第二章 常见各系统疾病
第一节 呼吸系统疾病
【急性上呼吸道感染】
一、定义
急性上呼吸道感染简称“上感”，为鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。主要病原体是病毒，少数是细菌。发病不分年龄、性别、职业和地区，免疫功能低下者易感。通常病情较轻、自限性，预后良好。但由于发病率高，某些病种具有传染性，有时可引起严重并发症。全年可发病，冬春季好发，多为散发，可在气候突变时小规模流行。主要通过含病毒的飞沫传播，也可通过被污染的手和用具传染。
二、临床特点
急性上呼吸道感染临床上有以下类型：
1.普通感冒
俗称“伤风”，又称“急性鼻炎或上呼吸道卡他”，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。大多为自限性，一般5～7d痊愈，有并发症者可致病程迁延。
2.流行性感冒
由流感病毒引起的急性传染病，潜伏期1～3d。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，呼吸道症状轻微。
3.急性病毒性咽炎和喉炎
急性病毒性咽炎可有咽痒和灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。急性喉炎多表现为明显声音嘶哑、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽。
4.急性疱疹性咽峡炎
表现为明显咽痛、发热，体格检查可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽部和扁桃体表面有灰白色疱疹和浅表溃疡，周围有红晕。多发于夏季，多见于儿童，成人偶见。
5.急性咽结膜炎
表现为发热、咽痛、畏光、流泪等，体格检查可见咽部和结膜充血明显。病程4～6d，夏季好发，儿童多见，游泳者中易于传播。
6.急性咽扁桃体炎
起病急、咽痛明显、畏寒、发热，体格检查可见咽部充血明显，扁桃体肿大、充血、表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部体格检查无异常体征。
三、诊断思路
根据患者的病史、流行情况、鼻咽部的卡他和炎症症状与体征，局部淋巴结触诊，肺部体格检查，结合外周血常规和阴性的胸部X线检查进行临床诊断。病毒性感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌性感染时，有白细胞计数和中性粒细胞百分比增多和核左移现象。在无法进行X线检查的情况下，也可以根据临床表现和血常规进行初步临床诊断。病原学检查一般情况下可不做，必要时可在上级医院进行。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
1.一般治疗
注意休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受凉。进食易于消化的饮食。
2.隔离
对疑似和确诊流行性感冒者应进行隔离。
（二）药物治疗
对流行性感冒以外的上呼吸道病毒感染尚无特效抗病毒药物，以对症治疗为主。
1.对症治疗
有头痛、发热、全身肌肉酸痛等症状者，酌情使用解热镇痛药物。有鼻塞、鼻黏膜充血、水肿、咽痛等症状者，可应用盐酸伪麻黄碱等药物滴鼻。咳嗽症状明显者给予止咳药。
2.抗病毒治疗
对于无发热、免疫功能正常者无须应用，对免疫缺陷者应及早使用。奥司他韦和利巴韦林有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。流行性感冒者应在发病48h内使用抗病毒治疗，奥司他韦成人口服剂量75mg，2次/d，连服至少5d，重症患者建议服用到病毒检测两次阴性为止。
3.抗生素治疗
单纯病毒感染者无须使用抗生素。有白细胞升高等细菌感染证据时，可酌情选用口服青霉素类、头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类抗生素药物治疗。
4.中药治疗
可酌情给予清热解毒或辛温解表和抗病毒作用的中药，有助于改善症状，缩短病程。
五、转诊及基层随访
急性上呼吸道感染多数患者病情较轻、预后良好，可在基层医疗卫生机构诊治。若有以下情况需立即转诊：持续高热，体温＞39℃，常规抗病毒治疗3d无效；短时间内呼吸或循环系统衰竭者；出现风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等严重并发症者；一般情况差、患严重基础疾病（慢性心力衰竭、糖尿病等）或长期使用免疫抑制剂者。
【急性气管-支气管炎】
一、定义
急性气管-支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是常见病因。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。
二、临床特点
1.主要症状
通常起病较急，全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴痰中带血。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。
2.主要体征
可无明显阳性表现，或在两肺闻及散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。支气管痉挛时可闻及哮鸣音。
三、诊断思路
根据病史、咳嗽和咳痰等症状，两肺散在干、湿啰音等体征，结合血常规和胸部X线片，可作出临床诊断。血常规提示白细胞计数可正常，但由细菌感染引起者，可伴白细胞计数和中性粒细胞百分比升高。胸部X线片大多为肺纹理增强，少数无异常发现。
四、治疗原则及方法
治疗目的是减轻症状和改善身体功能。
（一）一般治疗
多休息、多饮水，避免劳累，避免吸入粉尘和刺激性气体。
（二）对症治疗
咳嗽、无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林镇咳。咳嗽、有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新、桃金娘油化痰，也可雾化祛痰。较常用的为兼顾止咳和化痰的复方甘草合剂，也可选用其他中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时可用平喘药如茶碱、β2受体激动剂、抗胆碱药等。发热可用解热镇痛药对症处理。
（三）抗生素治疗
