒中发作疾病（如癫痫、低血糖发作等），对诊断有一定的提示意义。其他病史应包括有无动脉粥样硬化危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）及心脏病等危险因素（如心房颤动等），药物滥用、偏头痛、感染、创伤、手术及妊娠病史，并关注患者近期服药情况，尤其是有无服用抗凝药物。对意识障碍的患者可以向家人或目击者询问发病情况。

（二）体格检查

急诊医生、卒中团队医生单独或协同评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查，包括颈部大血管和心脏听诊。

（三）辅助检查（包括血糖、心电图、肌钙蛋白、胸片等）

及时的影像学检查对可能的缺血性卒中患者快速评估和诊断至关重要。所有患者应首选急查头颅CT排除脑出血，有条件的单位也可选用MRI但不应延误溶栓治疗。对于怀疑大血管闭塞患者，应尽快（可以在溶栓同时）行MRA或CTA检查以确定是否具备血管内治疗条件。怀疑缺血性卒中患者进入急诊后行头颅影像学检查的流程具体见表4-2。

对所有疑似卒中患者，一到急诊应立即进行常规实验室检查，包括血糖、肾功能、电解质、含血小板计数的血常规、含国际标准化比值（INR）的凝血功能、心肌缺血标志物，予以床边心电图检查。由于时间至关重要，溶栓治疗不应由于等待以上实验室结果而被延误，除非是患者有口服抗凝药物或明显出凝血病史。对接受静脉溶栓的患者进行回顾性分析发现，出现未预见的凝血功能障碍和血小板减少的概率很低［4-5］。对于绝大部分患者，在溶栓治疗前需要得到血糖检验结果［6］。

对特定患者可以选择进行一些实验室检查，怀疑滥用药物可以进行毒理筛查，怀疑主动脉夹层可以进行胸片检查，怀疑癫痫可以进行脑电图检查，怀疑颅内感染或蛛网膜下腔出血可以进行腰穿检查，缺氧可以进行血气检查，育龄期妇女可以做妊娠试验。

无论静脉溶栓或是机械取栓，越早启动治疗，获益越大。国外的许多研究提示在不同医院配置下到院-影像时间（door-to-imaging time）平均或中位时间均小于20min［7-10］。但中国2011年一项大型登记研究显示，中国平均达到急诊至静脉溶栓时间（door-to-needle time，DNT）是116min，平均影像至静脉溶栓时间（imaging-to-needle time，INT）时间为90min。因此结合我国国情及临床实际操作性，对于怀疑缺血性卒中患者应在30min内完成头颅影像学检查［11］。

（四）各种半暗带的定义

低灌注的脑组织，根据功能和预后分为三个部分，中心为不可逆梗死核心，最外周为功能未受损的低灌注区，它们之间的区域即为缺血半暗带。半暗带中的脑组织存在发展成不可逆缺血损害的风险，但若及时恢复血流灌注则可挽救这部分脑组织。因此缺血半暗带是目前AIS重要的治疗靶点［12］。

早期的研究主要是探索利用最佳的时间窗来挽救半暗带［13-14］，然而笼统且狭窄的时间窗会使得许多潜在获益的患者因未能接受再灌注治疗而造成不良预后。随着多模式影像发展，通过判断梗死核心和其周边低灌注区的体积是否匹配来准确识别半暗带，延长了治疗时间窗，具有重要的临床指导价值。研究者们进一步通过比较不同不匹配程度和预后的关系，设定了目标不匹配（target mismatch，TMM），指在特定不匹配阈值下可挽救的缺血半暗带较多，再灌注治疗后预后较好［15］。常用的影像策略包括弥散-灌注成像不匹配、CTP、临床影像不匹配、弥散-FLAIR不匹配。其他的技术如DWI-SWI不匹配、ASL-PWI不匹配、APTW和MR OMI等均有报道，但尚未应用于大型临床试验［16-19］。

在许多大型临床研究，无论是静脉溶栓还是血管内治疗，如DEFUSE、DEFUSE 2、EPITHET、DEDAS、DAWN、DEFUSE 3等应用最为广泛且成熟的影像策略是弥散-灌注成像不匹配（DWI-PWI mismatch）［15，20-22］。它利用DWI梗死核心区域与PWI低灌注区域不匹配来识别缺血半暗带。目前较公认的设定阈值：PWI上T_max＞6s的区域设为低灌注区，DWI上ADC＜600×10-6mm2/s的区域设为梗死核心区，目标不匹配定义为梗死核心区＜70ml，缺血半暗带＞15ml，且总低灌注区域与缺血核心区比例＞1.8的区域［15］。目前可利用Rapid等软件直接得到所需数据。虽然DWI-PWI不匹配的影像策略能够较为精准地识别缺血半暗带，为临床再灌注治疗提供重要信息，但由于急诊MRI具有耗时费人力等缺陷，目前在大部分临床中心推广存在困难。

另一种常用的方法是CTP。它在ESCAPE、CRISP、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、DEFUSE 3［15，23-25］等多项大型临床试验中得到广泛应用。目前较公认的设定阈值：患侧脑血流量（cerebral blood flow，CBF）低于对侧正常组织30%的区域设定为梗死核心灶，T_max＞6s的区域设为低灌注区，目标不匹配定义同前。但此影像策略中将CBF＜30%设置为梗死核心不如DWI准确，仍需更多研究来评估。考虑急诊CT目前应用最为广泛，且检查时间短，因此开展CTP可能具有更好的临床可操作性。

