二、冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗与药学监护

（一）治疗原则与目标

CSA患者，治疗的主要目的是改善预后和缓解症状。

UA和NSTEMI的治疗原则为：迅速缓解症状，避免发生心肌梗死和死亡，改善预后和提高患者生活质量。

急性心肌梗死（AMI）的治疗原则为：①尽快再灌注缺血心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围；②及时处理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症，防止猝死；③保护和维持心脏功能，提高患者的生活质量。

（二）危险分层

1.低危患者

①既往无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失；②未应用或很少应用抗缺血治疗；③心电图正常；④心肌酶正常；⑤年龄＜40岁的年轻患者。

2.中危患者

①新出现并进行性加重的心绞痛；②静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；③心电图显示无ST段改变；④无心肌酶改变。

3.高危患者

①静息性、持续超过20分钟的心绞痛；②心肌梗死后出现的心绞痛；③既往应用积极的抗缺血治疗；④高龄患者；⑤缺血性ST段改变；⑥肌酸激酶同工酶（CKMB）和/或肌钙蛋白（cTn）T水平升高；⑦血流动力学不稳定。

（三）非药物治疗

1.健康的生活方式

戒烟限酒、健康饮食、有规律的体育活动、体重和血脂管理、控制血压及血糖等危险因素。

冠心病患者无论在院外还是住院期间，均应保持大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便增加心脏负担，诱发心绞痛，甚至导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭的发生。

2.直接经皮冠脉介入治疗（PCI）

对发病12小时内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者，或发病12～24小时内仍具有临床和/或心电图进行性缺血证据的患者，应选择直接PCI治疗。

3.冠状动脉旁路移植术（CABG）

当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉结构特点不符合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需要外科手术修复时，可选择急诊CABG。

（四）ST段抬高型心肌梗死患者的药物治疗

STEMI患者治疗流程图，见图2-1-2。

1.住院后初始处理

所有STEMI患者入院后应立即给予吸氧、心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。STEMI发生时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，导致心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，并易诱发快速型室性心律失常，应迅速给予有效镇痛药，如吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。

2.溶栓治疗

溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次医疗接触（FMC）至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。溶栓治疗的适应证和禁忌证见表2-1-2。

建议优先选择特异性纤溶酶原激活剂，包括：阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原。不同纤溶酶原激活剂的特点及用法用量如表2-1-3所示：

溶栓后处理：对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24小时内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影。发病3小时内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12小时行溶栓治疗，疗效较直接PCI差，但仍能获益。发病12～24小时，如仍有持续或间断的缺血症状和持续的ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。STEMI发生后，血管开通时间越早，挽救的心肌越多。无冠状动脉造影和/或PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者运到有PCI条件的医院。

3.抗栓治疗

抗栓治疗的药物及特点，见表2-1-4。

（1）抗血小板治疗

1）阿司匹林：

阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环加氧酶-1，防止血栓素A₂　形成，从而阻断血小板聚集，为首选抗血小板药物。对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。所有患者如无禁忌证，均应立即口服阿司匹林普通片或嚼服阿司匹林肠溶制剂300mg，继以100mg/d长期维持。

2）氯吡格雷：

为第二代抗血小板聚集药物，主要通过选择性地与血小板表面ADP受体结合而不可逆地抑制血小板聚集。目前对于ACS患者主张强化抗血小板治疗，即阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）。2015年中国STEMI诊断和治疗指南推荐，对于STEMI直接PCI［特别是植入药物洗脱支架（DES）］的患者，应给予氯吡格雷600mg负荷剂量，后继每日1次，每次75mg，至少12个月。肾功能不全者无须调整剂量。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。

