第四节 水肿
水肿是指过多的液体积聚在组织间隙导致的组织肿胀。按累及范围可分为全身性水肿和局限性水肿。水肿发生于体腔内称为积液，如胸腔积液、腹水等。
一、常见病因
（一）全身性水肿常见病因
见表1-0-4-1。
表1-0-4-1 全身性水肿的常见病因
（二）局限性水肿常见病因
见表1-0-4-2。
表1-0-4-2 局限性水肿的常见病因
二、常见病因的识别
（一）全身性水肿病因的识别
见表1-0-4-3。
表1-0-4-3 全身性水肿常见病因的识别
（二）局限性水肿常见病因的识别
见表1-0-4-4。
表1-0-4-4 局限性水肿常见病因的识别
三、诊断思路
（一）病史询问要点
水肿发生的时间、诱因（药物、月经期等）、部位、与体位关系、能否消退、经常发生还是偶尔发生、伴随症状和既往史。同时还要问及诊疗经过，是否曾行肝、肾功能、尿常规、超声心动图等检查，是否用过药物消肿、效果如何。
（二）体格检查要点
除全面体格检查外，应注意以下几点：
1.水肿是全身性还是局部性，凹陷性还是非凹陷性，水肿部位的皮肤有无红肿、压痛、粗糙、变厚。
2.肝脏有无异常 包括肝脾大及肝区叩痛、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣。
3.有无循环系统体征 包括颈静脉怒张、心脏扩大、病理性杂音、心包摩擦音、肺部啰音。
（三）必要的辅助检查
根据病情可选择以下检查：
1.尿常规、肾功能、肾脏超声有助于判断是否为肾源性水肿。
2.肝功能、肝脏超声有助于判断是否为肝源性水肿。
3.心电图、胸部X线片有助于判断是否为心源性水肿，必要时上级医院行超声心动图。
4.上级医院行甲状腺功能、甲状腺超声有助于诊断是否为黏液性水肿。
（四）诊断步骤
1.第一步：确定水肿及部位 确定患者是否存在水肿，如下肢、腰骶部、眼睑、颜面部，为全身性水肿还是局限性水肿。全身性水肿大多见于心、肝、肾等疾病，而局限性水肿多考虑局部的炎症、血管堵塞，且往往伴有局部的红、肿、热、痛。
2.第二步：明确水肿性质 凹陷性水肿多见于心源性、肝源性、肾源性、营养不良，非凹陷性水肿多见于甲状腺功能减退症引起的黏液性水肿。
3.第三步：确定水肿病因 结合病史、体格检查及相关辅助检查，确定水肿病因，为心脏、肝脏、肾脏、甲状腺还是营养不良。
4.第四步：判断病情是否危重 是否存在急性心力衰竭、急性肾衰竭等情况。
5.第五步：判断是否为特发性水肿 无明确原因或相关脏器疾病可查，确切发病原因不清楚。
（五）诊断提示
1.胸闷、气短+身体下垂部位水肿+颈静脉怒张→心源性水肿
2.食欲减退+黄疸、腹水+既往肝病病史+肝功能异常→肝源性水肿
3.眼睑、颜面部水肿+少尿或血尿、蛋白尿→肾源性水肿
4.消瘦、体重减轻、乏力+慢性消耗疾病→营养不良性水肿
5.有用药史（如钙通道阻滞剂）+用药过后出现的水肿+无其他脏器疾病→药物性水肿
6.表情呆滞、反应迟钝+水肿部位皮肤增厚、粗糙+非凹陷性水肿+甲状腺功能减退→黏液性水肿
四、治疗原则
首先，应治疗可能危及生命的原发疾病如急性心力衰竭；其次，不能仅关注水肿，必须明确水肿病因，有针对性地治疗原发病；最后，要合理使用利尿剂，注意水电解质和酸碱平衡。
1.对症处理 主要是应用利尿剂，可依据血电解质情况选用：排钾利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米等，保钾利尿剂如螺内酯等。药物剂量依据水肿程度可适当调整。
2.水肿为低白蛋白血症引起者，可酌情输注白蛋白。
五、转诊原则
1.水肿原因诊断不明的患者。
2.需进一步行相关辅助检查明确病因者。
3.严重水肿，利尿效果不佳或不宜使用利尿剂者。
4.合并严重心功能、肾功能不全，须到上级医院行血液透析治疗者。