有细菌感染证据时可使用抗生素治疗。一般可选用青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗生素即可，症状较重者可肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需根据病原体培养结果指导用药。
五、转诊及基层随访
急性气管-支气管炎多数患者预后良好，可在基层诊治。但少数治疗延误或不当、反复发作的患者，可因病情迁延发展为慢性支气管炎。治疗中患者若持续高热不好转，短时间内出现呼吸或循环系统衰竭症状及体征者，一般情况差、患严重基础疾病（慢性心力衰竭、糖尿病等）者应及时转诊。随诊时应注意患者咳嗽等症状缓解情况，有无并发症出现，是否反复发作。
【支气管哮喘】
一、定义
支气管哮喘简称“哮喘”，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，我国约有3 000万哮喘患者，成人哮喘的患病率为1.24%，且呈逐年上升趋势。一般认为发达国家哮喘患病率高于发展中国家，城市高于农村。
二、临床特点
1.主要症状
典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激及上呼吸道感染、运动等有关。症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。
2.体征
发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱或消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体格检查可无异常，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。
3.特殊症状
有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘。
三、诊断思路
根据患者症状、体征及可变的气流受限证据进行诊断。
1.症状和体征
（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及运动、上呼吸道感染等有关。
（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2.可变的呼气气流受限客观证据 有气流受限的证据，即在随访过程中至少有一次气流受限的证据，FEV1/FVC%＜70%，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：
（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加＞12%且绝对值增加＞200ml）；
（2）呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%（每日监测PEF 2次、至少2周）；
（3）抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加＞12%且绝对值增加＞200ml）；
（4）运动激发试验阳性（与基线值比较，FEV1降低＞10%，且绝对值降低＞200ml）；
（5）支气管激发试验阳性（使用标准剂量的醋甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20%）。
符合上述第1条的症状和体征，同时具备第2条可变的呼气气流受限客观证据，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。若患者症状和体征符合哮喘，而基层单位无法进行气流受限客观检查时，对于初诊患者建议转诊至上级医院确诊。如复诊患者需要做检查评估也需转诊至上级医院。
3.急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级，基层医生可依据患者症状和体征以及可利用的辅助检查措施作出初步判断：
（1）轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑；呼吸频率轻度增加，可闻及散在哮鸣音；肺功能和血气检查正常。
（2）中度：稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑；呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉；肺功能检查，使用支气管舒张剂后PEF占预计值的60%～80%；血气检查，SaO2 91%～95%。
（3）重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓。呼吸频率＞30次/min，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快（常＞120次/min），奇脉。肺功能检查，使用支气管舒张剂后PEF占预计值＜60%或绝对值＜100L/min或作用时间＜2h。血气检查，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，SaO2≤90%，pH可降低。
（4）危重：患者不能讲话；嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则；血气检查，出现严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。
四、治疗原则及方法
哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在不用药物或使用最小有效剂量药物治疗的基础上，使患者与正常人一样生活、学习和工作。
（一）非药物治疗
1.健康宣教
重点是向患者强调哮喘需要长期规范治疗，患者依从性提高可显著改善哮喘控制水平。鼓励患者及家人戒烟。建议哮喘患者进行规律的体育活动；为运动诱发哮喘发作的患者提供运动相关的建议。健康饮食，建议患者多吃水果和蔬菜。
2.脱离变应原
部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者立即脱离并长期避免接触变应原是防治哮喘最有效的方法。
（二）药物治疗
