第八节　神经系统疾病

【痴呆】

一、定义

痴呆是指由于脑功能障碍引起的持续性认知功能缺损综合征，常导致患者生活及社交能力明显减退。

二、临床特点

首发症状通常为近记忆力减退，早期出现学习和维持新信息困难，随疾病进展逐渐出现认知功能下降、行为异常和人格改变。晚期可出现远期记忆力丧失，无法行走、进食及其他日常活动，生活完全不能自理。

三、诊断思路

通过患者症状表现、神经系统体格检查、辅助检查可诊断。主要分三个步骤进行：①明确是否为痴呆，既往智能正常、逐渐出现认知功能下降或精神行为异常的患者可拟诊为痴呆；②痴呆病因；③明确痴呆的严重程度，根据患者临床表现、日常能力受损或认知评估等确定痴呆的严重程度，临床一般常用临床痴呆评定量表（CDR）或总体衰退量表（GDS）作出严重程度的诊断。

主要痴呆类型及其临床特点如下：

1.阿尔茨海默病

通常以近记忆力损害为首要表现。具备以下几点则可初步诊断该病：①确定为痴呆；②记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视觉空间等认知功能中有两种以上受损；③缓慢发生并进行性恶化；④无意识障碍；⑤40岁后发病，多数在65岁以后发病；⑥没有大脑或其他系统疾病导致记忆和认知的不断恶化。

2.血管性痴呆

每次发作均有智能下降，有时会有所恢复。随着疾病进展，逐渐出现局灶神经症状如步态、肌力、神经反射等表现异常。具体诊断标准参照《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》。

3.额颞叶变性

多数患者有家族遗传史，对于记忆力影响较小，多表现为人格、行为和言语功能障碍；影像学特征为重度脑萎缩。

4.路易体痴呆

认知水平波动性、帕金森症状、典型的幻视3项症状中，出现2项或以上则可初步诊断该病；反复跌倒、晕厥、对抗精神病药的敏感性也支持该病诊断。

5.HIV相关痴呆

有HIV病毒感染史，可表现为思维及表达缓慢、情感淡漠；神经系统体征可见偏瘫、下肢痉挛等。

四、治疗原则及方法

（一）非药物治疗

积极控制危险因素，如高血压、糖尿病等。饮食方面推荐均衡饮食、地中海饮食。

（二）药物治疗方面

确诊痴呆者可选用胆碱酯酶抑制剂治疗。中重度痴呆患者可选用美金刚或美金刚与盐酸多奈哌齐联合应用。

1.胆碱酯酶抑制剂

盐酸多奈哌齐，起始5mg，1次/d；服用4周后增至10mg，1次/d，晚上服用。

2.兴奋性谷氨酸能受体拮抗剂

盐酸美金刚：最大剂量20mg/d；起始剂量5mg，1次/d，晨服；第2周增至每次5mg，2次/d；第3周晨服10mg，下午服5mg；第4周开始服用推荐的维持剂量每次10mg，2次/d。

3.其他药物

银杏叶提取物可改善患者认知功能。尼麦角林、尼莫地平、奥拉西坦等可作为协同用药。

（三）社区康复

通过康复训练、运动治疗逐步恢复患者自身及社会功能。

（四）有精神行为异常症状痴呆患者的治疗

通过关心、爱护患者的方式减缓焦虑抑郁情绪，必要时给予抗精神症状药物。

五、转诊及基层随访

转诊指征包括：不能明确诊断为痴呆及病因或分型不明者；治疗效果不佳或病情迅速进展时；基础疾病病情危重对痴呆治疗造成干扰者；精神行为异常症状难以控制并威胁他人安全的患者。基层随访时应建立居民健康档案，详细采集病史，关注痴呆严重程度、疗效、共患疾病、药物不良反应。随访频率建议：针对痴呆患者推荐每3个月随访一次；轻度认知功能障碍患者随访周期建议为半年至一年；所有痴呆患者均应每年进行一次年度评估。

【癫痫】

一、定义

癫痫是一组由不同病因引起的、反复发作的、大脑神经元异常放电所致暂时性脑功能失常的慢性疾病。功能失常可表现为意识、感觉、运动、自主神经或精神、记忆、认知、行为等不同障碍。每次发作或每种发作称为痫性发作。

二、临床特点

（一）部分性发作

1.单纯部分性发作

特征为发作时意识始终存在，发作后能描述发作时的细节。主要类型有：①运动性发作，身体局部如一侧眼睑、口角、手、足趾或一侧面部或肢体出现不自主抽动；②感觉性发作，一侧面部、躯干或肢体麻木、针刺感；③精神症状性发作，表现为各种类型的遗忘症、情感异常、错觉等。

