第四节　卒中

一、定义

卒中是指突发血液循环障碍导致的局限性或弥散性神经功能缺损，又称“脑血管病”“脑中风”，包括缺血性卒中和出血性卒中。具有发病率高、致残率高及死亡率高的特点，给患者、家庭和社会带来沉重的负担和痛苦。

二、临床特点

1.起病突然

2.全脑症状

头痛、恶心、呕吐、抽搐、意识障碍。

3.局灶症状和体征

一侧面瘫、一侧肢体运动障碍、失语、眩晕、共济失调、视力丧失或模糊、双眼向一侧凝视等。

三、诊断思路

（一）FAST快速评估法

FAST分别表示：F——面瘫、口角歪斜，A——肢体无力，S——言语困难，T——出现上述三种症状应及时转诊。

（二）辅助检查

对疑似卒中者应进行常规检查，以排除类卒中或其他病因。

1.尽快转诊进行头颅平扫CT或MRI，以判定病变性质是脑出血、脑梗死，还是占位性病变。

2.快速血糖、心电图检测，有条件时行电解质检查。

3.全血计数，包括血小板计数。

（三）院前初步识别

1.是否是卒中

排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、脑卒中、高血压脑病、血糖异常等严重疾病。通过病史、体征，实验室检查加以甄别。

2.短暂性脑缺血发作（TIA）

既往对脑梗死与短暂性脑缺血发作的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间长短而判定，多数短暂性脑缺血发作患者症状不超过0.5～1h。目前的研究认为，只要影像学显示有责任缺血病灶，无论持续时间长短都可诊断脑梗死；如果影像学没有显示责任病灶，仍以症状和体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死。

3.急性脑梗死

多数安静时起病，可在数小时或数日内加重，病前可有短暂性脑缺血发作史。脑梗死是大动脉粥样硬化还是心源性（心房颤动等）栓塞，心电图检查可作初步筛查。

4.脑出血

活动中起病，进展快，发病当时血压明显升高，CT检查可见出血病灶。

5.蛛网膜下腔出血

多在情绪激动、用力后突发剧烈头痛，持续不能缓解，脑膜刺激征明显，头颅CT是诊断的首选方法。

6.颅内占位性病变

可急性发病，有局灶性神经功能缺损，影像学检查包括增强扫描有助于鉴别。

四、治疗原则及方法

（一）院前处理

尽快进行简要评估和必要的急救处理。

1.急救措施

保持呼吸道通常、调控血压，监测生命体征，建立静脉通道，吸氧，评估有无低血糖，对症处理。

2.避免以下问题

①不能明确是出血还是缺血性病变时用阿司匹林；②非低血糖患者输含糖液体；③过度降低血压；④大量静脉输液。

3.应尽快转诊

尽快拨打120急救电话，将患者快速转运至附近有检查和救治条件的医院（急诊CT检查和具备溶栓条件）；并向家属交代病情。

（二）特异性治疗

如脑梗死的静脉溶栓、血管内介入、抗血小板药物、抗凝、脑保护，脑出血的止血或外科手术等治疗方法应由专科医生开展。

（三）恢复期治疗

继续康复治疗，识别卒中后认知障碍和卒中后抑郁，给予心理和药物治疗。对于病情稳定的患者，尽早开展卒中的二级预防，包括控制危险因素、抗血小板治疗、抗凝治疗。

1.非药物治疗

控制卒中的危险因素，包括控制体重、血压、血脂和血糖异常，控制心律失常，戒烟限酒，合理膳食，运动及锻炼。卒中疾病认知健康教育，自我管理技能的学习（预防跌倒、骨质疏松和感染），心理疏导，就医指导。

2.抗血小板药物

首选口服阿司匹林50～325mg/d，阿司匹林不耐受者可服用氯吡格雷75mg/d。

3.抗凝血药物

伴有心房颤动（以下简称“房颤”）的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，口服华法林治疗，需监测国际标准化比值（INR），目标值在2～3范围内。

4.他汀类药物

对大动脉粥样硬化性狭窄患者，给予高强度他汀治疗。

5.社区康复

物理治疗、作业治疗及语言训练需要有专业康复师评估、辅助器具和指导；基层医生可以开展心理支持治疗，及时发现心理障碍倾向，进行心理疏导、鼓励克服困难；开展传统的针灸、推拿治疗以及太极拳等运动康复。

五、转诊及基层随访

（一）转诊

突然出现下列情况之一者，应立即转诊：

1.一侧面部麻木或口角歪斜；肢体麻木或无力。

2.言语不清或理解语言困难。

3.双眼向一侧凝视，或视觉障碍。

4.眩晕伴呕吐，意识障碍或抽搐。

5.既往少见的严重头痛、呕吐。

6.站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。

（二）随访

1.周期

每季度随访1次，每月至少检查一次血压，每半年检查一次肝肾功能、心电图、颈动脉超声等。

2.内容

主要症状，生活状况，药物治疗依从性及非药物干预实施，药物不良反应，体重、心率、血压、血糖、血脂等指标，并进行综合评估。