治疗哮喘的药物分为控制性药物和缓解性药物两大类。①控制性药物：需要长期每日使用的药物，包括吸入型糖皮质激素（ICS）、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、联合药物（ICS/LABA）等；②缓解性药物：按需使用的药物，包括短效吸入β2受体激动剂（SABA）、全身用糖皮质激素、短效吸入抗胆碱药物（SAMA）、短效茶碱。
1.糖皮质激素
包括吸入、口服和静脉注射，吸入为首选途径。
（1）吸入：
常用倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、莫卡松等。根据哮喘病情选择不同吸入剂量。虽然吸入激素全身不良反应少，但有少数患者可出现口咽念珠菌感染、声音嘶哑，吸入药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。
（2）口服：
常用泼尼松和泼尼松龙。用于吸入激素无效或需要短期加强治疗患者。起始30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入剂。不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗。
（3）静脉注射：
重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。可选择琥珀酸氢化可的松100～400mg/d或甲泼尼龙80～160mg/d。无激素依赖倾向者，可在短期（3～5d）内停药；有激素依赖倾向者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。
2.β2受体激动剂
分为SABA（维持4～6h）和LABA（维持10～12h），LABA又可分为快速起效（数分钟起效）和缓慢起效（30min起效）2种。
（1）SABA：
治疗哮喘急性发作的首选药物。有吸入、口服和静脉三种制剂，首选吸入给药。常用药物有沙丁胺醇和特布他林。应按需间歇使用，不宜长期、单一使用。主要不良反应有心悸、骨骼肌震颤、低钾血症等。
（2）LABA：
与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物。常用LABA有沙美特罗和福莫特罗。不单独用于哮喘的治疗。
3.ICS/LABA联合制剂
有协同的抗炎和平喘作用，可增加患者依从性。常用的有氟替卡松/沙美特罗吸入干粉剂、布地奈德/福莫特罗吸入干粉剂。
4.白三烯调节剂
可单独应用于哮喘控制，作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有孟鲁司特（推荐剂量10mg 1次/d）和扎鲁司特。不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。
5.茶碱类药物
（1）口服：
常用氨茶碱0.1～0.2g，3次/d；茶碱缓释片0.1～0.2g，2次/d；多索茶碱0.2～0.4g，2次/d。
（2）静脉注射：
氨茶碱，首次负荷剂量4～6mg/kg，维持剂量0.6～0.8mg/（kg·h）；多索茶碱0.3g，1次/d。
主要不良反应为恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿，茶碱治疗窗窄，代谢存在较大个体差异，静脉注射速度宜慢，有条件可在用药期间监测血药浓度。
6.抗胆碱药物
（1）短效抗胆碱药物：
异丙托溴铵，有气雾剂和雾化吸入溶液两种剂型，用于急性发作期，按需使用。
（2）长效抗胆碱药物：
噻托溴铵，有干粉吸入剂和喷雾剂，用于中重度慢性持续哮喘患者（推荐剂量18 μ g，1次/d）。
（三）免疫治疗
特异性免疫治疗又称“脱敏疗法”，用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。非特异性免疫治疗，如注射卡介苗及其衍生物、转移因子、疫苗等，有一定辅助疗效。
五、转诊及基层随访
当患者出现以下情况应及时转诊：①紧急转诊，当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作，经过紧急处理后症状无明显缓解。②普通转诊，因确诊或随访需求要做肺功能检查；为明确变应原，需要做变应原皮肤试验或血清学检查；经规范治疗哮喘仍不能有效控制。
定期对哮喘急性发作患者和慢性持续期患者进行随访，评估哮喘控制、肺功能和治疗中出现的问题。
【支气管扩张】
一、定义
支气管扩张主要指反复气道感染与炎症所导致的支气管与细支气管不可逆性扩张。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。研究报道，我国40岁以上人群中支气管扩张的患病率可达到1.2%。部分慢性阻塞性肺疾病患者合并支气管扩张的比例高达30%。特发性支气管扩张、肺炎后支气管扩张和肺结核感染后支气管扩张是我国支气管扩张的主要病因。
二、临床特点
1.主要症状
表现为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰。痰液为黏液性、黏液脓性或脓性，可呈黄绿色；收集后分层，上层为泡沫、中间为浑浊黏液、下层为脓性成分、最下层为坏死组织。多数患者有反复咯血，部分患者以咯血为唯一表现，称干性支气管扩张。
2.主要体征
早期或轻度支气管扩张可无明显异常体征。病变严重或继发感染可在病变部位闻及固定而持久的局限性湿啰音。病变严重尤其是伴慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰竭患者可出现发绀、杵状指等。
三、诊断思路
根据反复咳痰、咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史（特别是幼年时下呼吸道感染性疾病的病史），一般临床可作出初步诊断，结合高分辨率胸部CT显示支气管扩张的异常影像学改变，可明确诊断为支气管扩张。
继发于下呼吸道感染，如结核、非结核分枝杆菌、百日咳、细菌、病毒及支原体感染等，是我国支气管扩张最常见的原因，对所有疑诊支气管扩张的患者需仔细询问既往病史。
四、治疗原则及方法
治疗目的是减轻症状，改善生活质量，减少急性加重，预防进展，防止肺功能下降。治疗关键是控制感染，促进痰液引流，降低气道微生物负荷和反复感染或急性加重的风险。
（一）一般治疗
保持气道通畅，体位引流排痰，病变部位肺处于高位，引流支气管开口向下，辅助拍背排痰，2次/d，每次30min。吸氧、休息、戒烟。有基础疾病者需进行治疗，低免疫球蛋白血症者给予替代治疗。
（二）控制感染