2.复杂部分性发作

特征为有意识障碍，发作时对外界刺激没有反应，发作后不能或部分不能回忆发作细节。典型类型为自动症，常表现为患者瞪视不动，然后作出无意识动作，如机械重复原来的动作或出现其他动作如咀嚼、拂面、解扣、脱衣，甚至游走、乘车等；其他类型包括仅有意识障碍，以及先有单纯部分性发作继之出现意识障碍或自动症。

（二）全面性发作

1.失神发作

患者停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，可伴有肢体颤抖，发作和停止均突然，发作停止后立即清醒，继续原先的活动，无记忆。

2.全面强直阵挛发作

意识丧失和全身抽搐为特征。

3.阵挛发作

为全身快速的肌肉抽搐。

4.肌阵挛发作

突然短暂触电样的肌肉收缩。

5.失张力发作

肌张力突然消失。

6.痴笑发作

无诱因反复发作的痴笑，常伴有其他癫痫表现。

7.持续性先兆

包括躯体感觉、自主神经症状、精神症状的持续先兆。

三、诊断思路

癫痫诊断分为三个步骤。

（一）确定癫痫发作

应向目击者及患者家属详细了解癫痫发作时的情况，结合脑电图表现明确是否为癫痫发作。

（二）癫痫发作类型

依据患者临床表现结合脑电图变化判断。

（三）判断病因

1.鉴别原发性和继发性

原发性即为病因不明；继发性常见于颅脑疾病。

2.鉴别脑部和全身性

脑部即为颅脑病变所致；全身性为代谢性疾病所致，如低钙血症。

3.明确脑部疾病病因

疑似脑部病变者，需完善头颅CT或MRI明确病因。

四、治疗原则及方法

（一）非药物治疗

需要家属配合监督患者服药，禁止参加癫痫发作时可能危及生命的活动，如驾驶、游泳等。

（二）癫痫发作时的紧急处理原则

1.明确癫痫发作的诊断。

2.吸氧，记录癫痫发作的临床表现。

3.注意保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅。

4.寻找原因。

（三）药物治疗

1.按照发作类型选择用药

推荐单一药物治疗，小剂量起始。不能控制者，可考虑两种药物联合使用，注意药物不良反应。

（1）失神发作者首选乙琥胺、丙戊酸、拉莫三嗪。

（2）青少年肌阵挛性癫痫首选丙戊酸钠、拉莫三嗪。

（3）部分性发作成人首选卡马西平、苯妥英钠；儿童首选奥卡西平；老年人首选加巴喷丁、拉莫三嗪。

（4）全面强直阵挛发作首选卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯，拉莫三嗪。

2.癫痫持续状态处理原则

出现全面强直阵挛性发作持续5min以上即考虑为癫痫持续状态。首先给予吸氧、维持呼吸道通畅等对症治疗，地西泮10～20mg缓慢静脉注射，然后改为静脉滴注。

3.治疗终止时间

癫痫完全控制至少6个月，复查脑电图正常，可考虑终止治疗。复杂部分性发作需长期小剂量维持。

（四）手术治疗

需转诊至上级医院评估后决定。

五、转诊及基层随访

转诊指征包括不能确诊为癫痫、不能确定癫痫发作的类型及病因、目前药物治疗控制效果不佳及合并严重并发症等。患者可长期在基层随访，随访应关注患者一般情况、服药依从性、发作频率、药物不良反应等。随访频率建议如下：①发作完全控制或发作次数很少仍服药者，3～6个月随访1次；②发作完全控制未服药者，应1年随访1次；③手术患者视情况而定，一般在术后3个月、6个月、1年分别随访1次。

【帕金森病】

一、定义

帕金森病是一种慢性中枢神经系统退行性疾病，症状复杂多样，常导致多种不同程度的功能障碍，造成生活质量下降和工作能力丧失。流行病学调查显示，我国65岁及以上人群的患病率为1.7%，男性稍高于女性，估计每年新发患病数达10万以上，我国现有帕金森病患者人数200万。

