第二章　躯体症状及相关障碍的诊断和鉴别诊断

疾病的诊断和鉴别诊断是临床各科医生最基本的任务，当患者来诊时，大多数患者不会说我患了什么病，你给我用什么药（当然有些患者会这么说）。更常见的是，患者向医生咨询寻求缓解特定症状的方法，这些症状一定引起了有临床意义的痛苦和功能损害，面对这些症状，临床医师的工作是按照一定的诊断标准，比如按照DSM-5的标准，从各种疾病诊断中筛选出哪些可以解释患者症状的诊断，然后再根据进一步的补充信息，如个人史、既往史、近期的生活工作情况、病情的演变波动情况、治疗记录、既往辅助检查结果、既往治疗效果等，确定一个单一的初步诊断，按此诊断执行治疗方案。但是临床医师一定要小心，必须保持一种开放的心态，因为在治疗过程中，不断补充的额外信息有可能提醒我们需要改变治疗方案。

受传统医学模式影响，当出现躯体症状时，特别是经久不退、反复迁延时，患者会极其关注自己躯体的症状，认为自己的症状是严重躯体疾病的表现，就诊时担心医生不重视其症状，期待医生给自己做相应的彻底检查。同时，这类患者一方面由于缺乏内心洞察力，另一方面多数患者由于害怕社会歧视及其他负面影响，通常不能也不愿将自己的症状归因于精神心理问题，因此许多患者不和医生谈心理或情绪方面的问题。另外，传统医疗模式和所接受的训练也会影响医务人员的诊断思维倾向，担心误诊或漏诊，缺乏诊断经验，又或不愿意相信患者的症状是社会、心理因素导致，医生也往往投入大量的时间与精力去寻找导致患者症状的生物或病理学证据，很少将躯体化症状的原因与社会、心理因素联系起来。

躯体症状及相关障碍患者通常由于不明白自身状况，会将疾病症状和非疾病情况结合起来描述，解释方式多是混乱、复杂和矛盾的。患者这样做是因为症状的复杂多变性，对病因的不理解和对疾病预后的担忧。由于没有生物医学证据的支持，患者为了使得就诊合理化，往往使用夸大的情感言语与行为。医生则首先缺乏相应的“共情”能力，无法完全了解患者真正关注的东西是什么。在回答患者的问题时，又往往只是基于生物医学检查的证据。但由于没有明显的生物医学证据支持，因此大多数时候，医生都只是给予患者一些含糊不清或说服性不强的解释。其次，大多数医生都缺乏对患者的洞察力，因而常常忽视患者的想法或疾病信念，并急迫地希望患者能接受“心身疾病或心理障碍”这些概念对其症状的解释与治疗，但患者却希望围绕生物医学的范畴来讨论自身的症状。另外，多数医生在解释病因及治疗方法时使用大量专业术语，直接告知患者疾病与心理、精神因素相关，或因无器质性病变而给出一个模棱两可的解释，甚至告诉患者“无病”。患者因听不懂解释而不相信诊断，或者因得到“无病”解释时情绪失望和愤怒，感到不被理解，进一步加深对疾病特殊性和严重性的担忧，导致在经过一些治疗后仍无法改变自己对疾病的理解，拒绝依从医生给予的建议。

因此，在针对这类患者进行诊断和鉴别诊断过程中，医生应保持积极、理解、支持的态度与患者沟通，清楚且简洁地告知患者的躯体和实验室检查结果无异常，尽量少用专业术语。在了解患者自己对症状的病因解释的基础上对疾病做出符合患者文化，能被患者理解的科学解释，使患者更接纳自己所患的疾病，为后续的治疗做铺垫。疾病焦虑这类患者的显著特征，只告诉他们没有患什么病而不告诉他们患了什么病是不够的，要告知患者患的是一种相当常见的无明显器质性病变的疾病，可引起严重不适并影响工作和生活。要使患者理解医学，确信这些症状并非患者有意为之，也无法通过主观努力消除，且有方法治疗或缓解该疾病，但需要医患之间密切的合作，使患者能信任且积极配合医生的治疗。

重要的是，应注意到一些其他精神障碍开始可能主要表现为躯体症状（例如，重性抑郁障碍、惊恐障碍）。这类诊断可能解释该躯体症状，或者它们可能与某种类型的躯体症状及相关障碍伴随出现。有躯体症状障碍的个体也存在大量的医学共病，所以在制定诊疗方案前，适当的有利于诊断和鉴别诊断的检查也是必要的，但对于反复就诊多次检查阴性的患者，要用患者能接受的语言与其沟通，减少重复检查带来的不利影响。

尽管躯体症状及相关障碍频繁地与心理痛苦和精神病理学有关，但一些躯体症状及相关障碍也可自发出现，其病因仍不清楚。焦虑障碍和抑郁障碍可伴随躯体症状及相关障碍。躯体症状增加了抑郁障碍和焦虑障碍的严重性和复杂性，导致更高的严重功能性损害，甚至对传统治疗无反应。在罕见的案例中，先占观念的程度可能严重，以至于需要考虑诊断为妄想障碍。

新的躯体症状障碍诊断标准效度和信度如何？这是DSM开发团队必须回答的问题。在DSM-5正式出版之前，相关测试已经展开，并且已经有相关综述。其中引用德国的研究显示，增加心理症状后，不仅有较好的结构效度，而且有预测效度。信度（一致性）方面的研究更多，该综述列出，在成人患者群体中，躯体症状障碍的评定者间一致性位居第三，Kappa值0.61，仅位于神经发育障碍和创伤后应激障碍之后（Kappa分别为0.78和0.67），高于经典的双相障碍（Kappa值0.56）、精神分裂症（Kappa值0.46）和抑郁症（Kappa值0.28）。临床工作者认为这一新的诊断标准比DSM-Ⅳ的躯体形式障碍改进明显，是一个对临床诊疗及研究有用的标准。

针对新的躯体症状障碍诊断类别，与传统的躯体化障碍界定的诊断范围会出现什么样的交叠关系，来自荷兰的一项研究，对325名医学难以解释其躯体症状的患者进行了诊断研究，其结果提示，即使是症状数目要求严格的躯体化障碍也有部分患者因患病行为特点不突出，不符合躯体症状障碍，而疼痛障碍、未分化躯体形式障碍中近一半因为患病行为不突出，不能纳入躯体症状障碍，这说明躯体症状障碍的诊断更严格依赖患病行为的描述。

DSM-5鉴别诊断的过程可以分解为以下几个步骤：①排除物质使用所致的障碍；②排除由于一般躯体疾病所致的障碍；③确定特定的原发性障碍；④区分适应障碍与剩余的其他特定的和未特定的障碍；⑤确定与无精神障碍的边界。