支气管扩张急性加重期根据病原体给予针对性抗生素治疗，无病原学依据经验选择抗生素。病情较轻者可口服阿莫西林、克拉霉素、喹诺酮类药物；病情较重者需静脉注射抗生素；铜绿假单胞菌感染通常予哌拉西林/他唑巴坦或三代头孢菌素，或联合氨基糖苷类或环丙沙星治疗，疗程2周。
（三）对症治疗
长效支气管舒张剂如长效β2受体激动剂、长效抗胆碱药物、吸入糖皮质激素可改善气流受限并帮助清除分泌物，目前缺乏循证医学证据，无常规推荐指征。雾化吸入、祛痰药物对症化痰治疗。
（四）咯血治疗
若咯血量少，可对症口服卡巴克络或云南白药等。出血量中等，可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明。若为大咯血，经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。咯血患者必须保持气道通畅，维持氧饱和度，警惕咯血窒息风险。
（五）外科治疗
对于支气管扩张局限而内科治疗仍顽固反复者或大咯血可考虑手术治疗。终末期有条件者可考虑肺移植。
五、转诊及基层随访
若患者抗感染及对症治疗病情不能控制，出现反复大咯血、呼吸困难或合并高龄、慢性肺源性心脏病、心力衰竭等应及时转诊。随访时需了解患者慢性咳嗽、咳痰和/或反复咯血症状是否好转或再发，指导患者生活中避免受凉、预防感染、减少呼吸道刺激性气体吸入、鼓励戒烟、适当体育锻炼，避免病情恶化。
【肺炎】
一、定义
肺炎指发生于终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）年发病率分别为（5～11）/1 000人口和（5～10）/1 000住院患者。
二、临床特点
1.主要症状
细菌性肺炎的症状可轻可重，取决于病原体和宿主状态。常见症状有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难，大多有发热。
2.主要体征
早期肺部可无明显异常体征。重症者可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀，肺实变时可有叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音，也可闻及湿啰音。
三、诊断思路
患者新出现咳嗽、咳痰和发热，结合体格检查、血常规和胸部X线检查可作出诊断。
1.肺炎相关临床表现
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。
（2）发热。
（3）肺实变体征和/或闻及湿啰音。
（4）血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。
2.胸部影像学
显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
3.诊断标准
符合第2条胸部影像学表现，同时有第1条相关临床表现中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
四、治疗原则及方法
尽早根据指南结合本地区流行病学资料，开始抗感染治疗方案。治疗目的是缩短病程，缓解症状，降低并发症发生，恢复肺的结构和功能完整。
（一）一般治疗
休息，注意补充蛋白质、能量及维生素。
（二）抗感染治疗
指南建议尽快（就诊4h内）启动经验性抗菌治疗，根据患者年龄、基础疾病、肺炎严重程度、化验及检查结果等选择抗感染药物。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者常用青霉素类、第一代头孢菌素等。老年人、有基础疾病或住院的社区获得性肺炎患者，常用氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。
抗感染治疗一般于热退2～3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，疗程根据个体化情况而定，轻中度CAP患者疗程5～7d，重症者可适当延长。
（三）对症治疗
有低氧血症者可予吸氧。有头痛、发热、全身肌肉酸痛等症状者，酌情使用解热镇痛药物。咳痰可予雾化吸入、祛痰药物对症化痰治疗。
五、转诊及基层随访
若患者抗感染治疗病情不能控制，有意识障碍、血尿素氮≥7.14mmol/L、呼吸频率≥30次/min、血压降低（收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg）、多肺叶浸润或年龄≥65岁患者，应及时转诊。随访时需了解患者咳嗽、咳痰、发热症状是否好转或再发，指导患者生活中避免受凉、营养支持、鼓励戒烟、适当体育锻炼。
【肺脓肿】
一、定义
肺脓肿是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化、脓肿形成。肺脓肿多发生于壮年，男性多于女性。病原体主要是厌氧菌和兼性厌氧菌，近年来需氧菌感染比率增高。
二、临床特点
1.主要症状
起病可急可慢，早期症状常为发热、盗汗、乏力、咳痰等肺炎症状。可有严重的衰竭症状，体温可高达39～40℃。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病程中可咳脓臭痰，有时痰中带血或中等量咯血。血源性肺脓肿多先有畏寒、高热等全身脓毒血症症状，数日至两周才出现咳嗽、咳痰等，痰量少。若支气管引流不畅、抗菌治疗不充分，迁延3个月以上即为慢性肺脓肿。
2.体征
体征与肺脓肿大小和部位有关。病变较大，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音。病变小或位于肺深部、血源性肺脓肿大多无体征。慢性肺脓肿常伴杵状指。
三、诊断思路
根据病史、血常规和胸部影像学可作出诊断，痰培养、血培养可有助于明确病原。
急性吸入性肺脓肿诊断依据：①有误吸危险因素或误吸病史；②急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的临床表现；③血白细胞和中性粒细胞显著增高；④胸部影像显示肺部大片浓密炎性阴影中有脓腔和/或液平面。
血源性肺脓肿诊断依据：①有皮肤、软组织等肺外感染；②出现发热不退、咳嗽、咳痰症状；③胸部影像显示两肺多发肺脓肿；④血培养有利于明确病原。
四、治疗原则及方法
急性肺脓肿治疗原则是抗感染和痰液引流。
（一）一般治疗
肺脓肿患者一般多为消耗性表现，特别是体质差者应加强营养治疗，如补液、高营养、高维生素治疗；有缺氧表现时可吸氧。
（二）抗感染治疗