2018年DAWN研究基于影像-临床不匹配（DWI/CTP-clinical mismatch）有效地将血管内治疗时间窗延长到24h。研究者通过影像病灶大小、年龄和NIHSS评分将患者分为三组：A组为80岁以上，NIHSS≥10分且梗死核心区＜21ml；B组为80岁以下，NIHSS≥10分且梗死核心区＜31ml；C组为80岁以下，NIHSS≥20分且梗死核心区在31～51ml间。最终因血管内治疗组患者明显获益而提前终止临床试验。因此该影像策略是具有前景的，但仍需通过更多临床实践验证［26］。

DWI-FLAIR不匹配策略常应用于醒后卒中或者发病时间不明确的患者，如PRE-FLAIR，WAKE-UP等研究。弥散-FLAIR不匹配（DWI-FLAIR mismatch）定义为DWI上可见病灶但在FLAIR上对应部位无高信号［27］。研究者认为DWI-FLAIR不匹配可能提示卒中发生在4.5h以内。在WAKE-UP研究中静脉溶栓组有更好的临床预后，但同时增加了颅内出血的风险［28］。

关于不同影像策略对缺血半暗带的设定阈值总结见表4-3。

目前也有研究指出使用特定阈值确定缺血半暗带不够准确，并提出一个囊括影像学和临床资料的多参数分析模型，利用CTP、NIHSS评分和年龄作为参数进行算法分析，或者选择DWI和PWI参数、NIHSS评分和年龄作为参数进行分析［29］。一项MR RESCUE研究通过该算法模型得出结论为经过静脉溶栓治疗后的患者无论是否有缺血半暗带，均不能从血管内治疗获益［30］。

卒中CT和MRI灌注成像

（1）既往许多RCT，包括DIAS、DIAS-Ⅱ、DIAS-Ⅲ、DEDAS、DEFUSE、EPITHET及中国ITAIS-Ⅱ研究等，使用多模式影像包括CTP、弥散-灌注不匹配、血管成像等来延长时间窗筛选可以进行静脉溶栓的患者，但大部分结果是非获益的。目前正在进行的一些临床试验如ECASS-Ⅳ来评估多模式影像学对静脉溶栓时间窗的指导价值［31-39］。

（2）目前有6个大型RCT，包括MR CLEAN、ESCAPE、EXTENDIA、SWIFT PRIME、REVASCAT、THRACE，证实大动脉闭塞患者在6h时间窗内进行血管内治疗是获益的［25，40-44］。虽然在REVASCAT、SWIFT、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME 4个RCT中利用多模式影像（包括CTP或PWI）制定入组标准，但在THRACE及MR CLEAN研究中仅利用非增强CT筛选大动脉闭塞患者。因此考虑在6h时间窗内，利用多模式影像筛选患者可能会除外部分获益的患者，同时也有可能会延误治疗的时机。但多模式影像能对梗死灶、缺血半暗带及侧支循环等进行评价，有利于指导进一步治疗，未来需要更多高质量的RCT来评估其利弊。

（3）2017年DAWN研究结合临床上的NIHSS评分及CTP或DWI提示梗死灶体积，制定了临床-影像不匹配标准。在6～24h时间窗里对可疑前循环大动脉闭塞患者进行筛选，分为血管内治疗组与传统治疗对照组。最终血管内治疗组90d的功能评价优于对照组且具有统计学意义（mRS评分 0～2分，49% vs.13%，调整后差异33%，95% CI：21～44，后验概率优势＞0.999），因此临床试验提前终止［26］。

2018年DEFUSE 3研究利用影像CTP或DWI-PWI制定梗死-缺血低灌注不匹配的影像标准。在6～16h时间窗里对可疑前循环大动脉闭塞患者进行筛选，随机分组为血管内治疗组与传统治疗组，同样因为血管内治疗组预后明显优于对照组而提前终止试验（mRS评分0～2分，44.6% vs.16.7%，RR=2.67，95% CI：1.60～4.48，P＜0.000 1）［45］。利用DAWN入组标准进行亚组分析也同样证实获益。

以上两项研究证实6h时间窗外血管内治疗可以获益。因此目前在临床实践中应严格按照它们的入组标准筛选患者。未来需要更多高质量的RCT探索6h以外血管内治疗适应证。

（4）ASPECT评分可用于识别可疑的大动脉卒中患者，为血管内治疗创造条件，同时也可以用于评估治疗预后、侧支循环等［46-50］。目前最常用的是基于CT的ASPECT评分。在ESCAPE及SWIFTPRIME研究中将ASPECT评分＜6分作为排除标准，在REVASCAT研究中标准更加严格，将ASPECT评分＜7作为排除标准［41-42］。而在MR CLEAN研究中，对ASPECT评分并无严格限制，结果提示5～7分组及8～10分组患者获益无差别，0～4分患者无明显获益，但也不能作为排除标准［51］。2017年中国一项回顾性研究比较前循环大动脉闭塞ASPECT评分5分与ASPECT评分6分两组患者进行血管内治疗后的临床预后，结论认为血管内治疗对ASPECT评分5分患者并不能获得满意的疗效［52］。中国已有的一些研究，使用ASPECT评分≥6分作为入组标准［53］。综上，目前将ASPECT评分≥6分作为血管内治疗纳入标准之一，对于ASPECT评分＜6分人群中血管内治疗的疗效及安全性需更多临床研究验证。目前也陆续有基于CTP、CTA及MRI等的ASPECT评分，其准确性、一致性及适用性等均需更多临床试验来研究［53-57］。

（5）目前有关AIS影像学研究大部分为基于静脉溶栓或血管内治疗的临床试验，缺乏专门针对影像学的研究，未来可能需要更多基于急性卒中的影像学研究。

（五）卒中严重程度及评分

神经系统检查应简要而全面，但不应延误溶栓治疗，可以使用卒中量表。美国国立卫生研究院卒中评分量表（NIHSS）是目前国际上最常用的评价患者神经功能缺损的量表。其操作简便，用时较短，在临床上使用效果已得到证实［58-59］。