四、高能量除颤治疗

（一）室颤治疗方法

如上所述，室颤是由心室心肌细胞之间电位状态的混乱引起的，每个细胞都处于动作电位的不同阶段。所以想要治疗室颤，关键在于使细胞重新排列，统一其动作电位，回归同步状态。电击治疗室颤就是基于该原理。

图3-6显示了一只兔子的心脏发生颤动时，其心脏细胞的动作电位。可以看出，在发生电击之前，所有细胞都在它们动作电位的不同阶段。而在电击后，所有原本处于不同阶段动作电位的细胞，均重新排列。

电击治疗室颤的关键之处在于能否成功夺获细胞。只要能夺获细胞，无论其正处于什么阶段，电击治疗都能够成功。影响夺获与否的因素，其一为足够高的电击能量，其二是尽量夺获尽可能多的细胞（图3-7）。

（二）高除颤阈值

1.定义

除颤阈值（def i brillation threshold，DFT）指ICD终止室速/室颤所需要的最小除颤能量。高DFT指除颤阈值不足以保证ICD设置10J安全范围。许多医生相信，ICD提供的最大除颤能量，与终止室速/室颤的能量阈值，两者的差值＞10J时，是一个较为安全的数值。也有人将高DFT定义为除颤阈值≥25J。这一数值来源于业界内ICD能提供的最大除颤能量，普遍35～36J（雅培ICD可提供最大40J能量）。因此具备高能量的除颤器可以有效地确保ICD的除颤效果，以前各起搏器公司的除颤能量均在30J以下，随着科技的发展，目前在市场上常见的4个起搏器公司（雅培、美敦力、百多力、波士顿科学）的除颤能量均达到30J以上，其中雅培的除颤能量最高，可以达到40J，其中3个起搏器公司最高除颤能量均在35J左右。

2.高DFT发生率

大部分ICD植入的患者拥有一个较低的除颤阈值，高DFT仅发生在一小部分群体当中。尽管高DFT发生的概率较低，但是对于这部分群体而言，一旦室颤发生，ICD提供的最大除颤能量若无法成功除颤，将会危及生命安全。目前DFT在21～30J的概率为3.8%，DFT＞31J的概率为0.9%，统计的样本量为1 530。

在其他报道DFT的文献中，指出ICD植入时，高DFT的发生率高达10%。多达16%的ICD患者在植入后DFT升高10J或更多。多达9%的ICD患者在2年内DFT升高至≥25J。长期胺碘酮治疗可增加大约62%的除颤所需能量。

3.高DFT人群

目前为止，仍没有明确的证据能够帮助准确判断高DFT人群。但有研究显示，高DFT患者通常具备以下特征：①较低的左心室射血分数；②高NYHA分级（纽约心功能分级）；③有旁路手术史；④有室颤史；⑤在过去6周内服用过胺碘酮。

另外，较低的年龄、男性性别、严重的左室功能障碍也同样是高DFT的独立预测因子。有多种危险因素的患者以增量方式增加高DFT的风险，有4个或更多预测变量的患者有8.9%的高DFT的可能性。

4.高DFT的潜在后果

对于出现高DFT的ICD植入患者，会出现许多异于通常情况的现象，从而为手术和术后的管理造成许多麻烦。比如高DFT患者，由于其特殊性，手术时间通常会长于低DFT患者。手术时间的延长，紧随而来就是感染风险的增加，并且术中需要更多的麻醉，对于某些严重患者而言可能并不合适。另一个比较重要的影响是高DFT可能会造成植入产品的更换，重新放置导线会增加各种并发症的风险。在皮下植入排列导线是另一种应对高DFT的方法，相对应的，可能出现的并发症是疼痛、不适和增加穿孔风险等。最重要的是，高DFT可能会连续、多次诱发致命的室速/室颤。

5.DFT测试

由于临床患者存在出现高DFT的可能性，有时在术中需要进行DFT测试。但是在术中，患者发生室速或室颤的概率不高，同时难以在进行测试时发作，所以需要术中诱颤，以顺利进行DFT测试。术中诱颤的方法大致分为3种，分别是Burst模式，DC模式（direct current，直流电，是默认的工作模式），Shock-on-T模式。在启动诱颤之前，必须保证ICD的心动过速治疗已经程控为打开，必要时需要准备体外除颤装置！

Burst模式是通过一阵短周长的刺激来进行诱颤，刺激通过起搏/感知的导线发放，刺激的间期通常为30ms。

DC模式以一阵直流电通过HV除颤导线，以达到诱颤的效果。该模式诱颤有600ms的不应期，且不适用于心房。DC模式因其高成功率的特点，是最常使用的模式。

Shock-on-T模式工作流程为超速起搏最多至12个刺激，紧跟一个适时的高能量电击，从而引发室颤。电击之后的不应期为1 000ms。

采用以上3种方式之一成功诱颤后，即可观察ICD是否成功除颤，重复试验后确定DFT的具体范围。

然而，尽管DFT测试可以识别高DFT患者，目前临床几乎不进行该测试。目前临床上应用的ICD最大除颤释放能量为35～40J，可确保除颤效果。SIMPLE研究作为迄今为止最大规模的多中心、随机、对照研究，得出结论：DFT测试和不测试一样安全，常规ICD植入中可以首选不做DFT测试。SIMPLE研究的局限性，不可能支持完全取消术中DFT测试。在临床实践中，针对部分患者，应做选择性的“个体化”DFT测试。以下情况建议行DFT测试：①二级预防。②一级预防，无房颤患者，射血分数不能过低及一般情况尚可。③ICD更换手术符合以下条件，射血分数显著降低，导线系统完整性出现问题，DFT安全范围较窄，药物对DFT测试有影响。④有高DFT危险的患者，包括非经典的ICD植入手术，如右侧ICD、皮下ICD，严重的扩张型和肥厚型心肌病。⑤植入后参数测试不佳（R波感知过低），除颤导线无法全部植入心室。