抗生素应用前，送检痰、血和胸腔积液标本培养，根据药敏结果指导抗生素应用和调整。吸入性肺脓肿是以厌氧菌感染为主的混合性感染，一般对青霉素敏感，经验治疗通常首选青霉素，尚可选用或连用其他药物，如林可霉素、克林霉素或甲硝唑。血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌感染，可用碳青霉素酶的半合成青霉素如苯唑西林钠，亦可加用氨基糖苷类或第二代头孢菌素；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）应首选万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺；革兰氏阴性杆菌感染时，常用第二、三代头孢菌素加氨基糖苷类抗生素。阿米巴肺脓肿选择甲硝唑治疗。
（三）痰液引流
痰黏不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入以利于痰液排出。患者一般情况好时可采用体位引流排痰，使脓肿处于最高位，2～3次/d，10～15min/次。有明显痰液阻塞征象，可经纤维支气管冲洗及吸引。
（四）手术治疗
常规治疗效果不佳患者，在全身状况、肺功能允许情况下可考虑手术治疗。手术指征：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命：③支气管阻塞疑为支气管肺癌致引流不畅的肺脓肿。
五、转诊及基层随访
若患者起病急、病情重、高龄、有多种基础疾病、需血培养及痰培养寻找病原学依据或胸部CT明确诊断，应转诊至上级医院就诊治疗，病情平稳后可转回基层继续治疗。随访时需了解患者咳嗽、咳痰、咯血、发热症状是否好转或再发，定期复查胸部X线片或CT以及血常规、CRP等监测，指导患者生活中避免受凉，给予营养支持，鼓励戒烟、适当体育锻炼。
【慢性肺源性心脏病】
一、定义
慢性肺源性心脏病简称“慢性肺心病”，是由慢性支气管-肺疾病、胸廓疾病或肺血管病变致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。慢性肺心病是我国的常见病、多发病。冬春季和气候骤然变化时，易出现急性发作，急性呼吸道感染常为急性发作的诱因。
二、临床特点
（一）肺、心功能代偿期
1.症状
咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。
2.体征
除原有肺、胸疾病体征外，可有P2＞A2（主动脉瓣区第二心音大于肺动脉瓣区第二心音），三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈甚至怒张，或使横膈下降致肝界下移。
（二）肺、心功能失代偿期
1.呼吸衰竭
（1）症状：
呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病表现。
（2）体征：
发绀明显，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视神经乳头水肿等颅内高压表现；腱反射减弱或消失，出现病理反射；因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
2.右心衰竭
（1）症状：
明显气促，心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。
（2）体征：
发绀明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音；肝大且有压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水；少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
三、诊断思路
根据慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎、肺气肿，或其他胸、肺疾病病史，并出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2＞A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿等；心电图、胸部X线片、超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象可作出诊断。
四、治疗原则及方法
（一）肺、心功能代偿期
可采用综合治疗措施，延缓基础肺、胸疾病进展，增强患者的免疫功能，预防感染，减少或避免急性加重，加强康复锻炼和营养，根据需要采取长期家庭氧疗或家庭无创呼吸及治疗等，以改善患者生活质量。
（二）肺、心功能失代偿期
治疗原则为积极控制感染，通畅气道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。
1.控制感染
呼吸道感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代偿的常见原因，应积极控制感染。可参考痰培养结果选择有效的抗菌药物，无细菌学培养结果时可根据原发病进行经验性治疗。
2.控制呼吸衰竭
给予扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气功能。合理氧疗纠正缺氧。需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气治疗。
3.控制心力衰竭
一般在积极控制感染、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留后，心力衰竭往往能改善，患者尿量增多、水肿消退，不需常规使用利尿剂和正性肌力药。但对经上述治疗无效或严重心力衰竭患者，可适当选用利尿剂、正性肌力药或血管扩张药。
（1）利尿剂：
可起到增加尿量、消除水肿、减少血容量、减轻右心前负荷的作用。但是利尿剂应用后易出现低钾低氯性碱中毒、痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。原则上宜选用作用温和的利尿剂，联合保钾利尿剂，小剂量、短疗程使用，如氢氯噻嗪25mg、1～3次/d，联用螺内酯20～40mg，1～2次/d。重度而急需利尿患者可用呋塞米20mg，肌内注射、静脉注射或口服。
（2）正性肌力药：