二、临床特点

1.起病特点

多50岁以后起病，症状常自一侧上肢开始，逐渐扩展至同侧下肢、对侧上肢及下肢。

2.运动症状

（1）静止性震颤：

常为首发症状，表现为“搓丸样”动作，静止时明显、精神紧张时加剧、随意运动时减轻、睡眠时消失，部分患者尤其是高龄者无明显震颤。

（2）肌强直：

伸肌和屈肌张力同时增高，出现“铅管样强直”“齿轮样肌强直”、写字过小症，常出现颈痛、腰痛及关节疼痛。

（3）运动迟缓：

主要的运动症状表现为起床、系鞋带、穿衣裤等日常活动障碍，“面具脸”“慌张言语”等症状。

（4）姿势步态异常：

包括“慌张步态”、冻结现象等。

3.非运动症状

如认知障碍、睡眠障碍、精神障碍，血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍，疼痛、痉挛、不宁腿综合征等。

三、诊断思路

帕金森病的诊断主要依据临床表现和相关检查，在基层医疗卫生机构主要根据临床表现进行诊断。《2016中国帕金森病诊断标准》如下：

1.符合帕金森综合征的诊断标准，具有2条以上支持标准

（1）无排除标准和警示项，可诊断为帕金森病。

（2）无排除标准，有数条警示项，必须有相应条数的支持标准，才能诊断为帕金森病。

2.帕金森综合征的诊断标准

三个核心运动症状，即必备“运动迟缓”，以及“静止性震颤”或“肌强直”2项症状或体征中的1项。

3.帕金森病的支持标准

①患者对多巴胺能药物治疗有显著疗效；②出现左旋多巴诱导的异动症；③临床体格检查观察到单个肢体的静止性震颤；④辅助检查：“嗅觉减退或丧失”或“头颅超声显示黑质异常高回声（＞20mm2）”或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。

4.帕金森病的排除标准

①排除多系统萎缩、进行性核上性眼肌麻痹、额颞叶痴呆、皮质基底节变性；②明确记录到可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或基于整体诊断学评估，专科医生认为或为其他综合征，而非帕金森病；③分子影像检查排除血管性帕金森综合征；④尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答；⑤采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致。

5.警示征象

①其他神经系统症状和体征（早期严重自主神经受累、言语功能障碍，锥体束征阳性）；②发病5年仍不出现任何一种常见的非运动症状（睡眠障碍、自主神经功能、精神症状）；③双侧对称性帕金森综合征；④发病≥5年，运动症状或体征完全没有进展，除非这种稳定与治疗相关；⑤发病5年内快速进展的步态障碍或吸气性呼吸功能障碍、发病3年内由于平衡障碍反复跌倒、发病10年内不成比例的颈部前倾或手足挛缩。

四、治疗原则及方法

帕金森病的治疗是综合性的，目的是改善症状、延缓病程、提高生活质量，应将药物治疗与非药物治疗有效结合起来。

（一）药物治疗

1.抗胆碱药

适于震颤重年龄轻者，如苯海索1～2mg，3次/d；丙环定2.5mg，3次/d；甲磺酸苯扎托品；环戊丙醇等。

2.金刚烷胺

100mg，2次/d，末次应在下午4时前服用。

3.复方左旋多巴

62.5～125.0mg，2～3次/d，根据病情渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应的适宜剂量维持治疗，餐前0.5～1h服用。

4.多巴胺受体激动剂

吡贝地尔控释片：50mg，1次/d（不耐受者，25mg，2次/d），口服；第2周增至50mg，2次/d，最大剂量250mg/d。溴隐亭：0.625mg，1次/d，每5日加倍，最大剂量3.75～15.0mg/d，分3次口服。

5.单胺氧化酶B抑制剂

司来吉兰2.5～5.0mg，2次/d。

6.其他

辅酶Q10、苯海拉明、氯苯那敏等。

（二）非药物治疗

1.健康教育

向患者及家属强调帕金森病的治疗手段是改善症状，应鼓励交流、主动锻炼、培养业余爱好（如下棋、打牌等）、注意活动中的安全问题（指导重新布局房间和家具、保持地面平整、干燥）、帮助和训练患者处理日常生活（如勤翻身、在床上做肌肉和关节按摩、促进肢体的血液循环）。

2.手术治疗

可改善症状，无法根治。

3.康复治疗

语言锻炼、肌肉锻炼、步态平衡锻炼、姿势恢复锻炼等。

五、转诊及基层随访

针对帕金森病患者，基层医疗卫生机构应长期随访。主要目的是发现患者目前的问题、预防并发症、优化用药方案，同时评估机体的功能状态。对于初诊高度疑似帕金森病或存在警示征象，随访过程中发现肺炎、心功能不全等并发症或出现严重合并症等，可转诊至上级医院神经内科进一步治疗。

