二、卒中院前急救组织化管理的内容

（一）院前迅速识别卒中

卒中早期症状的快速识别是促使卒中患者到医院及时就诊的重要前提。因公众对卒中认识严重不足，早期识别卒中能力差，急救意识淡薄，呼救常常不及时，容易造成院前延误。

卒中症状复杂多样，存在很大异质性。当患者突然出现以下任一症状时均应警惕卒中发生可能：①说话不清或语言理解困难；②一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；③一侧面部麻木或口角歪斜；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。多种评估工具可用于院前卒中筛查［9］，例如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）、洛杉矶院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke scale，LAPSS）、墨尔本急救车卒中筛检表（Melbourne ambulance stroke screen，MASS）、医学院前卒中评估代码（medic prehospital assessment for code stroke，Med PACS）、安大略省院前卒中筛查工具（Ontario prehospital stroke screening tool，OPSS）、急诊室卒中识别（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER），以及面-臂-语言测试（face arm speech test，FAST）等。以上不同量表评估的具体内容不同，对识别卒中的敏感度和特异度也有一定差异。一项系统分析采用“诊断准确性研究质量评价-2”的方法对上述7个量表识别卒中的作用进行了综合评价，结果显示：总体上，量表对急性卒中筛查的漏诊率可达30%，敏感度为74%～97%，特异度为：FAST 13%，CPSS 24%～79%，Med PACS 33%，ROSIER 18%；明显低于LAPSS（85%～99%），MASS（74%～86%）和OPPS（86%）［10］。不同量表对卒中筛查准确性的不一致可能与样本大小差异、量表培训上的差别和提供的教育标准不同等有关。目前美国的相关指南推荐CPSS、LAPSS和FAST量表用于院前急救人员卒中筛查，但欧洲的相关指南［11］对院前卒中量表的选择未作特殊推荐［2］。

“中风120”是赵静和刘仁玉教授［12］于2016年在FAST量表基础上提出的适合中国人群的卒中早期识别工具：“1”是指看1张脸，不对称，口角歪斜；“2”是指查2只胳膊，平行举起，单侧无力；“0”是指聆听语言，言语不清，表达困难。如果出现以上任何突发症状，应立刻拨打急救电话120。该工具简单明了、通俗易记，有助于公众快速识别卒中并及时到医院就诊，被大力推广［13］。

现有的用于卒中院前早期识别和筛查的量表虽然都有一定局限性，但对公众、基层医生和急救医务人员快速识别卒中、减少院前延误时间仍有较大作用。近年来AIS血管内治疗取得突破性进展。早期血管内介入治疗已成为颅内大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）相关AIS的标准化治疗手段［14-15］，LVO所致AIS患者接受血管内治疗临床预后更好。但是，血管内治疗也有严格时间窗，最好是发病6h内，部分患者甚至可延长至发病24h内［16］，越早开通闭塞血管患者获益越明显。因此，院前有效识别LVO非常重要，这关系到是否需要直接将患者运送到具有血管内治疗条件的卒中中心。由此，识别LVO患者的预测量表应运而生［17-23］，目前有6种量表可用于LVO的院前筛查，包括辛辛那提院前卒中严重评估量表（Cincinnati prehospital stroke severity scale，CPSSS）、卒中急救中心分选现场评估（field assessment stroke triage for emergency destination，FAST-ED）、洛杉矶运动评分（Los Angeles motor scale，LAMS）、三项内容的卒中评分（the 3-item stroke scale，3-ISS）、动脉闭塞快速评价量表（rapid arterial occlusion evaluation，RACE）及院前急性卒中严重评估量表（prehospital acute stroke severity scale，PASS）。这6种量表对早期识别LVO的作用见表2-1。

根据澳大利亚两个卒中中心共565例卒中患者资料，对上述5种量表（除外3-ISS）进行了对比分析，结果显示RACE和FAST-ED量表与CT影像学结果一致性检验和诊断的比值比最高，而CPSSS量表一致性检验和诊断的比值比最低。5个量表阴性预测值基本相同（91%～93%），但RACE、LAMS和FAST-ED阳性预测值更高（48%）。因此，RACE、LAMS、FAST-ED和PASS均可以用于急救医疗服务人员院前评估卒中严重程度并预测LVO［24］。

（二）急救医疗服务人员的派遣

卒中患者使用急救医疗服务可以明显缩短发病后到达急诊科时间，更快接受评估（例如神经影像检查）和治疗，使更多AIS患者接受静脉溶栓治疗［25］。美国卒中患者使用EMS的比例高达60%［26］，而国内仅23%［6］。因此，在卒中公众教育过程中应鼓励卒中患者使用EMS。