3）替格瑞洛：

是一种新型的环戊基三唑嘧啶类（CPTP）口服抗血小板药物。替格瑞洛为非前体药，无须经肝脏代谢激活即可直接起效，与P2Y12　ADP受体可逆性结合。替格瑞洛具有更强和快速抑制血小板的作用，且不受基因多态性的影响。该药起始剂量为单次负荷剂量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日2次。除非有明确禁忌，该药应与阿司匹林联用。在服用首剂负荷剂量阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75～100mg；已接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。不同P2Y12受体拮抗剂的对比见表2-1-5。

4）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：

为强效抗血小板聚集药物，主要通过拮抗血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体，抑制其与纤维蛋白原的交联，从而抑制血小板聚集。对于高危患者或准备行介入治疗的患者，目前主张三联抗血小板治疗，即阿司匹林+氯吡格雷+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。我国临床常用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂为替罗非班，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷剂量的患者。

5）抗血小板治疗的时长：

双联抗血小板治疗的时间（阿司匹林加一种P2Y12受体拮抗剂）一般为12个月，具体时间可以会因患者情况有所调整。低剂量阿司匹林应长期维持服用。

（2）抗凝治疗：

接受不同治疗策略患者的溶栓策略见表2-1-6。

1）普通肝素（UFH）：

为常用抗凝药物，主要通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用。UFH是STEMI患者防止梗死动脉再闭塞的经典抗凝药物，使用超过50年。对于接受直接PCI的患者，优先使用UFH抗凝，在术后立即停止抗凝治疗。接受溶栓和抗凝治疗的患者，UFH持续至少48小时。

2）低分子量肝素（LMWH）：

是从UFH中衍生出的小分子复合物，可以皮下注射，无须监测APTT，使用方便，其疗效等于或优于UFH。临床常用制剂包括达肝素、依诺肝素和那屈肝素。

3）直接凝血酶抑制剂：

不依赖于抗凝血酶Ⅲ，直接抑制溶解状态或与血栓结合的凝血酶发挥抗凝作用。临床常用制剂包括水蛭素衍生物（比伐卢定）和合成的凝血酶抑制剂（阿加曲班）。比伐卢定是凝血酶直接、特异、可逆性的抑制剂，无论凝血酶处于血液循环中还是与血栓结合，比伐卢定均可与其催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，直接抑制凝血酶的活性，而其作用特点是短暂、可逆的，在体内与细胞色素P450系统无相互作用，不与血浆蛋白和血红细胞结合，其代谢经肾清除，与剂量及性别无关，与肾小球滤过率（GFR）有关。出血风险比较高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

4）磺达肝癸钠：

是一种人工合成的、活化因子Ⅹ选择性抑制剂。其抗栓活性是抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）介导的对因子Ⅹa选择性抑制的结果。通过选择性结合于ATⅢ，磺达肝癸钠增强了（约300倍）ATⅢ对因子Ⅹa原来的中和活性，而对因子Ⅹa的中和作用阻断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶（活化因子Ⅱ），并对血小板没有作用。但有研究表明：直接PCI中，磺达肝癸钠与普通肝素相比增加了导管内血栓形成的风险。因此当直接PCI作为再灌注策略时，不宜选择磺达肝癸钠抗凝。

5）口服抗凝药物治疗：

STEMI急性期后，下述情况需口服抗凝药物治疗：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3～6个月；合并心房颤动者，不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR　2～3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。

4.抗心肌缺血

（1）硝酸酯类药物：

为首选抗心肌缺血的血管扩张剂。作用机制：①扩张静脉血管、动脉阻力血管、减轻心脏前后负荷，有利于保护心脏功能，对心室重构产生有益作用；②扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，早期应用可明显缩小心肌梗死范围；③降低心力衰竭和心室颤动的发生率。

静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5～10μg/min）开始，酌情逐渐增加剂量（每5～10分钟增加5～10μg），直至症状控制、收缩压降低10mmHg（正常血压者）或30mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压（尤其大剂量应用时），如出现心率明显加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。静脉滴注硝酸异山梨酯的剂量范围为2～7mg/h，起始剂量为30μg/min，观察30分钟以上，如无不良反应可逐渐加量。静脉用药后可过渡到口服药物维持。

