第二章　眼眶病的检查

第一节　眼眶病的一般检查

一、病史情况

详细询问现病史和既往史，了解患者的症状和体征甚为重要，有重点地引导患者讲述疾病的发生和发展过程，提供诊断依据。

（一）眼球突出的发生和发展

眼球突出是眼眶病最常见的临床表现，询问其发生和发展情况有助于鉴别诊断。急性发病，数分钟或数小时内即有明显眼球突出，且伴有急性眶压增高症状，如疼痛、呕吐、视力丧失及眼球固定等，多发生于眶内出血、气肿或静脉栓塞。亚急性发病，数日或2周内眼球突出度明显变化，见于急性炎症、恶性病变、甲状腺相关眼病的恶性眼球突出。儿童时期恶性肿瘤发展也较快，见于眶内毛细血管瘤、横纹肌肉瘤、绿色瘤、转移性神经母细胞瘤等；慢性发病和缓慢进展的眼球突出，则多见于良性肿瘤或其他病变。

（二）视力减退

眶内炎症、占位性病变和外伤等，均可引起视力减退。眼眶良性病一般早期视力正常或接近正常，但发生于视神经或眶尖的病变，早期压迫视神经，可引起视力改变。

（三）复视

眼眶炎症和恶性肿瘤侵犯动眼神经、滑车神经和展神经，或浸润眼外肌，眼球运动受限。急性或亚急性眼球移位或眼球突出，常引起复视，如眶内出血、静脉曲张淤血、炎症、恶性肿瘤等。眼眶爆裂性骨折，由于眼外肌水肿、出血、肌纤维断裂，肌肉嵌塞等原因，发生眼球运动限制和复视；甲状腺相关眼病早期眼外肌炎细胞浸润，水肿、成纤维细胞增生，眼球运动受限，晚期肌肉纤维化，发生纤维性挛缩，均可出现复视。

（四）疼痛

眼眶及其邻近结构由三叉神经的眼神经支和上颌神经支分布，眼眶蜂窝织炎、炎性假瘤、血管炎、栓塞性静脉炎、出血、恶性肿瘤、感觉神经肿瘤（神经鞘瘤和泪腺肿瘤侵犯感觉神经）等均可引起其眶区疼痛。疼痛性质对判断病因有参考价值，眶区锐痛多见于急性炎症、眶深部出血和海绵窦区非特异性炎症，如痛性眼肌麻痹。慢性钝痛则多因慢性炎症和肿瘤引起。眶内良性肿瘤往往使患者感到眶区不适或膨胀感，除神经鞘瘤之外很少引起疼痛。

（五）发病年龄

有些眼眶病有较强的年龄倾向，毛细血管瘤多发生于1岁以内，发展较快。静脉性血管瘤、淋巴管瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、视神经胶质瘤、横纹肌肉瘤、转移性神经母细胞瘤、绿色瘤、黄色瘤病等，多见于儿童。成年时期以甲状腺相关眼病、各种良性肿瘤和炎性假瘤多见，老年人多患炎性假瘤、恶性肿瘤。

（六）性别

伴有甲状腺功能亢进的相关眼病多发生于女性，甲状腺功能正常的相关眼病多见于男性。另外视神经脑膜瘤女性也较多见。

（七）患侧

眼眶肿瘤多发生于一侧眼眶，甲状腺相关眼病常侵犯双侧。炎性假瘤约1/3发生于双侧，但可以先后发病。

二、眼部检查

（一）眼球突出度测量

眼球突出度测量方法有多种，各种测量方法所表示的含义不同，临床用途也不尽一致。一般临床检查用Hertel眼球突出计。

1.Hertel眼球突出计测量

Hertel眼球突出计测量，简便实用，测量值准确，在国际上常规采用这一检查方法。患者对坐，自然睁眼，向前平视，光线均匀照射在患者双眼角膜。检查者持Hertel眼球突出计，调节两足板间距，将足板平置于两侧眶外缘皮肤表面，观察角膜顶点在反光镜里的位置，记录读数。不同检查者和同一检查者前后多次测量，因对眶缘所施加压力不等，结果有可能不同；不同型号的Hertel眼球突出计所测结果往往也不相同，但双眼差值应无区别。当两侧眼球突出度差值大于2mm时，可视为病理性眼球突出，应引起注意。测量眼球突出度时可观察眼球搏动情况。对于主诉体位性眼球突出者，颈部绕以血压表臂带或充气止血带（气压应低于40mmHg），观察充气前、后突出度差异。眶静脉曲张引起的眼球突出取决于颈内静脉压，任何原因引起的静脉压增高、静脉充血都驱使眼球突出度增加。