【中枢神经系统感染性疾病】

一、定义

中枢神经系统感染性疾病是指微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜或血管等引起的急慢性炎症性或非炎症性疾病。任何年龄均可患病，早期临床表现不一，严重时可导致死亡或遗留严重后遗症，早期积极治疗大多可治愈。

二、临床特点

中枢神经系统感染性疾病的表现与病原侵犯部位有关，临床上以病毒性、结核性、细菌性和真菌性感染最常见，出现脑膜炎、脑炎、脑脓肿等临床表现。

1.病毒感染

以单纯疱疹病毒性脑炎最常见，急性起病，临床上常有呼吸道感染等前驱症状，可出现精神和行为异常、认知功能障碍、癫痫发作，甚至意识障碍，伴或不伴脑膜刺激征。

2.细菌感染

以化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎最常见，急性或亚急性起病，典型症状为前驱感染症状后，出现发热、头痛、呕吐与颈项强直，伴或不伴大脑功能障碍、脑神经损害。婴幼儿的典型体征为抽搐发作、持续发热与头围增大。

3.真菌感染

以隐球菌性脑膜炎最常见，起病隐袭、进展缓慢，不规则低热、间歇性头痛，阵发性头痛、恶心、呕吐，可出现脑实质损伤和脑神经损害表现。

三、诊断思路

中枢神经系统感染性疾病的诊断主要依据脑脊液检查，其他检查也有助于诊断。在基层无法进行脑脊液和神经影像学检查，也可以根据临床表现和其他常规检查进行初步诊断。例如：对于有发热、寒战、上呼吸道感染等症状，出现恶心、呕吐、视神经乳头水肿等表现，伴经典“三联征”——发热、颈部僵硬和精神状态改变，血常规检查提示白细胞及中性粒细胞均明显升高，应首先考虑脑膜炎可能。尽快转诊至三级综合医院完善脑脊液检查、血细菌培养、结核菌素试验或影像学检查等协助确定病原体、明确诊断。

四、治疗原则及方法

中枢神经系统感染性疾病的治疗是综合性的，最终目的是消除病原体、防治并发症、降低死亡率，具体治疗时应注意治疗方案的个体化，将抗病原体治疗、全身支持治疗等药物治疗与非药物治疗有效结合起来。

（一）非药物治疗

1.健康教育

主要向高危人群、患者群体及其家属强调中枢性神经系统感染的临床表现及预防措施，进行饮食指导、高热处理指导和日常活动主要风险的防范指导。

2.并发症防治

出现呕吐时应将患者头偏向一侧，防止误吸和窒息；对于卧床患者，定时翻身并尽可能使肢体处于功能位，随时观察肢体血液循环情况，防止压疮和双下肢静脉血栓发生；做好口腔和阴部护理，防止肺部感染和尿路感染。

3.行为习惯干预

养成良好的生活习惯，按时作息，规律运动，增强机体免疫力。

（二）药物治疗

1.病因治疗

（1）病毒感染：

阿昔洛韦15～30mg/（kg·d），3次/d，静脉注射14～21d；或更昔洛韦5～10mg/（kg·d），每2h 1次，静脉注射14～21d。

（2）细菌感染

1）未确定病原菌，首选头孢曲松或头孢噻肟。

2）确定病原菌，根据病原菌选择敏感的抗生素。如肺炎球菌感染或脑膜炎双球菌感染，选择青霉素每日2 000万～2 400万IU，耐药者可用头孢曲松，连用14d；革兰氏阴性杆菌感染时，可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢拉定，连用21d；结核分枝杆菌感染，抗结核治疗。

（3）真菌感染：两性霉素B 1～2mg/d静脉滴注，根据耐受程度每日增加剂量2～5mg，逐渐达0.7～1mg/kg治疗量，可长达3～6个月。同时可予地塞米松2～5mg以减轻不良反应，也可联用5-氟胞嘧啶提高疗效。

2.对症支持治疗

（1）支持治疗：

对于颅内压升高者，可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时补充丢失的水和电解质；高热者物理降温或药物降温；惊厥、癫痫者使用抗癫痫药物。

（2）激素治疗：

对病情症状严重且无明显激素禁忌证的患者可考虑应用激素，一般为地塞米松或氢化可的松。

五、转诊及基层随访

中枢神经系统感染性疾病患者转归基层后，应进行长期随访，主要目的是发现患者目前存在的问题、预防并发症、评估用药情况，同时评估机体的功能状态。对于初诊高度怀疑中枢神经系统感染性疾病患者，或随访过程中发现肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、心功能不全等并发症或出现严重合并症等，可转诊至综合医院神经内科进一步治疗。