（2）β受体拮抗剂：

通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。在硝酸酯类药物治疗效果不佳时，若无禁忌证，应尽早使用，优先选用无内源性拟交感活性的β受体拮抗剂，从低剂量开始逐渐加量。若患者耐受良好，2～3天后换用相应剂量的长效制剂。

（3）钙通道阻滞剂（CCB）：

不推荐使用短效二氢吡啶类CCB。CCB在AMI治疗中不作为一线用药，对无左心室收缩功能不全或房室传导阻滞的患者，为缓解心肌缺血、控制心房颤动或心房扑动的快速心室率，如果β受体制剂无效或紧急使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体拮抗剂的基础上可应用地尔硫。

5.调脂治疗

他汀类药物除可降低TC、LDL-C、TG和升高HDL-C水平外，还能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，降低基质金属蛋白酶活性，减少斑块血栓因子产生，防止组织因子释放。因此应及早应用，长期维持。所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无须考虑胆固醇水平。他汀类药物治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者均应使用他汀类药物控制LDL-C水平＜1.8mmol/L（70mg/dl）。

临床常用他汀类药物包括瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀。其他调脂类药物包括：贝特类药物、缓释烟酸、胆固醇吸收抑制剂依折麦布等。

6.其他治疗

（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：

可减少充血性心力衰竭的发生，降低病死率。如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。此类药物也应该早期开始使用，从低剂量开始逐渐加量。如患者不能耐受ACEI，可考虑换用ARB。

ACEI禁忌证：①AMI急性期动脉收缩压＜90mmHg；②临床出现严重肾衰竭（血肌酐＞265μmol/L）；③有双侧肾动脉狭窄病史者；④对ACEI过敏者；⑤妊娠期及哺乳期妇女等。

（2）醛固酮受体拮抗剂：

通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEMI后左心室射血分数（LVEF）≤0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全［血肌酐：男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤ 177μmol/L（2.0mg/dl）、血钾≤ 5mmol/L］的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。

（3）洋地黄类药物：

AMI患者24小时内一般不使用洋地黄类药物。对于AMI合并左心衰竭患者24小时后常规服用洋地黄类药物是否有益也一直存在争议。目前一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿药治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄类药物较为适合，可首次静脉注射毛花苷C 0.4mg，此后根据情况追加0.2～0.4mg，然后口服地高辛维持。

（4）心肌代谢药物：

包括维生素C、辅酶A、辅酶Q₁₀、1，6-二磷酸果糖和曲美他嗪等，可酌情选用。

（5）极化液：

可能有助于挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，缩小缺血范围，可根据患者具体情况选用。

（五）NSTE-ACS患者的药物治疗

NSTE-ACS患者治疗流程图，见图2-1-3。

1.抗凝治疗

所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗，以抑制凝血酶生成和/或活性，减少相关心血管事件。单纯保守治疗且出血风险增高的NSTEACS患者，选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素，抗凝治疗应维持至出院。不准备24小时内行血运重建的NSTE-ACS患者，建议低分子量肝素抗凝；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素。

拟行PCI的NSTE-ACS患者，抗凝药物选择及用法同STEMI患者的抗凝治疗。

2.抗栓治疗

早期保守治疗的NSTE-ACS患者，在入院后迅速开始阿司匹林（负荷量150～300mg/d，维持剂量75～100mg/d）及抗凝的基础上，加用氯吡格雷，并维持至少1个月，如能延长至1年则更好。

拟行PCI治疗的NSTE-ACS患者，抗栓治疗的策略同STEMI患者的抗栓治疗。

3.抗心肌缺血治疗

（1）β受体拮抗剂：

该类药物通过阻断心脏β₁受体减慢心率、抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可降低恶性心律失常发生率。如无明确的禁忌证（例如急性收缩性心力衰竭）或对β受体拮抗剂不能耐受，NSTE-ACS患者应常规使用β受体拮抗剂。对心绞痛基本缓解、血流动力学稳定的患者，发病24小时内开始使用β受体拮抗剂治疗。常用的药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，并观察心率、血压和心功能状况。

