第三节 转换障碍（功能性神经症状障碍）
这部分患者原来属于分离-转换障碍中的转换障碍患者，但是在DSM-5，把这部分联系紧密的症状表现患者一分为二，对具有以自主运动或感觉功能发生改变的躯体症状、与公认的神经系统或躯体疾病不一致的表现患者归类于躯体症状及相关障碍中，其他的患者归类于单独的分离障碍下，这实际不利于临床应用，是受到最多诟病的DSM-5缺陷之一。转换障碍患者症状表现五花八门，变化无常，可以表现肢体的瘫痪、扭转、舞蹈样动作、抽搐、痉挛、麻木、感觉减退或消失，也可以表现失声、失明、失聪和失嗅，或者晕厥和类似癫痫大发作。
一、诊断标准
A.一个或多个自主运动或感觉功能改变的症状。
B.临床检查结果提供了其症状与公认的神经疾病或躯体疾病之间不一致的证据。
C.其症状或缺陷不能用其他躯体疾病或精神障碍来更好地解释。
D.其症状或缺陷引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害或需要医学评估。
标注症状类型：
伴无力或麻痹
伴不正常运动（例如，震颤、肌张力障碍，肌阵挛、步态障碍）
伴吞咽症状
伴言语症状（例如，发声障碍、言语含糊不清）
伴癫痫样发作或惊厥
伴麻痹或感觉丧失
伴特殊的感觉症状（例如，视觉、嗅觉或听力异常）
伴混合性症状
标注如果是
急性发作：症状出现少于6个月
持续性：症状出现超过6个月或更长
标注如果是：
伴心理应激源（标注应激源）
无心理应激源
二、典型案例
女性，58岁，十年前某日亲人因哮喘去世，自己去帮忙处理，感觉疲劳，当晚回家突然出现胸闷、喘不过气，感觉不能呼吸，喉咙抖动不止，控制不住发出“啊、啊”的声音，四肢发颤，全身感到没有力气，整个人紧张僵硬，不能移动，感觉像是要死了一样，莫名担心有不好事情要发生。当晚立即去当地医院就诊，到达医院时患者紧张感及其他症状突然消失，各项相关检查均未见明显异常。此后每当患者情绪不好、劳累或是遇到矛盾纠纷时经常会有上述症状发作，每次发作时间几十分钟到数十小时不等，发作时虽然口不能言语，肢体不能自主运动，只是发抖，但对周围的一切都很明白，发作缓解后一切如常，不发作时生活功能未有任何异常。患者为完全消除此症状，几年前开始信仰基督教，每次在情绪不佳发作时做祷告，祷告后症状均能好转消失。一年前因女儿被人打，患者当时再次出现上述症状，主要表现为发作性的有快要死的体验，感觉喘不过气、全身发颤，喉部抖动不已，只能发出断续的“啊”声，身上一点力气都没有，似乎麻痹了，僵住了，事后说发作时感到紧张，但是旁观者并未发现她有惊恐的表情。自此次发作起，自觉每次发作前有预兆感到晕厥，然后突然发作，突然停止。时间长短不一，有时会发一天，有时几小时终止，发作频率明显较以前频繁，发作时自己知道自己的状况，通过祷告难以自控缓解，也不能发出声音求救。曾于外院就诊，行各项检查未见阳性结果。期间听到不开心的话、甚至遇到和自己无关的不开心的事嗓子就会控制不住发出声音，整个颈部抖动，时常感到紧张害怕，控制不住担心女儿会再遭人打，担心丈夫的事业，但在叙述这些担心时脸部表情显得较淡然。有时会想到不开心的事情，说着说着就会掉眼泪，但一有打岔伤心的表情马上转为正常，期间不想什么烦恼事情时或是丈夫带其出去游玩时则一切正常。心理评估SAS标准分30分，SDS标准分38分，90项症状清单（symptom check list-90，SCL-90）躯体化因子分2.8分，其他因子均小于2分，总分168分。
诊断：
转换障碍
诊断依据：
（1）患者有失去肢体运动能力、喉咙不能正常发声、喉部抖动、四肢发颤等多个症状。
（2）发作突然开始，突然停止。时间长短不一，发作时意识清晰，症状表现与公认的神经疾病或躯体疾病之间并不一致，表情也无惊恐的表现。
（3）多次检查无明显异常发现，不能用另一种医学疾病或者精神障碍更好解释。
（4）患者因症状而痛苦，影响日常生活。
鉴别诊断：
（1）抑郁障碍：
其特征是持续性的肢体沉重感，伴有核心抑郁症状。该患者有时有情绪的低落，想不开心事伤心流泪，但情绪低症状不持续，也并没有抑郁障碍的特征性症状持续的兴趣减退、悲观绝望、活动减退。肢体无力症状表现发作性，和肢体抖动、震颤、喉部抖动联动出现，不发作时生活、工作、人际交往不受影响，故排除。
（2）广泛性焦虑障碍：
广泛性焦虑障碍其特征是担心多个时间、处境或活动的意外，可能包括对个体健康的担心，有相应的情感外在表现，与内在的焦虑一致，而该患者虽然有对自己症状或者家庭成员的担心，但是相应的情感外在表现较平淡，故排除。
（3）躯体症状障碍：
其特征是存在显著的躯体症状和相应的情感、思维和行为反应，而患者虽有躯体症状，但并无躯体症状障碍这类的表现，没有主动就诊、检查、反复问诊的表现，反而对自己的症状表现淡然，情感反应不明显。
（4）分离障碍：
该患者症状特征是涉及神经系统的功能障碍，无记忆和短暂的意识范围狭窄改变等表现，自诉发作时意识清楚，周围发生的一切都知道，只是不能应答周围人的问话，故排除。
（5）做作性障碍或诈病：
其特征是症状为故意产生或伪装，而患者症状虽然与真实情况不一致，但并不是个体故意伪装的，故排除。
（6）惊恐发作：
该患者发作时有胸闷、喘不过气，感觉不能呼吸，紧张害怕，担心自己死去的表现，但是胸闷来源于喉部抖动，不能连续发声，身体的麻痹感，喉部压榨感，也无惊恐发作的预期焦虑，反而是对症状的淡然处之。