第二节 子宫内膜的组织学

子宫内膜是受卵巢激素调控的一个靶器官，主要由腺体、间质和血管所构成，各种成分的形态和结构随着月经周期中卵巢激素水平的变化而改变。子宫内膜由基底层（basalis layer）和功能层（functional layer）组成，基底层邻近子宫肌层，主要由管状腺体构成，内衬单层或假复层上皮，腺上皮细胞没有分泌活性，基本不受卵巢激素的影响。功能层又可分为位于表面的致密层和其下的海绵层，海绵层的腺体具有分泌活性，间质对激素的反应较小。而致密层的腺体成分较少，腺体呈小而直的状态，几乎没有分泌活性，但是间质对激素反应良好，可以伴有明显的蜕膜反应。月经期剥脱的子宫内膜由基底层再生。子宫内膜厚度在1～10mm，在分泌期达高峰，厚度可因含水量的不同而略有差异（图1-2）。

月经是性成熟女性最具特征的表现。受卵巢激素变化的调节，子宫内膜呈现增殖期、分泌期及月经期的周期性改变（图1-3）。

一、增殖期

增殖期（proliferative phase）是月经经期后内膜修复与增长的阶段，一般是月经周期的5～14d，与卵巢周期中的卵泡期相对应。在雌激素的影响下，内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增殖性变化，称增殖期。增殖期时长常波动于10～20d，受卵泡发育所产生的雌激素水平影响，增殖期内膜有明显改变，可分为早、中、晚3个时期。子宫内膜细胞内的溶酶体在雌激素的作用下合成多种水解酶，同时间质细胞在雌激素的作用下产生酸性黏蛋白多糖，此黏蛋白多糖在间质中浓缩聚合后，形成间质中黏稠性的成分，对子宫内膜起支架作用。此期为卵泡渐趋成熟至排卵阶段。

在增殖期行高清晰度超声检查可以观察到子宫内膜的涌动。子宫内膜涌动是子宫平滑肌收缩的体现。从增殖早期到增殖晚期，内膜的涌动逐渐增强，分泌期后逐渐减弱。从卵泡期到排卵前内膜的运动方向是从宫颈向宫底方向涌动，有利于精子通过宫腔向输卵管方向运动。子宫内膜的供养血管为螺旋动脉，呈树枝状分布，其血流状态与月经周期、妊娠状态及体内雌孕激素水平密切相关。正常生育年龄非妊娠期子宫螺旋动脉血流频谱呈低速、低阻血流，平均S/D为0.5左右，且随月经周期发生显著改变。从增殖期到分泌期，子宫螺旋动脉血流信号及血流阻力略有增加。在子宫内膜增殖早期，螺旋动脉血管细小、管壁薄、弯曲度低，血管收缩力弱，子宫内膜也较薄，子宫内膜对其产生的外在压力小，故螺旋动脉的 RI、PI及 S/D 测值相对较低［RI：（0.48±0.07），PI：（0.68±0.1），S/D：（1.88±0.18）］。宫腔镜检查可见增殖早期子宫内膜开始淡黄红色，血管纹极少，可见散在的出血斑，腺体的开口不明显，增殖中期开始内膜向紫红色转化，内膜皱褶逐渐增多，有时部分区域呈小息肉样改变，腺体开口比较清晰，增殖晚期内膜絮状波浪样增厚，腺体开口处凹陷较为明显。增殖早、中期行内膜活检或诊断性刮宫时刮出内膜组织量较少，肉眼外观为少量淡红色质软组织。

1.增殖早期

为月经周期第5～7天，内膜厚1～2mm，超声声像图子宫内膜为线状强回声，表现为矮立方上皮和疏松的间质。早期增殖腺体呈单纯小管状，分散稀少，腔小而直（图1-4）。

2.增殖中期

为月经周期第8～10天，子宫内膜逐渐增厚，约2～3mm，并且子宫内膜相对于子宫肌层回声明显增高，反映出子宫内膜腺体、血管和基质的发育，内膜开始呈三线征或均质型中等回声；在雌激素的影响下内膜增厚、水肿，腺体增多，表面上皮和腺上皮细胞增生，呈柱状，腺体开始呈管状，而后变弯曲（图1-5）。