（2）硝酸酯类：

硝酸酯类药物通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量时可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。用于有胸痛或心肌缺血表现的患者。硝酸酯类与β受体拮抗剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并互相抵消药物不良反应（如心率增加）。急性期持续用药可能会出现耐药性，应保持每天至少8小时的无药期。具体用法用量见STEMI患者的硝酸酯类治疗。

（3）钙通道阻滞剂：

由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于NSTEACS患者。CCB类药物可缓解心绞痛、控制NSTE-ACS患者的高血压。在应用β受体拮抗剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可兼用长效的二氢吡啶类CCB；如患者不能耐受β受体拮抗剂，应将非二氢吡啶类CCB与硝酸酯类合用。但非二氢吡啶类CCB对心脏收缩和传导功能有明显的抑制，因此，应尽量避免与β受体拮抗剂合用，不宜用于左心室收缩功能不良的NSTE-ACS患者。

（4）血管紧张素转化酶抑制剂：

ACEI不直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）发挥心血管保护作用。研究结果表明ACEI显著降低患者的病死率。因此，除非不能耐受，所有的NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗。对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

（5）尼可地尔：

兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，前者可通过促进血管平滑肌细胞内钾离子外流使细胞膜超级化，从而关闭细胞膜电位依赖的钙通道，抑制肌浆网钙的释放而使细胞质中钙浓度降低；后者通过活化鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷的合成，促进钙泵介导的钙离子外流，并使收缩蛋白对钙离子的敏感性降低。推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者。

4.他汀类药物治疗

NSTE-ACS患者应在入院24小时内测定空腹血脂水平。如无禁忌证，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，所有患者（包括PCI术后）均应给予他汀类药物治疗，使 LDL-C 达到 ＜2.6mmol/L（100mg/dl），进一步降至 ＜1.82mmol/L（70mg/dl）是合理的。LDL-C达标后，长期维持治疗有利于冠心病二级预防。

（六）慢性稳定型心绞痛（CSA）的药物治疗

1.缓解心绞痛/心肌缺血治疗

（1）β受体拮抗剂：

β受体拮抗剂能阻断心脏β肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量及心肌缺血发作，增加患者运动耐量。如无禁忌证，β受体拮抗剂应作为CSA患者初始治疗的首选药物之一。心肌缺血面积较大（＞10%）且无症状的患者则必须使用β受体拮抗剂。特别适用于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全患者。建议优先使用选择性β₁受体拮抗剂。用药后要求静息心率降至55～60次/min。

（2）硝酸酯类药物：

硝酸酯类药物除可选择性地扩张心外膜下大的传输动脉外，还可预防或逆转冠状动脉的收缩或痉挛，舒张侧支循环动脉，增加侧支循环血流，改善缺血区域的血流供应，扩张因粥样硬化而狭窄的冠状动脉。但硝酸酯类药物对微动脉不产生舒张效应。短效硝酸酯类药物与β受体拮抗剂联用进行抗缺血治疗，二者可相互取长补短，相得益彰。硝酸酯类药物降低后负荷后，反射性地增加交感神经紧张度，引起心动过速，β受体拮抗剂可予以抵消；β受体拮抗剂显著减慢心率后，可能增加左心室容量、舒张末期压力和室壁张力，从而增加心肌耗氧，应用短效硝酸酯类药物可克服这一不利因素。因此，二者联用较单独用药可发挥更大的抗缺血效果。