EMS急救效率和质量是影响卒中患者预后的重要因素。应加强对EMS相关急救人员卒中急救规范的专业培训和考核，提高EMS人员对卒中认知的素质和处置能力，减少卒中院前延误，保障卒中救治质量。

卒中救治效果具有非常强的时间依赖性，治疗越早效果越好。EMS涉及卒中院前处理的每个环节，包括拨打急救电话120、急救医疗系统的响应、派遣人员、现场急救处理、转运，以及与接诊医院的衔接等。其中派遣人员和现场急救是非常重要的两个环节。

EMS调度员在接到急救电话时，应根据呼救方提供的患者信息，采用上述卒中院前识别和筛查工具尽快识别出疑似卒中患者。一旦怀疑诊断为卒中后，EMS调度员应采用最高级别的优先权就近派遣符合心脑血管病急救要求的救护车及急救医护人员。救护车至少应配备有心电监护仪、复苏器材、氧气、急救药品、快速血糖仪和车载通信设备等。急救人员应接受过心脑血管病急症规范化处置、掌握高级生命支持技术等专业培训。同时，EMS调度员或急救医护人员可以在救护车到达现场前电话安抚并指导家属或看护人员对患者进行适当的自救措施，避免因不当行为导致不良后果。瑞典一项纳入942例卒中患者的超急性期卒中报警（HASTA）研究显示，EMS将卒中患者优先派遣可以使从发病至到达医院提前26min，静脉溶栓率从10%提高到24%［27］。

（三）急救人员的现场诊疗

现场急救是卒中院前处置的关键内容。急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括病史询问，处理患者气道、呼吸和循环问题，心脏观察和生命体征监测（心电图检查和心电监测），建立静脉通道，检查血糖，吸氧等。

对疑似卒中患者应快速询问简要病史，重点了解神经症状发生及进展特征，以及症状发生的确切时间。对于发病时间不肯定，例如睡眠中起病者，应以患者最后表现正常的时间作为卒中发病时间。其他病史包括：近期患病史、既往史（高血压病、糖尿病、心脏病、卒中、癫痫、外伤、手术等）；近期用药史（降压、降糖、抗栓药物等）。了解患者病史有助于卒中的诊断和鉴别诊断。

保持气道通畅，及时清理患者呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸或窒息。有意识障碍或延髓性麻痹导致气道受阻者应建立人工气道并给予呼吸支持。有研究提示无明显低氧表现（基线氧饱和度＞93%）的AIS患者吸氧对90d时神经功能无显著改善［28］。因此，无缺氧的卒中患者，不需常规吸氧，但有低氧血症者应吸氧处理，且保证血氧饱和度在94%以上。

卒中患者应采取何种体位最为合适目前尚无定论。小样本（4项研究，共57例AIS患者）研究的Meta分析初步提示，AIS患者在平卧头位（0°～15°）较抬高头位（30°）时可显著增加患侧大脑中动脉血流［29］。但是，最近一项纳入9个国家114家医院共11 093例卒中患者（85%为AIS）的国际、多中心、前瞻性研究显示，发病24h内卒中患者采取平卧（0°）或半卧位（＞30°）对90d时神经功能预后并无显著影响［30］。对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高患者，建议头部侧位且抬高20°～30°以促进脑静脉回流，并避免呕吐导致误吸。

现场急救时对患者均应尽早建立有效静脉通道。可能的情况下，在转运途中提前采集患者血样，以便到达医院时立即将血样送检，以缩短实验室检查时间。血糖过高或过低均对卒中患者预后不利，尤其严重及持续低血糖会导致不可逆性脑损伤。此外，低血糖可导致卒中样发病。因此，对每一位疑似卒中患者必须用便携式血糖仪快速检测血糖，如有低血糖（＜3.3mmol/L）可以静脉注射或口服葡萄糖及时纠正。对无低血糖患者过多输入葡萄糖液可能加重脑组织损伤。因此，需要补液时应选用0.9%氯化钠溶液。

特别注意在进行以上任何现场救治措施时都不应延误患者转运，可在转运途中完成。能叙述病史和发病情况的代理人应陪同患者一同前往医院。

（四）快速转运至有卒中救治能力的医院

卒中急救对时间要求严格，越早越好。因此，EMS人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的有卒中救治能力的医院。但是，每个卒中患者病情轻重和发病时间不一，不同医院对卒中救治能力差异较大，患者所处位置交通状况等均不相同。因此，卒中急救为了达到快速高效的转运目的，在遵循就近原则的前提下，应结合患者病情和转送医院对卒中救治能力等因素制订合理的转运方案。