患者因慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性低，易致中毒而出现心律失常，应慎用。应用指征有以下几类。①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；③合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、房颤（心室率＞100次/min）者；④合并急性左心衰竭的患者。原则上选用作用快、代谢快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的1/2或2/3）静脉注射，常用毒毛花苷K 0.125～0.25mg或毛花苷C 0.2～0.4mg加入10%葡萄糖内，缓慢静脉注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。
（3）血管扩张药：
血管扩张药可能造成体循环血压下降，反射性心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应，应慎用。
4.防治并发症
对肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成等并发症积极预防及监测，预防出现并发症并及时对症处理。
五、转诊及基层随访
若患者起病急、病情重、高龄、有多种基础疾病、伴意识障碍、呼吸衰竭等应转诊至上级医院，病情平稳后可转回基层医疗卫生机构继续治疗。随访时需了解患者心肺症状，指导患者戒烟；避免呼吸道感染、接触变应原、吸入有害气体等诱发因素；避免受凉，选择适当的体育锻炼方式增强体质。
【呼吸衰竭】
一、定义
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴/不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其标准为海平面静息状态呼吸空气的条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，伴/不伴二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg。
二、临床特点
（一）急性呼吸衰竭
主要是低氧血症所致的呼吸困难和多脏器功能障碍。
1.呼吸困难
呼吸衰竭最早出现的症状，早期可为呼吸频率增快；病情加重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增强，如三凹征。中枢性疾病或中枢神经抑制性药物所致呼吸衰竭时，表现为呼吸节律改变，如潮式呼吸、比奥呼吸等。
2.发绀
缺氧的典型表现，动脉血氧饱和度＜90%时，可有口唇、指甲发绀。
3.精神神经症状
急性缺氧可有精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。如合并急性CO2潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，甚至呼吸骤停。
4.循环系统
多数患者有心动过速，严重低氧血症和酸中毒可致心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。
5.消化和泌尿系统
严重呼吸衰竭对肝肾功能都有影响，部分病例可出现转氨酶、尿素氮升高。胃肠道黏膜屏障功能受损，最终可引起上消化道出血。
（二）慢性呼吸衰竭
临床特点与急性呼吸衰竭类似，在以下方面略有不同。
1.呼吸困难
慢性阻塞性肺疾病所致呼吸困难，病情轻时表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时表现为浅快呼吸。伴CO2潴留，PaCO2升高过快或显著升高致CO2麻醉时，患者可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。
2.神经症状
慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时，随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等，亦可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
3.循环系统
C O2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排血量增多而致脉搏洪大；多数患者心率增快；因脑血管扩张产生搏动性头痛。
三、诊断思路
除原发疾病、低氧血症及CO2潴留所致的临床表现外，诊断主要依靠动脉血气分析。结合肺功能、胸部影像学和纤维支气管镜等检查可辅助明确呼吸衰竭的病因。
四、治疗原则及方法
呼吸衰竭的治疗原则是畅通气道、纠正缺氧和改善通气、治疗原发病、一般支持治疗，以及对其他重要脏器功能的监测与支持。
1.保持呼吸道通畅
是最基本、最重要的治疗措施，主要方法有：①若患者昏迷，使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；②清除气道内分泌物及异物；③若以上方法不能奏效，必要时建立人工气道，包括简易人工气道、气管插管或气管切开。
若有支气管痉挛，予支气管扩张药物，β2受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。
2.氧疗
对Ⅰ型呼吸衰竭患者予较高浓度（＞35%）给氧，可迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留；对伴CO2潴留的Ⅱ型呼吸衰竭患者建议低浓度吸氧。
3.增加通气、改善CO2潴留
（1）应用呼吸兴奋剂：
常用药物尼可刹米、洛贝林，适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭。
（2）机械通气：
增加肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺气体交换效能；减少呼吸功耗，使呼吸肌得到休息。
4.病因治疗
针对不同病因采取适当的治疗措施。
5.一般支持治疗
纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，加强液体管理，防止血容量不足和液体负荷过大。保证充足的营养及能量供给。
6.其他重要脏器功能的监测与支持
呼吸衰竭会累及其他重要脏器，加强监测与支持至关重要，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍和DIC等。
五、转诊及基层随访