（3）钙通道阻滞剂：

若β受体拮抗剂改善症状不明显或患者不能耐受，建议应用CCB。血管痉挛性CSA建议使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体拮抗剂。长效二氢吡啶类CCB因其能阻滞钙内流，升高血浆一氧化氮（NO）含量，改善血管内皮细胞功能，抑制血管平滑肌细胞增殖，延缓动脉粥样硬化病变的病理生理进程，因而可以作为CSA患者的初始治疗药物之一；血压正常的CSA患者可首选β受体拮抗剂，必要时可换用或加用二氢吡啶类CCB。当CSA患者合并高血压时，可应用长效CCB作为初始治疗药物。但由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，应避免使用。

（4）其他抗心肌缺血药物

1）曲美他嗪：

能部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更多ATP，增加心脏收缩力；减少缺血再灌注时细胞内离子的改变：减少酸中毒及钙超载，从而达到优化线粒体能量代谢、保护心肌细胞的作用，缓解心肌缺血和心绞痛，增强患者的运动耐量。可与β受体拮抗剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为20mg，每日3次。

2）伊伐布雷定：

能抑制心脏去极化期If钾离子通道，显著延长心脏动作电位的时间间隔，降低窦房结的节律性、静息心率和运动心率，减少心肌耗氧量。推荐用于不能耐受β受体拮抗剂的患者，或使用β受体拮抗剂后心率仍＞60次/min的患者。常用剂量为5mg，每日2次，3～4周后改为7.5mg，每日2次。

3）尼可地尔：

是一种ATP敏感性钾通道开放剂，同时具有类硝酸酯类作用，对于症状顽固的患者推荐使用尼可地尔。与硝酸酯类药物不同的是，尼可地尔还可治疗冠状动脉微循环障碍。常用剂量为5mg，每日3次。

4）雷诺嗪：

能使心肌由利用脂肪酸代谢产能变为利用葡萄糖代谢产能，使心脏能够利用氧做更多的功，并降低心绞痛发作的可能性。常用剂量为30～60mg，每日3次。

2.改善预后的药物

（1）抗血小板治疗药物：

对于CSA患者，长期低剂量服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。有禁忌证除外，建议每天服用低剂量阿司匹林（75～150mg/d，常用剂量为100mg/d）。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。同时建议，实施介入性血运重建术后的CSA患者应终身服用阿司匹林（75～150mg/d，常用剂量为100mg/d），植入裸金属支架（BMS）的患者应至少坚持不少于1个月的DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛），植入DES的患者应将DAPT疗程延长至12个月。

（2）他汀类药物：

脂质代谢紊乱是CSA的重要危险因素。CSA患者应积极纠正脂质代谢紊乱。其中LDL-C的作用尤其重要，其每增加1%，不良冠状动脉事件的发生风险增加2%～3%，故调脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平。如无禁忌证，CSA患者均应接受积极的降低LDL-C治疗，应尽量将CSA患者的血浆LDL-C控制于＜1.8mmol/L，或至少较基础值降低50%。

（3）ACEI/ARB：

所有CSA伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、合并慢性肾病的患者，如无禁忌证，均应接受ACEI；不能耐受ACEI时改用ARB。对CSA合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的。

（七）药学监护

1.不良反应监护

冠心病患者常用药物的不良反应以及药学监护点见表2-1-7，其他关于疗效和用药过程中其他注意事项如下：

（1）溶栓药物：

溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）。高龄、低体重、女性、既往脑血管病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定血细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4小时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8U血小板。

（2）抗凝药物：

抗凝药物最常见的不良反应是出血。用药期间应密切观察患者出血风险，监测APTT，必要时调整用药剂量或调整药物。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择。

（3）抗栓药物

1）双联抗血小板治疗的时长：

阿司匹林和一种P2Y12受体拮抗剂组成的双联抗血小板治疗可以防止支架内血栓内形成，降低心血管事件的发生率，保证患者坚持服用抗栓药物有助于改善患者预后。一般情况下，采取药物保守治疗的NSTE-ACS患者，双联抗血小板的时间为至少12个月。植入BMS的患者应至少坚持不少于1个月的DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛），植入DES的患者应将DAPT疗程延长至12个月。