2.透明尺测量

患者仰卧手术台上，睁眼向上垂直注视，用毫米刻度的透明尺测量。将尖端置于眶外缘，尺的长轴平行于眼轴。检查者位于患者一侧，眼位与患者角膜等高，通过透明尺观察角膜顶点的位置，记录读数。用同样方法测量对侧眼，并加以对比。这一方法适用于手术中的眼突度对比。

3.CT测量

眼突出度测量常规采用Hertel眼球突出计，但受主观因素影响，可重复性差，尤其眼部疾病累及眶外侧皮肤时，可造成人为误差。CT能较好显示眶外缘骨壁和角膜顶点，可用来测量眼球突出度。

（二）眶区扪诊

眶前部肿瘤可扪及肿块，注意病变位置、范围、形状、边界、表面情况，有无压痛、搏动、波动、可否推动。良性肿瘤多为类圆形，表面光滑，无压痛，可推动。炎症或恶性肿瘤多形状不规则，边界不清，有压痛，不能推动。

（三）眶内压测量

以眼眶压力计测量或两拇指对比向眶内压迫两侧眼球，估计球后阻力。正常眼眶压表现双侧对称、弹性感，眼球可压入眶内。

（四）视力和视野

眶内良性肿瘤早期不影响视力，但位于眶尖和接触眼球壁的可有视力下降。前者因压迫视神经，使之萎缩，后者压迫眼球，改变了正常弧度，屈光不正或眼底改变也引起视力减退。眶尖部良性肿瘤误诊为球后视神经炎者并不少见。胶质瘤和脑膜瘤早期也有视力改变。视神经肿瘤或较大眶内肿瘤也常引起视野中央盲点或不规则的视野收缩。

（五）眼睑及眼球表面观察

眼睑红肿及球结膜充血多为炎症的表征，恶性肿瘤、脑膜瘤、甲状腺相关眼病也常引起眼睑水肿，甲状腺相关眼病主要为上睑眶缘部向前隆起，并伴有上、下睑回缩及上睑迟落。眼睑和结膜瘀斑，多为眶内出血向前浸润的结果，“熊猫眼”（双眼睑紫黑色瘀血，眶缘之外正常）是颅底骨折的典型表现。眼球表面螺丝状静脉怒张多因海绵窦或眶后部动、静脉异常交通引起。眼睑、额颞部皮肤松弛增生，可能是丛状神经纤维瘤的侵犯。结膜下或眼眶周围异常静脉扩张，眶内可能存在同样的畸形血管。

（六）眼底改变

眼眶病常发生眼底改变，急性炎症可引起视乳头炎性或压迫性水肿、出血，眼底静脉扩张。视神经或肌锥内肿瘤发生视乳头水肿或萎缩。鞘脑膜瘤长期存在，发生慢性视乳头水肿性萎缩及视神经睫状静脉。检眼镜可见视乳头色淡，轻度向前隆起，边界不清，有一或数根短而粗的静脉起自视乳头中央，至视乳头边缘消失。视神经睫状静脉是由于视网膜中央静脉在球后部位长期压迫，形成的该血管与脉络膜静脉之间的侧支循环。此种特殊的血管，多发生于脑膜瘤，偶见于视神经胶质瘤或炎性假瘤。接触巩膜的肿瘤引起眼底压痕，被压迫部位变平或隆起、视网膜水肿、黄斑变性或视网膜脉络膜皱褶。

（七）眼球运动

炎症、恶性肿瘤压迫或浸润眼外肌及运动神经，均可引起眼球运动障碍，爆裂性骨折所致的肌纤维嵌顿可造成眼外肌的限制性运动障碍。

三、眼眶周围和全身检查

眼眶周围一些重要结构，如鼻窦、鼻咽腔、颌面、颅腔等，这些部位病变可直接或通过间隙、血管蔓延至眶内。一些全身病如内分泌系统疾病、神经纤维瘤病、组织细胞病、造血系统疾病等常侵犯眼眶，因此眼眶周围结构及系统检查也很重要。

（黄晓明　孙丰源）