第二十八节 腹胀
腹胀是临床常见的消化系统症状，引起腹胀的原因可以是腹腔内积液、消化道积气、腹腔内或腹膜后的肿块。怀孕的子宫和排尿不畅导致的膀胱扩张，亦可形成腹胀。腹胀可以是一种主观上的感觉，感到腹部的一部分或全腹部胀满；也可以是一种客观检查所见的局部或全腹部膨隆。
一、常见病因
见表1-0-28-1。
表1-0-28-1 腹胀的常见病因
续表
二、常见病因的识别
具体见表1-0-28-2。
表1-0-28-2 腹胀常见病因的识别
三、诊断思路
（一）病史询问要点
起病的诱因、缓急、部位、进展快慢、与进食的关系、加重或缓解因素、伴随症状，有无恶心呕吐、腹泻、便秘等病史；既往史和就诊情况。
（二）体格检查要点
1.急性起病的腹胀患者应根据意识状态、生命体征、皮肤黏膜情况，初步判断是否存在休克等需要紧急处理的情况。慢性腹胀患者应注意其营养状态。
2.腹部查体
（1）胃、肠型及蠕动波：常提示幽门梗阻及肠梗阻。
（2）腹部压痛：全腹压痛、肌紧张及反跳痛提示病变弥散，如弥漫性腹膜炎；局部压痛和/或反跳痛常为病变所在。
（3）腹部肿块：见于腹腔脓肿、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿扭转；炎性肿块常伴有压痛。位于左下腹时可能为结肠粪块。
（4）其他：移动性浊音提示腹腔有渗液或出血。肠鸣音消失常提示腹膜炎、肠麻痹；亢进则见于肠道炎症或机械性肠梗阻。振水音提示幽门梗阻或胃扩张。肛门直肠指诊有助于发现肿瘤或粪块等导致的直肠梗阻。
（三）必要的辅助检查
1.根据病情可选择以下检查：
（1）血常规、C反应蛋白有助判断炎症性疾病。
（2）粪便检查对肠道炎症肠道寄生虫病有诊断意义，便隐血持续阳性常提示胃肠道肿瘤。
（3）肝功能对诊断肝胆疾病有重要意义。
（4）心电图对心绞痛、心力衰竭的诊断有意义。
（5）超声：检查有无腹水，并了解胆囊、胰腺、肝脾、盆腔情况。
（6）腹部X线片：幽门梗阻、急性胃扩张时腹部X线片可显示巨大的胃泡及液平面；肠梗阻时可见液平面梗阻的上端肠管扩张，小肠梗阻可见梯状液平面，巨结肠肠管明显增宽积气。
2.根据病情可转诊上级医院行以下检查：
（1）钡剂造影：
幽门及肠道完全性梗阻禁用。不全梗阻可在胃肠减压的情况下谨慎应用，用以了解梗阻的部位。
（2）钡剂灌肠：
主要用于结肠病变的检查。
（3）腹部CT：
主要用于了解肝脏、胆囊、胰腺的形态学改变。
（4）胃镜、肠镜检查：
了解食管、胃部、结直肠情况。
（四）诊断提示
1.进行性腹胀+中上腹剧烈疼痛+强迫性胸膝位→急性胰腺炎
2.腹胀不适+早饱+焦虑+食欲欠佳→功能性消化不良或胃肠神经症
3.腹胀+剧烈脐周腹痛+肠鸣音亢进+腹部X线片见液气平面→肠梗阻
四、治疗原则
必须明确腹胀病因，有针对性地治疗原发病，慎用解痉药，以免掩盖病情。如存在梗阻应放置胃管减压。常见腹胀病因的治疗见表1-0-28-3，其中急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻的治疗请参加本篇及第二篇相应章节。
表1-0-28-3 腹胀常见病因的治疗方法
五、转诊原则
1.病因诊断不明的患者。
2.高度怀疑危重症发展倾向的患者。
3.药物治疗无缓解、持续时间过长、腹胀进行加重的患者。
4.怀疑为食管或其他胃肠道疾病且需内镜检查的患者。
六、风险提示
腹胀为非特异性消化不良症状，要仔细采集病史和进行全面体格检查来除外需要紧急处理或严重的疾病，如急性腹膜炎或心力衰竭等。