2）口服抗血小板药物中断处理：

中断口服抗血小板药物将导致心血管不良事件再发风险，特别是在推荐用药期间中断药物使用的情况下。植入支架后在停药的1个月内中断DAPT，血栓的发生风险将大大增加。如果非心脏相关外科手术需要停止口服抗血小板药物治疗，裸金属支架（BMS）至少使用抗血小板药物1个月，新型DES植入后至少使用抗血小板药物3个月方可停药，同时，进行外科手术的医院必须具备随时准备行介入手术的能力，防止术中突发支架内血栓。如突发的急诊外科手术必须马上进行（如神经外科手术），或某操作相关的难以控制的大出血发生，在无其他任何防止血栓发生的替代治疗的情况下，可考虑采用LMWH治疗，但目前缺乏有效的临床证据支持。在DAPT时尽可能继续服用阿司匹林。

3）停药时间：

对于择期的非心脏相关外科手术，有高血栓风险倾向患者除外，常规应于术前5天停用替格瑞洛和氯吡格雷，应于术前7天停用普拉格雷。决定停药策略最主要的因素包括：外科手术的类型、缺血风险、冠心病病变程度及起始发病时间、患者自身情况、距离上次PCI的时间、支架类型等。不同P2Y12受体拮抗剂的比较如表2-1-5所示。

4）冠状动脉旁路移植术围手术期：

抗血小板治疗与CABG患者围手术期及术后二级预防的效果密切相关。合理的抗血小板治疗能提高术后移植血管的通畅率，改善患者的生存率，建议CABG围手术期无须停用阿司匹林。如因特殊原因（如出血风险极高、无法输血等）必须停用阿司匹林，可于术前5天停用，术后出血风险降低后尽快（4～24小时）恢复使用。

CABG术前不停用P2Y12受体拮抗剂可显著增加围手术期出血风险，但不影响生存率。择期CABG建议术前常规停用氯吡格雷或替格瑞洛5天；如患者存在缺血高危因素（如左主干或近端多支病变），可不停用P2Y12受体拮抗剂，但应密切关注出血的防治；出血和缺血风险均较高时，可于术前5天停用P2Y12受体拮抗剂，以静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂过渡治疗，直至术前4小时停药。不建议应用LMWH或UFH作为桥接治疗。

（4）β受体拮抗剂：

β受体拮抗剂不仅能改善患者缺血症状，还能改善患者运动耐量，改善预后，在冠心病二级预防中具有重要的作用。但是在使用过程中，应严格把握β受体拮抗剂的适应证和禁忌证。

以下情况时需暂缓或减量使用β受体拮抗剂：①心力衰竭或低心排血量；②心源性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜120mmHg、窦性心率＞110次/min）；③其他相对禁忌证：P-R间期＞0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。

β受体拮抗剂的使用剂量应个体化，往往从低剂量开始，逐渐增加剂量。冠心病患者的目标心率一般在55～60次/min。

（5）硝酸酯类药物：

使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体拮抗剂的应用时，应停用硝酸酯类药物。此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高；24小时内曾应用磷酸二酯酶抑制剂（治疗勃起功能障碍）的患者易发生低血压，应避免使用。

硝酸酯类药物长期使用会产生耐药性，所以应保持每天至少8小时的无药期。对于反复发作的心绞痛，需要静脉使用硝酸酯类药物且不能停用药物的情况，可适当增加剂量来有效控制心绞痛发作。

（6）曲美他嗪：

曲美他嗪可改善心肌代谢，增强患者的运动耐量。但此药不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。

2.冠心病患者的患者教育

冠心病二级预防可以缓解症状、防止病情发展、提高生存率、改善生活治疗。应加强对患者的宣教，保证患者能够坚持危险因素的控制和服药。

（1）危险因素控制：

可以控制的危险因素包括吸烟、生活方式、血脂异常、高血压、糖尿病。

1）戒烟：

烟草中的一氧化氮和尼古丁可损伤冠状动脉内皮细胞，活化血小板，释放缩血管物质，诱发冠状动脉痉挛。因此彻底戒烟、远离烟草环境、不吸二手烟对防治冠心病非常重要。

2）坚持良好的生活方式：

控制体重；减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入量，增加纤维素和植物固醇摄入量；坚持每天适度有氧运动30分钟，每周最少5天；乐观，调节心理压力。