6.高DFT的处理

由于高DFT的危险性极高，所以必须有常规的应对方法来保证患者的生命安全。临床上应对高DFT的方法有很多，但在具体考虑采用何种方案时，首先需要排除以下因素的干扰。①导线故障，如脱位、导线缝合方式错误、绝缘层老化等问题。②螺丝未拧紧，ICD与导线连接处的螺丝若未拧紧，可能会导致异常高的阻抗，影响ICD能量释放。③气胸。④药物影响，如胺碘酮的使用。

在排除以上因素后，再考虑应对方式。常见的应对方式分为两大类，即非侵入性方式和侵入性方式。

（1）非侵入性方式：

1）调整极性：

研究显示，RV作为阳极，在88%的时间内更有效，通常默认RV为阳极。在RV作为阳极效果不理想时，可尝试调整其极性。

2）关闭/打开SVC线圈：

在HV阻抗＜40Ω的情况下，部分患者关闭除SVC coil（上腔静脉线圈）可有效降低DFT。但对于部分老旧型号的ICD是不能通过程控的方式，无法开关SVC线圈，只能通过侵入性的手术方式移除上腔静脉线圈，会令患者承担不必要的痛苦。

3）调整波形（单相波/双相波）：

程控仪可以对电击的波形进行调整，在单相波和双相波之间，根据需要进行转换。单相波电击会导致一些不必要的后果，比如对电击线圈附近的细胞过度刺激，可导致电击后的传导问题；对远离电击线圈的细胞可能进行边缘刺激，从而引发新的波阵面。对于双相波，电击的第二相修复受到刺激的细胞，可使细胞具备正常的电击后传导。并且第二相去除了可能重新引发颤动的边缘细胞残余电荷（图3-8）。

（2）侵入性方式：

相对于非侵入性方式，侵入性方式由于需要再次手术，会对患者造成二次损伤，建议在排除非侵入性方式中的原因后，再行尝试。侵入性方式主要包括以下途径。

1）更换更高能量的ICD：

更高能量的ICD对于高DFT患者而言，意味着更大概率的成功除颤，40J可以将DFT的发生率从4%～6%降到0.9%，植入时如患者合并有DFT高危因子，应尽量选用最大能量的除颤ICD。

2）调整右室导线位置：

经典的右室导线位置为尽可能靠近心尖，近端线圈位于右心房与SVC交界处，从而使得覆盖的范围更广。更广的覆盖范围意味着尽可能多心肌细胞的除颤，从而起到更好的效果。如果除颤线圈放置得不够远，无论是术中有意放置，抑或是术后的脱位，都有可能导致DFT的升高。这在高DFT患者身上尤其要注意，除颤导线需要尝试尽可能远的位置。右室流出道（RVOT）间隔位为备选位置，也可以有较低的DFT值，而不会出现晚期的脱位现象。

3）在冠状静脉窦（CS）或奇静脉添加除颤线圈：

CS或奇静脉（图3-9）位于左室的后方，在其中植入除颤线圈使得除颤电场覆盖整个左心室，获得更好的除颤向量。

在手术方面，冠状静脉窦处增加除颤线圈，相较于奇静脉与植入皮下阵列，CS植入除颤导线方法简单且不需要额外植入工具，可以作为高DFT的首要侵入性方案。

4）变化不同的除颤向量可能会降低DFT：

在常规状态下，会将右室线圈作为阳极，奇静脉或冠状窦线圈与机壳作为阴极（图3-10），若没有放置CS或奇静脉线圈，则单独的机壳作为阴极。若该常规设置下，仍有较高的DFT，可尝试右室线圈作为阴极，奇静脉或冠状窦线圈与机壳作为阳极，DFT存在降低的可能性。

5）添加皮下线圈：

增加皮下（sq）阵列是降低DFT的常见策略。通常情况下，在放置右室引线并确认高DFT后，可以尝试添加皮下线圈（图3-11）。对于高DFT的患者植入皮下线圈（6996SQ，美国美敦力公司），若右室电极是单线圈电极，皮下线圈连接至SVC线圈插口；若原先电极是双线圈电极，则与SVC线圈应用Y接口连接于SVC线圈。这种技术可能是痛苦的，通常需要全身麻醉或深度镇静，以降低患者术中疼痛。研究结果显示，皮下线圈的植入会平均降低DFT达10J。这说明皮下线圈对于解决高DFT安全、有效。这种方式的缺陷在于，相较于冠状窦除颤线圈，需要更多的工具和额外的技术手段。

6）药物治疗：

部分药物如胺碘酮、美西律、西地那非等药物的使用会增加DFT；部分药物如普罗帕酮对DFT无影响；部分药物如多非利特、索他洛尔可以降低DFT。可以经验性地应用索它洛尔以尝试降低DFT。

（3）其他处理高DFT的方式：

延迟进行DFT测试也是一种行之有效的方法。长时间的DFT测试可能导致短暂的心室功能不全，尤其是在射血分数降低的患者中出现，从而促使DFT增加。DFT测试中应用的麻醉药物以及造成的心肌损伤或局部缺血，可导致交感神经张力的改变，从而导致DFT的急剧增加。因此在DFT测试不成功时，可以延迟进行DFT测试，以避免上述因素导致的DFT短暂增加。