第二节　转诊医疗实施

一、住院患者的转诊医疗

转诊医疗体现在患者整个医护过程中，不同机构之间可双向转诊。本节重点介绍住院患者的转诊医疗。

（一）入院时

1.制定出院目标

应根据CGA，跨学科团队早期（包括入院时和急性病稳定后）设定出院目标、制订出院计划，保证医疗连续性、完整性和协调性。

2.避免医院获得性问题

在治疗急性病的同时，应采用预防住院获得性问题风险策略：避免感染、多重用药、跌倒、骨折、外伤、营养不良及其他事件；改善睡眠异常、减少疼痛及应激，优化镇静药物使用以降低谵妄风险；改善营养状态，加强锻炼，维持肌肉力量；提高认知和躯体功能，避免失能等。

3.尽快安排转诊

对于功能状态较差的老年患者，应制订患者的长期医疗方案，并及时与家属沟通。

（二）出院时

出院时的诊疗照护方案是转诊医疗的重点内容，包括以下几个方面：①转诊前需确定老年患者转诊后的需求以及患者和照护者对于转诊计划的倾向，并评估老年患者转诊后照护人员和方式，转诊后老年患者和照护者是否有能力达到预期目标；②确保不同医疗机构之间的衔接，使接管医务人员能够及时获取相关的医疗记录（如出院记录、检查结果等），最好当面或者电话交接，但目前往往不确定接管医务人员，故需要高质量的出院记录传递医疗信息；③对患方宣教，提高患方依从性，能够按时随诊。

1.出院记录

是重要的转诊文本资料。

（1）常规内容：

本次入院的主诉、现病史、诊疗经过、有意义的检查及化验结果、药物调整，CGA评估，出院时的情况、出院诊断、出院医嘱。出院诊断不仅需列出疾病诊断，同时还应包括认知、心理和躯体功能状态及老年问题，有些问题不一定在疾病诊断ICD中有代码，但是对于老年患者非常重要的诊疗经过需主次分明，避免罗列无意义的检查结果，有治疗变动时应注明原因。

（2）药物重整记录：

应列出每种药品的用量、用法和剂型；说明调整的理由，包括减量或停药；仍需营养支持或静脉输液的患者，应注明营养支持或静脉输液的方案，包括品种、时间、剂量、方法等。

（3）出院医嘱：

应该内容详细、重点突出。药物重整后，后续药物的剂型变更和减药方案。除了药疗之外，还要有非药物治疗方案、营养和康复方案、护理方案以及随诊计划。重点观察指标有本次急性病相关表现和用药后的不良反应表现。

2.其他方面的衔接

（1） 医保报销方面：是否需要特殊手续，如转诊证明、医院证明等。

（2） 随访安排：包括电话随访、上门随访以及远程监测等，也需和患方沟通，明确随访的时间、地点、联系人以及随访内容等。同接管医务人员确定联络方式，以便就患者情况及时沟通。

（3） 患方教育对患者、亲友及其照护者进行相关教育也是保证医疗连续性的关键。告知患方相关信息和注意事项时应避免使用专业术语，并提供书面材料，还应就重要问题在说明后请患方重复，确认患方已经理解。一旦转诊计划决定，需确保患者和照料者理解转诊的目的。出院时需要让患者及照护者知道以下内容（表2-8-2）：①本次住院新诊断的疾病，解决的问题、未解决的问题，包括未归的检查结果等均需告知；②出院后该服用的药品和服用方法，用药指征、用药的改变、药品保存方法及潜在的药物不良反应等也需告知；③重要的随访时间、地点和相关人员以及随访内容需要患方知晓；④具有早期提示性的症状和体征，连同发现这些症状和体征后处理方法都需有效沟通；⑤应有相关人员（包括医生、护士、营养师等）分别向患者及照料者予以宣教；⑥自我监测工作在患者出院前就应该向其说明并且教会患方。

（三）出院后

安排主动随访项目：

1.电话随访

安排在出院3天内，了解患者病情变化、用药依从性以及是否清楚随诊时间。

2.面对面随访

通常安排在出院2周时，可以采取门诊或上门、远程视频等方式，详细询问出院后病情变化，有无新发生症状，有无警示性表现，用药情况、有无药物不良反应，以确定是否需要调整医护方案。

二、转诊过程中团队成员的职责

患者转诊的参与人员包括转送患者去其他医疗机构的医务人员、接管团队和患者及其家属，而这些人员需要足够清楚在整个过程中各自所扮演的角色和相应的职责。表2-8-3所示，虽然有些责任是有针对性的，但是有一些责任也是共有的。

当患者由上级医疗机构转送到下级医疗机构或照护机构时，该医疗团队必须确认患者转运过程的安全性，其职责还包括确保新的医疗机构能够满足患者医疗、护理和康复的需求。医务人员必须向患者及其家属交代转诊的目的，同时确保患者及其家属能够理解。必须及时向接管团队提供患者的重要信息，确定有效的交流方式，保证接管团队理解医疗计划，保证完整的持续性医疗，调整核对药物，快速准确地完成出院小结，并负责安排随访事宜。

接管医疗团队有责任认真了解患者情况和运送队伍提供的信息，与患者及其家属一起确定治疗目的和治疗方案，评估患者ADL和活动功能、社会支持，并将这些融入本机构的治疗计划当中。

在转诊过程中，患方作用也是不容忽视的。他们是受教育方，有必要与医务人员沟通患者转诊的目的和意义；参与制订治疗目标和治疗方案；有责任知道在患者转诊后可能出现的问题和应对措施；需要了解患者目前治疗的基本情况，需要监测的内容等；必须记录和理解安排的随访内容。

三、展望

增加患者安全性和以患者为中心需要医疗服务无缝隙衔接，转诊医疗是连续性医疗的重要组成部分。其要点包括：在医院的急性医疗中，应充分考虑老年人的特点，关注老年人的功能状态，多学科团队进行综合评估，减少住院时间，预防医源性并发症，早期即开始制订出院计划；在不同场所、机构的转诊中，注意医疗的衔接，确保患者信息完整、准确传递；在居家社区服务中，对于衰弱高龄老人，建立个案管理制度，指导患者寻求有效的医疗照护服务；针对患者和其照护者进行积极宣教，明确需求，增强其自我管理的能力，从而使老年患者能够得到较好的从医院到社区的连续医疗服务。

为了在国内建立完整老年人医疗照护体系，各级医疗照护机构之间建立有效沟通和互动协作，急需进行相关转诊医疗研究，学习其他国家成熟的转诊规范和经验，发现我们各地存在的问题，制订适合国情和本地化的干预策略、规范和流程。在CME中加入转诊医疗培训，要求医务人员掌握转诊的基本技能；将个案管理整合入老年照护系统，提供整合服务，保证医疗的协作和连续性；把工作重点从急性住院医疗转移到预防、康复、慢性病管理等方面，进而通过早期干预，来降低老年患者的再入院/急诊率、非计划就诊次数、减少医疗费用。

（张勤；刘晓红　审阅）