呼吸衰竭患者起病急、病情重、合并基础疾病、伴意识障碍等应转诊至上级医院。对于慢性支气管和肺疾病患者随访时需了解原发病控制情况，加强宣教，避免呼吸道感染等诱发加重因素，指导长期氧疗及适当运动，避免慢性呼吸衰竭急性加重。
【胸腔积液】
一、定义
胸膜腔是位于胸膜脏层和壁层之间的一个潜在的腔隙。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液临床常见，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。
二、临床特点
1.主要症状
少量胸腔积液可无明显症状或仅有胸痛，并随呼吸运动疼痛加剧；胸腔积液300ml以上时，伴随胸腔积液增多，胸闷、气急逐渐加剧；大量胸腔积液时，可出现呼吸困难和心悸，但胸痛缓解或消失。多数患者伴咳嗽和胸痛。
2.体征
与积液量有关。少量积液可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失；可伴有气管、纵隔向健侧移位。
三、诊断思路
根据患者胸闷、气促等症状，患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征，结合胸部X线片、超声等辅助检查可明确有无胸腔积液。一旦确定存在胸腔积液，可根据Light标准判断积液的性质，属于漏出液或渗出液。Light标准如下：胸腔积液蛋白量/血清蛋白量＞0.5，胸腔积液中乳酸脱氢酶（LDH）含量＞血清LDH正常值上限的2/3，胸腔积液LDH/血清LDH值＞0.6。符合以上3条中任何1条考虑为渗出液，反之为漏出液。漏出液主要病因有充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、低蛋白血症、急性肾小球肾炎、缩窄性心包炎、腹膜透析等。渗出液病因有结核性胸膜炎、细菌性肺炎、恶性肿瘤、病毒感染、肺栓塞等。
四、治疗原则及方法
胸腔积液是胸部或全身疾病的一部分，其病因治疗尤为重要。临床治疗包括胸腔积液消除和病因治疗。漏出液常在纠正病因后可吸收，无须抽液。渗出液根据不同病因治疗不同。
（一）结核性胸膜炎
1.一般治疗
休息、营养支持和对症治疗。
2.胸腔穿刺抽液
中量以上胸腔积液可适当胸腔穿刺抽液，以减轻或解除胸腔积液对心肺的压迫症状，减少纤维蛋白沉着和减轻胸膜增厚，减轻结核中毒症状。抽液每次不超过1 000ml，不宜过快，以免胸腔压力骤降引起休克及腹胀后肺水肿。
3.抗结核治疗
给予规范抗结核治疗。
4.糖皮质激素
可降低炎症反应，减轻结核中毒症状，加速胸腔积液吸收，减少胸膜粘连和增厚。
（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸
治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。一般支持治疗非常重要，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。针对脓胸的病原菌，尽早应用强有力的抗感染治疗（全身和局部胸腔治疗）。积极引流胸腔积液，可反复胸穿抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，注入适量抗生素和链激酶或尿激酶，使脓液变稀便于引流。
（三）恶性胸腔积液
胸腔积液生长迅速且持续存在，治疗效果较差，预后不良，需要包括原发病和胸腔积液的治疗。目的是缓解症状、减轻痛苦，提高生存质量，延长生命。大量胸腔积液可能需反复胸腔穿刺抽液治疗，但反复抽液可使大量蛋白丢失，加速患者衰竭，应结合患者情况综合考虑。
五、转诊及基层随访
中大量胸腔积液患者伴呼吸困难等症状，或胸腔积液需明确病因，应转诊至上级医院。病情平稳患者回到基层医疗卫生机构随诊，应注意患者原发病症状和体征、胸腔积液吸收及胸痛情况，及时发现病情变化。
【肺癌】
一、定义
肺癌（原发性支气管癌或原发性支气管肺癌）是起源于呼吸道上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发恶性肿瘤。根据组织病变，肺癌可分成小细胞癌和非小细胞癌。发病高峰在55～65岁，男性多于女性，发病比例约为2.1∶1。
二、临床特点
临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。5%～15%的患者无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余患者或多或少地表现与肺癌有关的症状与体征。
1.原发肿瘤引起的症状和体征
咳嗽为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳、血痰或咯血，肿瘤压迫或肺部侵犯所致气短或喘鸣，发热，消瘦。
2.肿瘤局部扩展引起的症状和体征
胸痛，肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致；声音嘶哑，喉返神经受压时出现；吞咽困难，肿瘤侵犯或压迫食管所致；胸腔积液；心包积液；上腔静脉阻塞综合征，肿瘤直接侵犯纵隔，或转移淋巴结压迫上腔静脉或腔静脉内癌栓阻塞，可引起静脉回流受阻，出现上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张；霍纳（Horner）综合征，肺上沟癌可压迫颈交感神经，引起病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部及胸壁少汗或无汗。
3.肿瘤远处转移引起的症状和体征
肺癌可转移至任何器官系统，累及部位出现相应的症状和体征。
（1）中枢神经系统转移：
脑转移可出现头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，也可有眩晕、共济失调、复视、性格改变、癫痫发作或一侧肢体偏瘫等症状。
（2）骨转移：
可有局部疼痛和压痛，也可出现病理性骨折。常见部位为肋骨、脊椎、骨盆和四肢长骨，多为溶骨性病变。
（3）腹部转移：
可转移至肝脏、胰腺、胃肠道，表现为食欲减退、肝区疼痛或腹痛、黄疸、肝大、腹水及胰腺炎症状。
（4）淋巴结转移：
锁骨上窝淋巴结是常见部位。
4.肺癌的胸外表现
肺癌非转移性的胸外表现，称为副癌综合征。
（1）内分泌综合征：
如肾上腺皮质激素、甲状旁腺激素、抗利尿激素、促性腺激素等相应临床表现，如厌食、恶心、呕吐等水中毒症状，色素沉着、水肿、肌萎缩、高钙血症等表现。
（2）骨骼-结缔组织综合征：
