第一篇　农村常见健康问题

第一节　发热

正常人体温受体温调节中枢控制，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热原作用下或因各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。正常人体温一般为36～37℃，按体温的高低可将发热分为：低热（37.3～38℃），中等度热（38.1～39℃），高热（39.1～41℃），超高热（41℃以上）。

正常体温在不同个体间略有差异，且受机体内、外因素的影响而稍有波动。在24h内，下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常值。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年者。另外，在高温环境下体温也可稍升高。

一、常见病因

按发热原因不同。可分为感染性发热和非感染性发热两大类。见表1-0-1-1。

二、常见病因的识别

（一）感染性发热

各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。常见病因的识别见表1-0-1-2。

（二）非感染性发热

常见病因见表1-0-1-3。

三、诊断思路

在发热评价过程中，根据感染性发热和非感染性发热的分类，仔细采集病史，全面体格检查，并结合实验室检查来进行判断。

（一）病史询问要点

1.发热的持续时间；患者近期有无旅游返回、住院或特殊用药史；发热伴随的各系统症状。

2.起病时间、季节、起病缓急、病程、发热程度、频度（间歇性或持续性）、诱因。

3.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

4.多系统症状询问，如是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。

5.患病一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

6.诊治经过，包括所用药物、剂量、疗程及疗效。

7.传染病接触史、手术史、流产或分娩史、用药史、职业特点等。

（二）体格检查要点

1.首先整体观察患者的一般情况，包括意识状态、生命体征、皮肤黏膜等情况，判断病情的严重程度，以决定是否需要紧急处理。

2.发热的热型

（1）稽留热：体温维持在39℃以上，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

（2）弛张热：体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎等。

（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期持续一至数天，如此高热期与无热期交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

（4）波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁氏菌病。

（5）回归热：体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病。

（6）不规则热：可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

3.皮肤与淋巴结

（1）皮疹：提示抗原-抗体反应类疾病。

（2）皮肤出血点：提示急性传染病或白血病。

（3）淋巴结肿大：提示风疹、淋巴结结核等感染性疾病，或淋巴瘤、白血病、转移癌等恶性肿瘤。

4.上呼吸道及胸部查体

（1）咽部充血、扁桃体肿大：提示上呼吸道感染。

（2）叩诊胸部呈浊音或实音：提示肺部炎症。

（3）听诊呼吸音粗糙，有干、湿啰音：提示支气管炎、肺炎。

5.腹部查体

（1）腹部有压痛点：提示压痛部位炎症，如胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、输卵管炎症。

（2）肝脾大：提示病毒性肝炎、疟疾、白血病。

6.神经系统 脑膜刺激征阳性提示脑膜炎。

（三）必要的辅助检查

根据病情可选择以下检查，基层无法进行的应转上级医院。

1.血、尿、便常规有助判断炎症性疾病及部位。

2.胸部X线检查有利于确定肺部炎症或肿块的部位。

3.腹部超声有利于胆囊及腹部实质性器官病变的诊断。

4.C反应蛋白、肿瘤标志物检查有助于判断炎症或肿瘤。

5.脑脊液检查有助于颅脑感染性疾病的诊断。

6.免疫学检查有助于免疫系统疾病及结缔组织病的诊断。

（四）诊断提示

1.高热+寒战+咳嗽、咳痰+肺部湿啰音→肺炎

2.发热+右上腹痛+放射性右肩背部痛+墨菲征阳性→急性胆囊炎或胆管炎

3.发热+呕吐+剧烈头痛+意识障碍+脑膜刺激征阳性→中枢神经系统感染

4.发热+尿频+尿痛+尿色混浊+尿常规见白细胞→泌尿系统感染

5.发热+鼻出血+淋巴结肿大+外周血涂片见幼稚粒细胞→白血病

6.低热+盗汗+体重减轻+淋巴结肿大+肿瘤标志物升高+影像学检查示占位性病变→恶性肿瘤

7.发热+关节肿痛+皮疹→免疫系统疾病或结缔组织病

四、治疗原则

首先要明确发热的原因，针对病因予以治疗。

（一）支持与对症治疗

1.注意休息，保证足够蛋白质、能量、维生素摄入，多饮水。

2.发热的处理 除非高热，一般不做降温处理。对于体温≤39℃的发热，建议维持水、电解质平衡而无须处理发热；对于体温在39～40℃的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至39℃以下，同时维持水、电解质的平衡；对于体温＞40℃的发热或可能有脑组织损伤、感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤。原则上不建议对病因未明的发热患者使用激素，尤其不应作为退热药物使用。常用退热药物推荐对乙酰氨基酚，0.3～0.6g/次，3～4次/d，口服，每日最大剂量不超过2g。

（二）感染性发热的治疗

根据感染的病原菌不同，采取不同的治疗方法。

1.细菌感染的治疗

一经诊断立即开始抗生素治疗。革兰氏阳性链球菌感染，首选青霉素G。若患者对青霉素过敏，可用红霉素或头孢氨苄、头孢拉定。对于革兰氏阴性菌感染，可选用氨基糖苷类抗生素联合青霉素，或氨基糖苷类抗生素联合氟喹诺酮类，或头孢菌素类联合氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类。

2.支原体感染的治疗

首选大环内酯类药物，如红霉素。

3.病毒感染的治疗

以对症治疗为主，注意休息，加强营养，预防交叉感染。对于呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒感染，选用利巴韦林；对于疱疹病毒、水痘病毒感染或免疫缺陷者，可选用阿昔洛韦；对于流感病毒感染，可选用金刚烷胺。

4.肺部真菌感染的治疗

可选用氟康唑静脉滴注，病情改善后改用口服。

5.其他感染的治疗

流行性斑疹伤寒可用大环内酯类药物，包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等；梅毒患者首选青霉素，对青霉素过敏者可选四环素、红霉素等；间日疟、三日疟须用氯喹。

（三）非感染性发热的治疗

积极治疗原发疾病。

五、转诊原则

1.经常规治疗疗效不佳者。

2.感染严重，出现败血症或感染性休克的患者。

3.怀疑有传染性的患者。

4.需进一步进行辅助检查明确诊断的患者。

5.高度怀疑恶性肿瘤的患者。