【治疗】

一、治疗目标

①控制目前的症状并维持；②维持正常活动水平，包括运动能力；③维持肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性发作；⑤避免因药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。

二、治疗原则

要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：①急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；②慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。

三、常用药物

哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β₂受体激动剂等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的有速效吸入β₂受体激动剂、吸入抗胆碱能药物、短效口服β₂受体激动剂等。

（一）糖皮质激素

糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物，主要作用机制包括：①干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯及前列腺素合成；②抑制嗜酸性粒细胞的趋化及活化；③抑制细胞因子合成；④减少微血管渗漏；⑤增加细胞膜上β₂受体合成；⑥降低气道高反应性等。给药途径一般有吸入、口服和静脉3种。

1.吸入给药

吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制和降低未来风险的首选药物，其优点是通过吸入药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。在适当剂量应用下，不会产生全身激素应用的副作用。常用药物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。每日吸入100～200μg布地奈德或其他等效ICS可使大多数患儿的哮喘得到控制。大多数＜6岁患儿每日吸入400μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治疗效能。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐等方法可减少其发生率。

2.口服给药

急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳的患儿，早期加用口服糖皮质激素可以防止病情恶化。短期口服泼尼松1～7d，每日1～2mg/kg（总量不超过40mg），分2～3次。但因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应尽量避免长期使用。

3.静脉给药

对严重哮喘发作（重度）应尽早静脉给药。常用药物有甲泼尼龙1～2mg/kg，或琥珀酸氢化可的松5～10mg/kg，可每4～8小时使用1次，一般短期应用，2～5d内停药。全身用糖皮质激素如连续使用10d以上者，不宜骤然停药，应减量维持。

（二）支气管舒张剂

1.β₂受体激动剂

是目前临床应用最广的支气管舒张剂，尤其是气雾剂吸入剂已广泛用于哮喘急性发作的治疗。它主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β₂受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状。β₂受体激动剂可分为短效和长效两大类，后者还可分为速效和缓慢起效两种。

短效β₂受体激动剂是最有效的支气管舒张剂（沙丁胺醇、特布他林），推荐在哮喘发作时按需吸入，使用剂量，每次1～2揿（100μg/揿），每天＜3～4次。

目前推荐联合吸入型糖皮质激素和长效β₂受体激动剂（long-acting beta agonist，LABA）治疗中、重度哮喘，联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）吸入加倍剂量糖皮质激素时的疗效，并可以增加患儿的依从性、减少较大剂量糖皮质激素的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。

2.茶碱类

茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，可有助于哮喘控制、减少激素剂量。但茶碱的疗效不如低剂量ICS，而且副作用较多，如厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神经系统功能紊乱、心血管反应（心律失常、血压下降）。也可出现发热、肝病、心力衰竭。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大环内酯类抗生素、西咪替丁及喹诺酮药时会增加其不良反应，与酮替芬合用时可以增加清除率，缩短其半衰期，应尽量避免同时使用或调整用量。考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。

3.抗胆碱类药物

异丙托溴铵对气道平滑肌有较强松弛作用，而对心血管系统作用较弱，其作用部位以大、中气道为主，其舒张支气管的作用比β₂受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。常与β₂受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患儿应用较大剂量β₂受体激动剂不良反应明显，可改用此药，尤其适用于夜间症状明显及痰多哮喘患儿，对婴幼儿哮喘疗效亦佳，儿科临床应用以雾化液吸入为主。

4.硫酸镁

一般认为镁能调节多种酶的活性，能激活腺苷环化酶，激活低下的肾上腺素能β受体的功能，并降低支气管平滑肌的紧张度，使支气管舒张而改善通气情况。主要作为对常规支气管舒张剂治疗效应不佳的重症哮喘急性发作时的附加治疗。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等。如过量可用10%葡萄糖酸钙拮抗。

（三）过敏介质释放抑制剂

1.白三烯调节剂

如孟鲁司特、扎鲁司特。能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因过敏原刺激引起的炎症介质的释放，抑制气道高反应性。对二氧化硫、运动和冷空气等刺激及各种过敏原如花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反应均有抑制作用。主要用于过敏原诱发的轻度哮喘、运动诱发的气道痉挛及阿司匹林诱发的哮喘。与吸入型糖皮质激素联合应用治疗中重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量。孟鲁司特具体用法：2～5岁儿童，4mg，口服，每日1次；6～14岁，5mg，口服，每日1次；≥15岁，10mg，口服，每日1次。

