第六节　毛细血管内增生性肾小球肾炎

【定义】

毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis），又称急性弥漫增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）、弥漫性内皮和系膜增生性肾小球肾炎（diffuse endomesangital glomerulonephritis）、感染后肾小球肾炎（post-infective glomerulonephritis）及链球菌感染后肾小球肾炎（post-streptococcal glomerulonephritis），是一组以内皮细胞和系膜细胞大量增生并常伴有白细胞浸润为主要病理特点，以急性肾炎综合征为主要临床表现的肾小球肾炎。发病常与溶血性链球菌感染有关，也可见于其他细菌、各种病毒、支原体及原虫感染等。

【临床特征】

1.流行病学

多见于儿童及青少年，5～15岁为发病高峰，2岁以下及60岁以上者少见。

2.症状

临床典型表现为急性肾炎综合征，即血尿、水肿、高血压以及不同程度地肾功能受损。通常在发病前1～3周有呼吸道或皮肤链球菌感染的前驱病史。

3.实验室检查

尿液检查急性期为肉眼血尿，后转为镜下血尿，抗链球菌溶菌素O（ASO）阳性、血清补体下降、肾小球滤过率下降，常见轻度贫血。

4.治疗

急性期重点为对症治疗，纠正病理生理改变，防止并发症，保护肾功能，以利其恢复。

5.预后

本病及时治疗预后良好，儿童预后优于老年人和成人，复发罕见。

【发病机制】

毛细血管内增生性肾小球肾炎是一种免疫复合物介导的肾小球肾炎。与A族β溶血性链球菌、肺炎链球菌、各种病毒、支原体等病原体感染有关。这些肾炎抗原刺激机体产生抗体，并形成循环免疫复合物，沉积于肾小球基底膜的上皮细胞下，激活补体等炎症介质，导致毛细血管内增生性肾小球肾炎。

【病理变化】

1.大体特征

双肾肿胀，切面皮质苍白、髓质充血。有时可见点状充血。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

病变肾小球是以内皮细胞和系膜细胞弥漫性增生并常伴有白细胞浸润为主要病理特点。急性期，以弥漫性球性肾小球内皮细胞增生为主，毛细血管腔狭窄、堵塞，伴大量中性粒细胞浸润（图2-1-19A、B），Masson染色可见基底膜外侧及上皮下有稀疏的团块状沉积物；随后，系膜细胞及内皮细胞共同弥漫性增生，中性粒细胞减少。吸收期，以系膜细胞和系膜基质增生为主，毛细血管袢开放，增生的内皮细胞及炎症细胞消散，转变为系膜增生性肾小球肾炎（图2-1-19C），Masson染色可见系膜区嗜复红蛋白沉积（图2-1-19D）；大部分肾小球逐渐恢复正常。少数病例迁延不愈，转变为慢性肾小球肾炎，出现局灶节段性硬化、增生性硬化及弥漫性硬化。

肾小管上皮细胞颗粒、空泡变性；肾间质轻度水肿，伴少量中性粒细胞及淋巴细胞、单核细胞浸润。

（2）免疫荧光：

早期IgG和C3在毛细血管壁或基底膜外侧呈粗颗粒沉积（图2-1-20）。随着病程进展，IgG和C3沉积于基底膜及系膜，呈花瓣状改变，或者主要以C3为主团块状沉积于系膜区。部分病例自始至终IgG和C3均为阴性，或仅有C3弱阳性。

3.超微结构特征

肾小球内皮细胞、系膜细胞增生，中性粒细胞浸润。基底膜外侧或上皮下可见大团块状电子致密物沉积，称“驼峰状”电子致密物（图2-1-21）。足细胞足突融合。疾病恢复吸收期，原“驼峰状”电子致密物沉积部位呈吸收状态的电子透亮区，系膜区可见低电子致密物沉积，毛细血管内渗出逐渐吸收。

【鉴别诊断】

1.各种毛细血管内增生性继发性肾小球肾炎

如IgA肾病、狼疮性肾炎、血栓性微血管病、过敏性紫癜等，它们有各自的临床表现、镜下形态及免疫病理特点。

2.吸收好转期的毛细血管内增生性肾小球肾炎与系膜增生性肾小球肾炎相鉴别

前者除系膜细胞和系膜基质增生外，常遗留一些节段性内皮细胞增生性病变，电镜检查可见上皮下电子致密物沉积。

3.毛细血管内皮病

后者主要是血栓性微血管病的肾小球改变，常见于妊娠相关的血栓性微血管病，以内皮细胞损伤为主，表现为内皮细胞增生肿胀，可见基底膜类似双轨征及管腔闭塞。根据两者不同的临床特征、特定的免疫病理、光镜和电镜检查较容易鉴别。