第十六节 牙痛
牙痛是临床常见症状，多种疾病均可导致。
一、常见病因
牙体牙髓和牙周组织疾病是牙痛最常见的病因，约占90%；邻近组织疾病、三叉神经痛和缺血性心脏病等也可表现为牙痛。具体见表1-0-16-1。
表1-0-16-1 牙痛的常见病因
二、常见病因的识别
（一）牙体牙髓疾病
见表1-0-16-2。
表1-0-16-2 牙体牙髓疾病常见病因的识别
（二）牙周组织疾病
见表1-0-16-3。
表1-0-16-3 牙周组织疾病常见病因的识别
（三）其他疾病
见表1-0-16-4。
表1-0-16-4 其他疾病常见病因的识别
三、诊断思路
经过全面的病史询问和体格检查可基本确定牙痛的病因，必要时需结合相应的辅助检查。
（一）病史询问要点
牙痛的性质、发作时间、疼痛部位、疼痛程度，诱发、加重或减轻疼痛的因素，治疗情况；邻近组织疾病、冠心病等既往病史。
（二）体格检查要点
1.通过视诊和探诊检查疼痛侧牙体损坏情况。
2.通过温度刺激测试进行牙髓活力测试。
3.通过视诊和叩诊检查根尖周组织及牙周组织状态。
4.通过触诊检查上颌窦前壁有无压痛，淋巴结情况。
5.排除是牙源性及邻近部位的病变引起的牙痛后，根据病史进一步检查确定牙痛是否与心脏等全身疾病有关。
（三）必要的辅助检查
根据病情可选择以下检查：
1.血常规有助判断炎症性疾病。
2.X线片等影像学检查有助于判断牙体牙髓疾病、上颌窦及颌骨病变、颞下颌关节病变。
3.心电图、心肌损伤标志物检查有助于判断缺血性心脏病。
（四）诊断提示
1.深龋洞+冷、热刺激牙面无疼痛+刺激深入龋洞出现疼痛、去除刺激疼痛消失→深龋
2.牙体/牙周病变+剧烈自发性阵发性痛、夜间或温度刺激加重、疼痛不能定位+温度测试定位患牙→急性牙髓炎
3.牙体/牙周病变+自发痛或冷热刺激痛史、疼痛一般可定位+可有咬合不适或轻微叩痛+温度刺激反应异常→慢性牙髓炎
4.牙体/牙周病变+自发性持续性胀痛或跳痛、叩痛、咬合痛+温度刺激反应阴性→急性根尖周炎
5.牙松动+持续性跳动、咬合痛、叩痛+深牙周袋、龈缘处肿胀、触诊波动感→牙周脓肿
6.下颌第三磨牙阻生+自发性、持续性肿痛+冠周龈瓣红肿→冠周炎
7.持续性上颌牙及上颌区胀痛+同侧头痛+感冒症状+未见牙体组织疾病+上颌窦前壁压痛→急性上颌窦炎
8.“扳机点”诱发疼痛+刀割样剧烈疼痛、疼痛时间短+无冷热刺激痛+很少夜间发作→三叉神经痛
四、治疗原则
（一）牙体牙髓疾病
1.如疼痛严重可给予对乙酰氨基酚0.5～1g口服。
2.转诊口腔专科进一步明确诊断，根据病因进行专科处理。
（二）牙周组织疾病
1.氯己定含漱液、康复新液等药物含漱，感染严重时可选用甲硝唑400～600mg/次，3次/d，口服。
2.转诊口腔专科进一步明确诊断并根据病因进行专科处理。
（三）急性上颌窦炎
1.口服抗生素，如阿莫西林500mg，1次/8h，服用10～14d，甚至可能需要更长的时间至3～6周。
2.考虑应用解充血药喷雾剂，如赛洛唑啉鼻喷剂3喷，2次/d，喷鼻。
3.蒸汽吸入，3次/d。
4.如上述方法治疗无效，考虑转诊上级医院行外科手术治疗。
（四）三叉神经痛
1.对三叉神经痛的患者，教育、安慰和支持非常重要。
2.药物治疗 首选卡马西平，起始50mg/次，2次/d，口服，为避免嗜睡每4d加量50mg，至200mg/次，2次/d，口服。如卡马西平不能耐受或无效，可转诊上级医院。
3.外科治疗 如果药物无效可转诊上级医院，由神经外科或口腔颌面外科行三叉神经减压、热凝术或射频神经松解术等手术治疗。
（五）缺血性心脏病
按照缺血性心脏病治疗原则进行处理和转诊。
五、转诊原则
1.牙体牙髓疾病或牙周疾病引起的牙痛。
2.适当药物治疗无效的急性上颌窦炎和三叉神经痛。
3.怀疑为急性化脓性颌骨骨髓炎、邻近组织肿瘤、颞颌关节病者。
4.怀疑为缺血性心脏病者。
六、风险提示
对于牙痛反复发作，但经检查无牙体、牙周明显病变的患者，应注意由心绞痛等非牙源性因素导致的可能。