2.抗组胺药物

（1）色甘酸钠：

为抗过敏药，可抑制1gE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制，阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应性，是一种非糖皮质激素类抗炎药。

（2）氯雷他定、西替利嗪等：

具有抗过敏反应作用，对哮喘的作用较弱，但可以用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患儿，亦有研究报道，应用于反复呼吸道感染或对螨虫、蒿花粉过敏的婴幼儿可以减少哮喘的发生。

（四）抗IgE抗体

奥马珠单抗（omalizumab）对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量吸入糖皮质激素和LABA不能控制的≥6岁的中、重度持续性过敏性哮喘患儿。

四、急性发作期治疗

儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及治疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态；如支气管阻塞未及时得到解除，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命（危及生命的哮喘发作）。早期识别哮喘持续状态、开放气道并保持通畅、持续监护、适宜心肺功能支持和维持内环境平衡是成功抢救重症哮喘和婴幼儿哮喘的关键。

1.氧疗

有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在＞0.94。

2.吸入速效β₂受体激动剂

是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动（氧气流量6～8L/min）或空气压缩泵雾化吸入，药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20kg者每次2.5mg；体重＞20kg者每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂经储雾罐给药，每次单剂喷药，连用4～10喷（＜6岁者3～6喷），用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的LABA（如福莫特罗）也可在≥6岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用。经吸入速效β₂受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用β₂受体激动剂。静脉应用β₂受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作心电监护、血气及电解质监测等。

3.糖皮质激素

全身用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4h即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径给药。药物及剂量：

（1）口服：

泼尼松或泼尼松龙1～2mg/（kg·d），疗程3～5d。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药者或危重患儿，可采用静脉途径给药。

（2）静脉：

注射甲泼尼龙每次l～2mg/kg，或琥珀酸氢化可的松每次5～10mg/kg，根据病情可间隔4～8h重复使用。若疗程不超过7d，无需减量，可直接停药。

（3）吸入：

早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的缓解，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

4.抗胆碱能药物

短效抗胆碱能药物（short-acting muscarinic antagonist，SAMA）是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对β₂受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：体重≤20kg，异丙托溴铵每次250μg；体重＞20kg，异丙托溴铵每次500μg，加入β₂受体激动剂溶液进行雾化吸入，间隔时间同吸入β₂受体激动剂。如果无雾化条件，而有SAMA气雾剂，也可以给予吸入治疗。

5.硫酸镁

有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁25～40mg/（kg·d）（最大剂量≤2g/d），分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20min以上），酌情使用l～3d。

6.茶碱

由于氨茶碱平喘效应较短效β₂受体激动剂（short-acting beta agonist，SABA）SABA弱，且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。

7.机械通气治疗

经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。

五、长期治疗方案

根据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和＜6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级。从第2级开始的治疗方案中均有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每1～3个月审核一次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。如部分控制，可考虑升级或强化升级（越级）治疗，直至达到控制。

1.6岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案

儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分，后者包括以β₂受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。ICS/LABA联合治疗是此年龄段儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案（图3-1）。

2.6岁以下儿童哮喘的长期治疗方案

对于＜6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对大多数患儿推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量（双倍低剂量ICS）。无法应用或不愿使用ICS，或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonist，LTRA）。吸入型长效β₂受体激动剂（LABA）或联合制剂尚未在＜6岁儿童中进行充分的研究。对于＜6岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和/或LTRA，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABA（图3-2）。

3.儿童哮喘长期治疗的药物剂量调整与疗程

单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用2级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月～1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的＜6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3～6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。

六、过敏原特异性免疫治疗

过敏原特异性免疫治疗（allergen-specific immunotherapy，AIT）是一种对因治疗的方法，在检查明确过敏原后，让患儿由低剂量开始接触此种（特异性）过敏原制剂，剂量逐渐增加，达到维持量后坚持足够疗程，以刺激机体免疫系统产生对该过敏原的耐受，当过敏体质的患儿再次接触该过敏原时，过敏症状明显减轻或不再产生。在治疗结束后疗效可以持续多年，还可以减少新的过敏原过敏及其引发的过敏症状。AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。适用于症状持续、采取过敏原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并过敏性鼻炎患儿。应用免疫治疗的前提是明确致敏过敏原，应通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来确定致敏过敏原。目前我国儿童AIT所应用致敏过敏原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。对符合适应证的哮喘患儿在AIT过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好过敏原环境控制。