第三十九节 晕厥
晕厥又称“昏厥”，是由于一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失状态，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作、一过性、能迅速恢复，很少有后遗症。
一、常见病因
导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。具体分类见表1-0-39-1。
表1-0-39-1 晕厥的常见病因
二、常见病因的识别
（一）血管舒缩障碍
该类晕厥是由于迷走神经兴奋或血管舒缩功能障碍等机制导致了晕厥发生。发作前常有明显诱因，如疼痛、情绪紧张、长时间站立、体位变动、颈动脉窦受压、胸腔或腹腔压力改变等情况。其中血管迷走性晕厥是晕厥的最常见类型。具体见表1-0-39-2。
表1-0-39-2 血管舒缩障碍常见病因的识别
（二）心源性晕厥
心源性晕厥，是由于心脏疾病导致心排血量突然降低引起急性脑缺血发作而出现的晕厥。严重者在晕厥发作时可导致猝死，是晕厥中最严重的类型，预后较差。多数心源性晕厥与体位无关，多发生于运动或体力活动时，前驱症状较少，发作时可出现发绀、呼吸困难、心律失常、心音微弱和相应的心电图异常。最严重的为阿-斯综合征，表现为心搏停止5～10s出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。具体见表1-0-39-3。
表1-0-39-3 心源性晕厥常见病因的识别
（三）脑源性晕厥
脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一过性、广泛性脑供血不足而出现晕厥。如脑动脉粥样硬化引起的血管腔变窄、高血压引起脑动脉痉挛、基底型偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍等。
（四）血液成分异常
由于血液成分的异常如低血糖、重症贫血等导致的大脑一过性、广泛性脑供血不足而出现晕厥。具体见表1-0-39-4。
表1-0-39-4 血液成分异常所致晕厥常见病因的识别
三、诊断思路
（一）病史询问要点
1.针对晕厥本身
年龄、性别；晕厥发作的诱因，发作与体位、咳嗽及排尿及用药的关系；晕厥发生速度、发作持续时间，发作时面色、血压及脉搏情况。
2.相关鉴别问诊
伴有明显的自主神经功能障碍（如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等）者，多见于血管迷走性晕厥或低血糖性晕厥；伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左心衰竭；伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥；伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥、低血糖晕厥等；伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病；伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病；伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于通气过度综合征、癔症等。
3.既往病史
重点询问有无类似晕厥发作病史；有无心脏病、肺部疾病、中枢神经系统疾病等与该症状相关的病史；有无心脏猝死的家族史。
（二）体格检查要点
1.病情较重者首先要观察生命体征是否平稳即血压、呼吸、脉搏情况，以及意识状态。
2.重点系统体格检查 ①心血管体格检查：侧重于检查有无心率过快或过慢，有无心律不齐。是否有心界扩大、心脏杂音等。测量平卧位和直立位的血压改变。②神经系统体格检查：包括意识状态；双侧瞳孔大小是否对称，对光反射是否存在，眼震情况；言语是否正常；是否有面瘫、舌瘫及肢体瘫痪；面部及躯干两侧浅痛觉是否对称；共济运动是否正常；脑膜刺激征是否阳性。
3.特殊试验 立卧位试验：对可疑直立性低血压者，在平卧位时和站立3min后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟4次；如果需要，也可应用持续性无创血压监测。诊断标准：①阳性，出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg；②可疑阳性，出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下。
（三）必要的辅助检查
1.测血糖
排除低血糖性晕厥。
2.血常规
排除贫血导致的晕厥。
3.心电图
对心律失常、心绞痛、心肌梗死等心源性晕厥的诊断有重要价值。
4.条件允许时可转上级医院行以下检查：