3）积极控制血脂、血压和血糖：

他汀类药物能够稳定斑块，降低冠心病患者的病死率。一般冠心病患者血脂控制目标为LDL-C＜1.8mmol/L，血压控制目标为140/90mmHg，血糖控制目标为空腹血糖7～8mmol/L，餐后血糖10mmol/L。具体患者需要依据自身情况确定血压、血脂及血糖控制目标。

（2）药物治疗：

对患者进行药物药理作用以及获益的宣教，提高患者长期服药的依从性。可能需要长期服用的药物包括抗血小板药、β受体拮抗剂、硝酸酯类、CCB、醛固酮受体拮抗剂。应充分告知患者服用这些药物期间可能会出现的不良反应以及预防、处理措施。

（八）特殊人群用药

1.冠心病二级预防药物在肾功能不全患者中的剂量调整方案，见表2-1-8。

2.FDA说明书中关于冠心病二级预防药物在妊娠期使用的信息：

（1）阿司匹林：

FDA妊娠分级C/D，尚未报告与重大出生缺陷或流产风险有明确关联。该药会导致分娩时失血过多，在分娩前一周和分娩期间应避免服用。非甾体抗炎药在动物研究中，会导致妊娠和分娩时间延长，增加死产的发生率；可能导致胎儿动脉导管过早闭合。应避免在妊娠晚期使用。

（2）氯吡格雷：

FDA妊娠分级B级，尚未确定任何与药物相关的重大出生缺陷或流产风险；在动物研究中，也没有证据表明氯吡格雷会损害生育能力或存在胎儿毒性。临床上应在权衡利弊后使用，不应因为可能担心对胎儿的影响而停止对心肌梗死或卒中的治疗。在分娩或分娩期间使用氯吡格雷会增加产妇出血和大出血的风险；该药使用时进行硬膜外麻醉会有脊髓血肿的风险；因此若情况允许，在分娩或硬膜外麻醉前，应停用氯吡格雷5～7天。

（3）他汀类药物：

FDA妊娠分级为X级，禁用于妊娠期妇女。由于HMG-CoA还原酶抑制剂会减少胆固醇的合成，还可能会减少胆固醇衍生的其他生物活性物质的合成，所以孕妇使用时可能会对胎儿造成伤害；一旦确认怀孕，就应该停用。

（4）非诺贝特：

FDA妊娠分级为C级，在孕妇中使用数据有限，尚无法确定相关风险。在动物繁殖研究中，没有存在胚胎毒性的证据；高剂量下会出现妊娠不良结局。应权衡获益大于潜在风险后再于怀孕期间使用。

（5）β受体拮抗剂：

怀孕期间服用此类药物的母亲所生的婴儿可能有低血压、低血糖、心动过缓和呼吸抑制的风险，婴儿出生时应进行监测。美托洛尔和卡维地洛：目前没有足够证据来确定是否存在药物相关的不良发育结局风险。对于母亲孕晚期使用过β受体拮抗剂的新生儿，应监测低血压、心动过缓、低血糖、呼吸抑制等症状。

（6）ACEI/ARB类：

当确认怀孕后应尽快停用。在妊娠中期和晚期使用作用于肾素-血管紧张素系统的药物会导致孕妇羊水过少，进一步会引起胎儿肾功能下降，可能引起胎儿肺发育不良和骨骼畸形，增加胎儿和新生儿的发病率和死亡率。对于母亲孕期使用过此类药物的新生儿，应密切关注血压、血钾及尿量。