《中国卒中中心建设指南》推荐卒中中心分为两个等级：卒中中心或称初级卒中中心（primary stroke center，PSC）和综合卒中中心或称高级卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）［31］。PSC能够为卒中患者提供基于循证医学证据的规范化诊治（包括静脉溶栓），并达到卒中中心认证的初级标准；而CSC在PSC的基础上专业化程度更高，能对重症和疑难卒中患者提供更高级的医疗支持，如全脑血管造影检查、血管内介入治疗等。目前全国已有2 000多家医院通过PSC或CSC资格认证。

对于发病在时间窗内可能需要静脉溶栓的疑似AIS患者，EMS人员应将患者在最短时间内转运至最近的有资质的PSC/CSC。研究表明AIS患者被直接送至PSC/CSC，能明显缩短检查时间，提高溶栓治疗率及在卒中单元接受最佳治疗的比例［32］，并明显降低病死率、缩短住院天数［33］。

对于疑似LVO所致AIS患者，在时间窗内需要急诊溶栓和/或血管内治疗，其转运问题是目前院前急救面临的难题。目前有三种转运模式可供选择：直接转运模式（hub），即将患者直接转运至CSC进行静脉溶栓和血管内治疗；分级转运模式（drip-and-ship），即先将患者转运至最近的PSC进行静脉溶栓，然后转运至更远的CSC进行血管内治疗；移动诊疗模式（trip-and-treat），即CSC的移动介入团队直接到PSC救治需要血管内治疗的AIS患者。三种模式以前两种多见，各有利弊［34-35］。直接转运模式把血管内治疗时间降到最低，但延长了静脉溶栓时间；分级转运模式把溶栓治疗时间降到最低，但不可避免地延长了血管内治疗时间。来自美国118家医院的资料显示，对于血管内治疗的AIS患者，接受直接转运模式治疗的患者较分级转运模式的病死率和死亡指数更低，但转运距离越远，死亡风险越高［36］。西班牙的研究也发现距离CSC越远，血管内治疗率越低，发病到穿刺时间越长［37］。但是，法国的研究显示，分级转运模式对LVO所致AIS患者3个月预后与直接转运模式救治的患者比较，无统计学差异［38］。纽约Wei等［39］对比移动诊疗模式组（39例）和分级转运模式组（47例）血管内治疗的AIS患者治疗时间，发现移动诊疗模式能明显缩短患者到院至接受动脉穿刺时间（143min vs. 222min，P＜0.000 1）和到院至血管再通时间（199min vs. 267min，P＜0.000 1）。

EMS人员对疑似LVO所致AIS患者选择转运模式时应综合患者病情、发病时间、当地PSC/CSC分布、交通状况、转运距离、患者意愿等因素制订合理的转运方案［40-41］，并与接诊医院保持密切联系。2015年美国《卒中患者院前分类转运流程的共识》指出对于疑似LVO的AIS患者，发病时间或距最后临床表现正常的时间小于6h，直接转运至有血管内治疗能力的CSC增加时间延误不超过15min，且不影响静脉rt-PA溶栓治疗，可直接转运至有血管内治疗能力的CSC。否则，根据当地卒中救治管理计划，转运至最近的具有卒中救治能力的医院或其他卒中中心，包括PSC［42］。最近有研究证实，经多模式头颅影像学筛查的部分LVO所致AIS患者在发病6～16h［43］甚至6～24h［17］行血管内机械取栓仍可明显获益，故疑似LVO的AIS患者在发病24h内均有必要转运至有血管内治疗能力的CSC。

对于不需要急诊溶栓或血管内治疗的疑似卒中患者，EMS人员仍应将患者尽快转运至有资质的PSC/CSC接受规范化早期诊治。

（五）院前预通知

EMS人员在将卒中患者送到医院前应预先与接诊医院沟通合作，将患者主要信息（简要病情、发病时间、卒中评分以及到院时间等）提前告知接诊医院，以便接诊医院提前做好接诊准备，启动卒中绿色通道，合理安排院内急救资源，使院前院内急救流程达到有机衔接。条件允许时，EMS人员在转运途中可以与可能需要溶栓和/或血管内治疗的卒中患者家属进行沟通，预先告知溶栓和/或血管内治疗的获益和风险。多项研究显示，院前预通知可明显缩短卒中患者头颅影像学检查时间，缩短从入院到治疗时间，提高溶栓治疗率，并改善临床预后［44-48］。芬兰赫尔辛基卒中急救模式通过优化院前院内流程并紧密衔接，患者在急救车的转运担架上直接由分诊台转运到CT室，CT检查排除脑出血后立即给予静脉溶栓，已使卒中患者到达急诊至静脉溶栓时间（door-to-needle time，DNT）中位数缩短到20min［49］。EMS人员将患者转送至接诊医院急救指定地点后，应与接诊医护人员交接病情与治疗情况，双方签署院前院内交接单，并将其列入病历管理系统。