3.增殖晚期

为月经周期第11～14天，内膜厚4～5mm，超声显示子宫内膜呈多层结构，由等回声的基底层和稍强回声的功能层组成。表面上皮细胞呈高柱状，腺体弯曲度增加，腺上皮呈假复层（图1-6）。

电镜观察：柱状细胞有绒毛向腺管腔面突起，随着早、中、晚期时间变化，绒毛由短变长，纤毛性上皮出现在晚期增殖期内膜腺管内，在内膜增生症中更为多见。糖原颗粒在增殖晚期可见到，间质细胞胞质少，但含有较丰富的内质网。

二、分泌期

分泌期（secretory phase）为月经周期的后半期，以月经周期28d为例，分泌期为月经周期的第15～28d，时长相对固定为14d，以腺体改变为主，内膜厚5～10mm。与卵巢生理周期中的黄体期相对应。黄体分泌的孕激素使增殖期内膜继续增厚，腺体更增长弯曲，出现分泌现象；血管迅速增加，更加弯曲。整个分泌期亦分为分泌早期、中期及晚期。

大约在排卵后48h之内，经阴道超声检查显示功能层子宫内膜由低回声转变成强回声，三线征逐渐消失，分泌晚期有时可在强回声内膜与子宫壁肌层回声之间有低回声晕，内膜回声进一步增强，呈椭圆形或蝌蚪形。子宫内膜的供养血管螺旋动脉的血流从增殖期到分泌期血流信号及血流阻力略有增加。随着雌激素水平的上升，螺旋动脉与子宫内膜间质和腺体同步增生，螺旋动脉逐渐变粗，血管收缩力逐渐增强。在分泌晚期，螺旋动脉管壁平滑肌增厚，使血管收缩力进一步加强；同期子宫内膜增厚、水肿，对螺旋动脉产生的外在压力增大。宫腔镜检查分泌早期内膜与增殖晚期无明显区别，分泌晚期子宫内膜呈半球型或息肉样突起，腺体开口难以分辨，间质水肿明显，内膜呈半透明黄红色，毛细血管清晰可见。分泌期行内膜活检或诊断性刮宫时刮出内膜组织量较增殖期稍多，肉眼外观无差别。这一时期的内膜变化极为典型，通过内膜活检，常用于诊断有无排卵、距离排卵时间、卵巢功能等。

1.分泌早期

为月经周期第15～19天，内膜厚5～8mm，主要形态特点是腺体假复层逐渐消失，核下空泡形成，电镜下观察在细胞核下的胞质中有糖原聚集。核下空泡是排卵的一个重要依据。在少数情况下，没有排卵，卵巢内卵泡膜细胞黄素化后也有孕激素的分泌，使腺体出现核下空泡，但往往量少且不整齐。在月经周期第17天腺上皮细胞的核下空泡最明显（图1-7）。

2.分泌中期

为月经周期第20～23天，内膜厚8～10mm。此期主要形态特点是腺上皮细胞的顶浆分泌。在孕激素作用下，螺旋动脉增生、变大、变厚，扭曲。在分泌期子宫内膜分为致密层和海绵层，内膜的厚度主要取决于间质水肿的程度，体积可以增加1倍。螺旋动脉的体积增加3倍，长度增加5倍（图1-8）。

3.分泌晚期

为月经周期第24～28天，内膜厚5～6mm。此期为月经来潮前期，相当于卵巢黄体退化阶段。由于黄体开始退化，子宫内膜发生皱缩，这是退化的第一个迹象（图1-9）。

三、月经期

月经期（menstruation）为月经周期的第1～4天，是生育年龄的女性由于卵巢黄体萎缩，体内雌、孕激素水平急速下降，子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解，规则性脱落与排出的阶段。经前24h，内膜螺旋动脉规律性的收缩与舒张，继而出现逐渐加强的血管痉挛性收缩，导致远端血管壁及组织缺血。此外，血管平滑肌细胞收缩与弹力纤维损伤，使血管壁变性，加重了局部缺血，内膜组织坏死、剥脱。脱落的内膜碎片及血液一同从阴道流出，即为月经来潮。