原发性肥大性骨关节病、神经-肌病综合征等。
（3）血液学异常：
部分有凝血、血栓或其他血液学异常。
三、诊断思路
若患者出现以下情况应警惕肺癌可能：①持续无痰或少痰的刺激性咳嗽；②血痰或咯血；③气短或喘鸣，听诊有局限或固定性哮鸣音；④发热，抗生素治疗效果不佳；⑤体重下降；⑥原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调；⑦出现局部侵犯及转移征象，如声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征及锁骨上窝淋巴结肿大等。对疑似的患者，应建议患者转诊上级医院筛查胸部CT、肺部肿瘤标志物等检查，必要时完善组织病理学检查明确诊断。
四、治疗原则及方法
肺癌的治疗应当根据患者的机体状况、病理学类型、侵及范围，采取多学科综合治疗模式，强调个体化治疗。有计划、合理地应用手术、化疗、生物靶向和放射治疗等手段，以期达到根治或最大限度控制肿瘤、提高治愈率、改善患者的生活质量、延长生存期的目的。
（一）一般治疗
根据病情决定活动方式。营养支持，以高蛋白、高纤维素、高能量饮食为主，多吃新鲜水果和蔬菜。心理支持，让患者保持良好的心态，正确对待疾病。
（二）手术治疗
是早期肺癌的最佳治疗方法，分为根治性与姑息性手术，应当力争根治性切除，以期达到切除肿瘤、减少肿瘤转移和复发的目的，并可进行TNM分期，指导术后综合治疗。
（三）药物治疗
主要包括化疗和靶向治疗，用于肺癌晚期或复发患者的治疗。化疗还可用于手术后患者的辅助化疗、术前新辅助化疗及联合放疗的综合治疗等。
（四）放射治疗
放疗可分为根治性放疗、姑息性放疗、辅助放疗和预防性放疗等。
（五）介入治疗
1.支气管动脉灌注化疗
适用于失去手术指征，全身化疗无效的晚期患者。此方法不良反应小，可缓解症状，减轻患者痛苦。
2.经支气管镜介入治疗
（1）血卟啉激光治疗和钇铝石榴子石（YAG）激光切除治疗：
切除气道腔内肿瘤，解除气道阻塞和控制出血，可延长患者的生存期。
（2）经支气管镜行腔内放疗：
可缓解肿瘤引起的阻塞和咯血症状。
（3）超声引导下的介入治疗：
可直接将抗癌药物等注入肿瘤组织内。
（六）中医药治疗
中医药与西药协同治疗肺癌，可减少患者化疗、放疗时的不良反应，促进机体抵抗力的恢复。
五、转诊及基层随访
对疑似的患者，应建议患者转诊上级医院筛查以明确诊断。确定诊断后在基层可建立完整档案，定期随诊。观察患者肺部症状及肺外症状，评估患者生活质量，指导患者治疗后的饮食、运动，引导患者保持良好的心态。
【阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征】
一、定义
阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。目前普遍认为OSAHS是一种全身性疾病，同时又是猝死、道路交通事故的重要原因，因而是一个严重的社会问题。
二、临床特点
1.夜间表现
几乎所有患者均有打鼾，也有呼吸暂停、夜间憋醒、睡眠时多动不安、夜尿增多、睡眠行为异常如磨牙、惊恐、呓语、幻听和做噩梦等。
2.日间表现
嗜睡是主要症状，也有患者有疲倦乏力、记忆力及反应能力下降、头晕头痛、易激动、烦躁、焦虑等性格变化，有些男性患者甚至出现性功能减退甚至阳痿。
3.体征
多数患者肥胖，可见颈粗短、下颌短小、下颌后缩，鼻甲肥大和鼻息肉、鼻中隔偏曲，口咽部阻塞、悬雍垂肥大下垂、扁桃体和腺样体肥大、舌体肥大等。
三、诊断思路
根据患者症状怀疑OSAHS诊断，需行多导睡眠监测（PSG），若PSG示每夜至少7h的睡眠过程中呼吸暂停和/或低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停+低通气指数（AHI）≥5次/h，且以阻塞性通气为主，可以确诊OSAHS。
基层缺乏PSG检查时，主要根据病史、体格检查、SpO2监测等，标准如下：①至少具有2项主要危险因素，尤其是表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩、咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大、甲状腺功能减退、肢端肥大症或神经系统明显异常；②中、重度打鼾、夜间呼吸不规律或有屏气和憋醒；③夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒；④白天嗜睡；⑤SpO2监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数（ODI）＞10次/h；⑥引起1个或1个以上重要器官损害。符合以上6条者即可作出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG检查。
四、治疗原则及方法
治疗目的是消除睡眠低氧和睡眠结构紊乱，改善临床症状，防止并发症的发生，提高患者生活质量，改善预后。
（一）一般治疗
控制体重，可通过饮食控制、增加运动实现；改变睡眠体位，侧位睡眠、抬高床头；戒烟酒；慎用镇静催眠或肌肉松弛药物。
（二）药物治疗
目前尚无疗效确切的药物可以使用。
（三）无创气道正压通气治疗
中至重度OSAHS患者的一线治疗，包括持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）治疗。
（四）口腔矫治器治疗
适用于：①单纯性鼾症；②轻、中度OSAHS患者；③不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充或替代治疗措施。
（五）手术治疗
通常手术不作为OSAHS的初始治疗手段，包括悬雍垂软腭咽成形术（UPPP）、下颌骨前移或舌骨悬吊术、气管切开造口术，各类术式均有严格的手术指征。
五、转诊及基层随访
若遇以下情况建议向上级医院转诊：①临床上疑似OSAHS而不能确诊者；②临床上其他症状体征支持诊断OSAHS，伴难以解释的白天嗜睡或疲劳；③白天低氧血症或红细胞增多症；④疑有肥胖低通气综合征；⑤难治性高血压；⑥原因不明的心律失常、夜间心绞痛；⑦慢性心功能不全；⑧难治性糖尿病及胰岛素抵抗；⑨卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍；⑩性功能障碍，晨起口干或顽固性慢性干咳；
需要进行无创通气治疗、佩戴口腔矫正器、外科手术而本单位不具备专业条件。在基层随诊应指导患者饮食、运动，指导患者管理体重，生活方式指导及监督，戒烟、戒酒。