（1）血气分析、电解质等生化检查进一步了解有无电解质及酸碱平衡紊乱。
（2）24h动态心电图、超声心动图进一步寻找心源性晕厥的病因。
（3）心肌损伤标志物，尤其肌钙蛋白对诊断急性心肌梗死有重要意义。
（4）头颅CT或MRI：晕厥且有神经系统定位体征者需进行头颅CT或MRI检查，对判断颅内疾病的性质有重要价值。
（5）脑电图：可除外癫痫发作所致意识丧失的可能。
（四）诊断步骤
1.第一步：明确是否是晕厥
诊断晕厥需注意以下4项：是否完全意识丧失，是否发作较快且时间短暂，是否完全自行恢复且无后遗症，是否有肌紧张消失。如果该4项均具备，则晕厥可能性极大。如果≥1项不具备，应先排除其他原因引起的意识丧失。
2.第二步：判断是否是高危患者
主要危险因素包括心电图异常、心脏疾病史、低血压及既往或目前发生心力衰竭；次要危险因素包括年龄＞60岁、呼吸困难、贫血、高血压、脑血管疾病、早发猝死家族史（猝死年龄＜50岁）及卧位、运动或无前驱症状的晕厥。具备1个主要危险因素者、1个或多个次要危险因素者应紧急（2周内）心脏评估。
3.第三步：寻找晕厥的病因
根据前述问诊的病史、体格检查以及辅助检查项目的结果初步作出判断。一般先通过基础检测项目，如血糖、心电图、血常规、心肌损伤标志物等，除外心源性和血液成分异常所致晕厥。常规检查无法确定病因的，应转诊上级医院进一步检查明确。
（五）诊断提示
1.年轻体弱女性+疼痛、情绪紧张、长时间站立等诱因+晕厥之前有前驱症状+晕厥伴面色苍白、血压下降、脉搏微弱+辅助检查结果阴性→血管迷走性晕厥
2.老年人+体位骤变时或服用某些药物如氯丙嗪等后晕厥+卧立位试验阳性→直立性低血压
3.用手压迫颈动脉窦或突然转头或衣领过紧时诱发晕厥+伴有心率减慢、血压下降→颈动脉窦综合征
4.青年男性+排尿中或排尿结束时发生晕厥+1～2min自行苏醒→排尿性晕厥
5.慢性肺部疾病+剧烈咳嗽+晕厥→咳嗽性晕厥
6.发作突然、与体位无关+运动或体力活动时多发+伴发绀、呼吸困难、心律失常、心音微弱+发作时心电图异常+既往心脏病史或心脏猝死的家族史→心源性晕厥
7.晕厥可伴有发作性头晕、视物旋转、复视、共济失调、构音障碍、吞咽困难、偏瘫等神经系统症状+晕厥很少孤立出现+可有神经系统定位体征→脑源性晕厥
8.禁食与用力后可诱发+晕厥前可有头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、心悸、震颤、神志恍惚等表现+血糖常低于2.80mmol/L+应用葡萄糖治疗后症状迅速缓解→低血糖
9.情绪紧张或癔症发作时诱发+伴呼吸急促、通气过度、手足发麻+呼吸性碱中毒→通气过度综合征
10.用力时诱发晕厥+有贫血及原发病表现+血常规检查提示重度贫血→贫血
四、治疗原则
治疗目标是在保证患者生命体征平稳的情况下，必须尽快明确晕厥病因，有针对性地治疗原发病、预防复发和相关的损伤，改善生活质量。
（一）一般性处理
晕厥的患者，立即取平卧位。密切监测生命体征（脉搏、呼吸、血压）。立即进行心电图检查、测血糖水平、血常规，有条件者一并检查心肌酶谱等，发现可立即干预的晕厥病因（如严重心律失常、低血糖性晕厥、血液成分异常等）。待病情平稳后，再进一步行相关辅助检查明确病因，并对因治疗。必要时应及时转诊。
（二）神经介导反射性晕厥
包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等。以非药物治疗为主，避免诱因，早期识别前驱症状，采取措施终止发作。但对不可预测、频繁发作的晕厥需予其他治疗。对患者进行健康教育是反射性晕厥非药物治疗的主要方法，让患者相信这是一种良性情况，并了解这一疾病，避免诱因（如闷热而拥挤的环境，血容量不足），早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作（如仰卧位），避免引起血压降低的药物（包括α受体阻滞剂、利尿剂和酒精）。虽然引起该类晕厥的机制很多，但预防策略均适用。
（三）直立性低血压性晕厥
非药物治疗如健康教育和生活方式的改变可显著改善症状，药物以α1受体激动剂米多君作为一线治疗，520mg/次，3次/d，口服，但不能治愈，疗效也有差异。
（四）心源性晕厥
主要为治疗基础疾病，针对不同的病因可行射频消融、起搏器植入、外科手术等。对于心脏性猝死高危患者应针对疾病进行特异性治疗，如植入心脏复律除颤器以减少威胁患者生命的不良事件发生。
五、转诊原则
1.以下主要危险因素中（心电图异常、心脏疾病史、低血压、既往或目前发生心力衰竭）具备1项者需转诊。
2.以下次要危险因素中［年龄＞60岁、呼吸困难、贫血、高血压、神经系统症状或定位体征、早发猝死家族史（猝死年龄＜50岁）、卧位出现的晕厥、运动诱发的晕厥、无前驱症状的晕厥］具备1项或多项者需转诊。
3.反复晕厥发作原因不明者需转诊。
六、风险提示
主要危险因素和次要危险因素对于判断是否属于高危晕厥患者非常重要。对于高危晕厥患者均应及时转诊，因为其由心律失常、脑血管意外等心血管疾病导致晕厥的可能性很大。