经期一般持续3～7d，平均5d。经血量因个体差别差异很大，以碱性正铁血红蛋白法客观地测定每次经期失血量，平均约35ml，范围为5～80ml。一般在经期第2～3天失血量最多，经血色鲜红或稍暗，黏稠而不凝固，还可含有子宫内膜碎片及宫颈黏液等成分。经阴道超声检查表现为子宫内膜薄，宫腔及宫颈管内可见数毫米的积液暗区。高清晰的超声可观察到子宫内膜的涌动在月经期的收缩方向是从宫底开始向宫颈方向运动，有利于月经血的排出。宫腔镜下见子宫内膜剥脱，伴有点状充血斑和苔藓样苍白的剥离面，可见毛糙的血管及腺体的残端。

在月经前期随着雌激素和孕激素的降低，月经第1天表面内膜出血，间质细胞分散，腺体皱缩，腺上皮细胞变性，核固缩、深染，有些腺体断裂成条索状。致密层和海绵层分离，腺体与间质分离，月经第2天只能见到破碎的腺上皮和间质细胞，有新鲜出血和成堆的中性粒细胞浸润，呈现一种假炎症现象（图1-10）。

四、妊娠及产后子宫内膜

1.妊娠期子宫内膜

在月经周期大约第15天排卵，卵子在输卵管壶腹部受精。受精后1周内，受精卵沿输卵管运动并不断分裂形成囊胚。大约在排卵后第7天，囊胚种植在子宫内膜表浅层。晚期妊娠的子宫内膜组织腺体逐渐消失，出现不同程度A-S反应，胞质透亮，称之为蜕膜组织（图1-11）。

受精卵着床后，在孕激素、雌激素作用下子宫内膜腺体增大，腺上皮细胞内糖原增加，结缔组织细胞肥大，血管充血，此时的子宫内膜称为蜕膜（decidua）。按蜕膜与囊胚的关系，将蜕膜分为3部分：①底蜕膜（basal decidua）：囊胚着床部位的子宫内膜，与叶状绒毛膜相贴，以后发育成胎盘的母体部分；②包蜕膜（capsular decidua）：覆盖在囊胚表面的蜕膜，随囊胚发育逐渐突向宫腔；③真蜕膜（true decidua）：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。妊娠14～16周羊膜腔明显增大，包蜕膜和真蜕膜相贴近，宫腔消失。

2.产后子宫内膜

分娩时胎盘胎膜从子宫内膜的海绵层分离娩出，遗留的蜕膜厚薄不一，特别是在胎盘附着部分内膜高低不平。足月妊娠分娩后2～3日，遗留的蜕膜分为两层，其间有渗出的白细胞和淋巴细胞，有防止感染的作用。之后蜕膜浅层细胞发生退行性变，坏死脱落，形成恶露的一部分；深层遗留的腺体和间质细胞迅速增殖，形成新的子宫内膜。产后第3周除胎盘附着部位以外的子宫内膜基本修复，但内膜间质内淋巴细胞和浆细胞浸润持续时间较长，可长达100d。胎盘附着部位的子宫内膜修复较慢，约需至产后6周。在胎盘娩出后，由于子宫迅速收缩，胎盘附着面的创面直径迅速缩小为8～9cm。胎盘附着处的子宫内膜修复有两种方式，一是基底部残存的腺体和间质的再生，二是胎盘附着周围的内膜向内潜行生长覆盖。到产后2周胎盘附着创面缩小为直径3～4cm，产后6～8周完全恢复正常。产后哺乳期宫腔镜检查多见内膜呈苍白的贫血状，内膜薄，有时可见暗红色出血点和出血斑。

3.绝经后子宫内膜

绝经后期（postmenopausal period）是绝经后的生命时期，一般指女性由于卵巢功能下降，最后一次月经来潮1年之后的时期。在绝经后期的早期阶段，虽然卵泡停止分泌雌激素，但卵巢间质仍能分泌少量雄激素，后者在外周转化为雌酮，是循环血中雌激素的主要来源。一般60岁以后妇女机体逐渐老化进入老年期，此时卵巢功能已完全衰竭，雌激素水平低落，不足以维持女性的第二性征，生殖器官进一步萎缩老化。正常绝经后期子宫内膜菲薄，经阴道超声检查显示子宫体积变小，形态规则，子宫内膜厚度一般小于5mm。宫腔镜检查见宫腔体积明显均匀缩小，内膜黄白色、菲薄，有时可见斑点或片状坏死，其周围偶可见细小或较粗的血管网。

绝经后子宫内膜组织学可表现为萎缩性子宫内膜（单纯性或囊性萎缩），或表现为分泌性或增生性改变，亦可伴有增生、非典型增生，或发展为癌。