第七章 颌面部影像诊断学
第一节 口腔颌面部影像检查方法
一、普通X线检查
颌面部解剖结构复杂，且许多结构彼此重叠，因此，不同解剖结构需采用不同的投照位置来重点显示。
（一）上颌骨
1.后前位（Waters位）
常规投照位。重点显示上颌骨。同时也显示颧骨、颧弓、鼻部等上部面骨结构。
2.前后位
显示的部位同后前位，但影像放大较明显。适用于面部损伤严重不能俯卧的病例。
（二）下颌骨
1.侧位
常规投照位。一般采用仰卧侧位或俯卧侧位，头部和球管均需倾斜一定角度。该位可清楚显示下颌骨体、角和支部。如下颌骨病变严重，患者不宜偏转头部时，可采用X线球管水平位投照。
2.后前位
常规投照位。可根据所要观察的不同部位而调整头部与检查桌面的角度，并改变球管倾斜角度，以显示下颌骨体部、支部和髁状突。
（三）颧骨
1.轴位
常规投照位。采用颌下顶方向或顶颌方向投照，可全面显示颧弓。
2.斜位
是显示颧弓的斜轴位影像，对凹陷骨折很有价值。
3.侧位
常规投照位。方法与下颌骨仰卧侧卧位同，可同时显示颧弓和下颌骨。
（四）颞下颌关节
侧位 常规投照位。每一侧均应摄张口位和闭口位以显示关节的功能活动情况。应双侧摄片，以便对照。
（五）牙齿
使用牙片成像。依照应用范围、大小和形状的不同，牙片可分为口内片、咬翼片和咬合片三种。一般的牙齿摄影用口内片。咬翼片专用于齿冠部摄影。而咬合片主要用于摄取范围较大的病变和显示上下颌的情况。
二、体层摄影
目前多使用曲面体层摄影（pantomography）以全面显示上下颌骨和牙齿。此外，常规体层摄影对显示颌骨的微小病灶以及评价颞下颌关节仍有价值。
三、造影检查
主要包括颞下颌关节造影（arthrography of temporomandibular joint）、涎腺造影（sialography）和血管造影（angiography）。
（一）颞下颌关节造影
主要用以显示关节盘病变。方法为在关节腔内注入20%泛影葡胺（上腔1ml，下腔0.8ml），或同时注入等量无菌空气后摄片。应分别摄张口位和闭口位。
（二）涎腺造影
适用于诊断涎腺慢性炎症、肿瘤、结石、腺瘘以及邻近结构病变的侵犯。
1.腮腺造影
一般选用40%碘化油，经腮腺导管口注入1.5～2ml后摄正侧位片。
2.颌下腺造影
经口底舌下肉阜处的颌下腺导管开口注入0.5～1ml后摄正侧位片。此法可同时显示部分舌下腺导管。
（三）瘘道造影
是将造影剂直接引入瘘道使其显影的方法。用于诊断颌面部某些有瘘道形成的病变，如腮裂囊肿伴瘘道形成等。
（四）血管造影
适用于颌面部血管性病变和肿瘤性病变，前者如血管畸形、动脉瘤、颈动脉狭窄或阻塞等，后者用以了解肿瘤的血供或与邻近血管的关系。目前大多采用导管DSA法，做颈总动脉或颈外动脉造影。
四、CT
具有断面成像和密度分辨率高的优点，能良好显示颌面部各组织结构及其之间的毗邻关系，对颌面部的肿瘤、外伤、感染、先天性等病变的诊断以及颞下颌关节病变的诊断均很有价值。螺旋CT，尤其是多排螺旋CT，具有容积采集和强大的图像后处理功能，不但可以多方位二维重建图像，同时还可以进行颌骨的三维表面重建以及容积再现（volume rendering，VR），从而更加直观立体地显示颌面部病变以及与邻近结构的关系。
颌面部CT扫描，横断位一般采用听眶下线作为扫描基线，范围从颅底至舌骨。冠状扫描平面应与硬腭垂直，范围从颈椎前缘至下颌颏部。腮腺的冠状位扫描后缘应达乳突尖部。如作腮腺造影CT，需先经腮腺导管注入造影剂后，再行扫描。颞下颌关节扫描，横断位应包括听眶下线上方1.5cm至下颌切迹区域，冠状位应包括外耳道中心至下颌切迹中点范围。检查颞下颌关节盘还可行关节造影CT，即先向关节腔内引入造影剂后再行CT检查。如欲观察骨和关节细微结构，可采用高分辨率CT扫描。扫描层厚，颞下颌关节采用1mm；腮腺、上下颌骨以及颌面部筋膜间隙可根据需要在2～5mm范围内选择。螺旋CT重建间隔应小于或等于准直器宽度的50%。颞下颌关节的矢状重建应采用垂直于关节的斜矢状位。图像的显示应同时使用软组织窗和骨窗。颞下颌关节盘的显示可用增亮模式（blink mode）（边缘强化效应）。对于颌面部的血管性病变、占位性病变以及感染性病变，应使用增强CT检查。
五、MRI
具有多参数、多方位以及组织分辨率高等优点，对颌面部、涎腺和颞下颌关节病变诊断十分优越。颌面部的检查应包全颅底至舌骨区域。因该部位某些肿瘤有沿神经周围侵犯的趋势，因此扫描的上方范围可根据需要适当扩大，包括颅内鞍旁、海绵窦和Meckel腔区，以探查这些部位有无为肿瘤沿三叉神经蔓延所累及。成像主要采用横断和冠状位，必要时可加矢状位。使用SE和FSE序列，做T1WI、T2WI以及脂肪抑制T2WI。层厚以5mm为宜。Gd-DTPA增强T1WI对某些肿瘤的诊断，以及肿大淋巴结与正常结构的鉴别很有价值。为消除来自颈部搏动血管伪影的干扰，可在扫描范围上、下方使用预饱和脉冲序列。MRI可以良好显示颞下颌关节盘和关节腔的情况，是目前无创性诊断该关节病变的优良检查手段。成像方位主要采用斜矢状位、冠状位和横位。斜矢状位需做开口和闭口像。一般使用SE或FSE序列摄T1WI和T2WI，无间隙扫描，层厚2～3mm。必要时可在斜矢状位上使用SE的T1WI或梯度回波做电影成像。
第二节 颌面部影像解剖
一、颌骨、颞下颌关节以及相关筋膜间隙
（一）上颌骨
为颜面部的成对骨性结构，由体部和额、颧、腭、牙槽四个突起所构成。体部内有上颌窦，为锥形的含气腔隙。额突和颧突向上向外延伸，分别与额骨和颧骨连接。腭突构成硬腭的前部。齿槽突构成牙槽弓。上颌窦气腔常可到达后齿槽嵴，故上颌牙根与上颌窦关系密切。
1.X线片
后前位上，下方的致密影为上齿槽突和腭突的重叠投影。上外方的结节状致密影为颧突，可见颧弓呈弧弓状与之连续。眼眶内缘的致密骨影部分为额突的投影，常与筛窦气房相重叠。鼻腔两侧的倒三角形透光区为上颌窦。上颌骨下缘光滑，从内下斜向外上与颧弓相连续，其与下颌升支之间的透亮区代表颊间隙和咀嚼肌间隙。
2.CT/MRI
CT上，上颌骨呈骨性致密影。横断位像显示腭突、牙槽突和颧突尤佳，冠状位像显示额突较好。上颌窦眶面为眼眶下壁，横段薄层像上可见一前后方向的低密度沟槽达眶下缘下方皮质表面，为三叉神经的眶下沟和眶下管。螺旋CT的三维重建，可以立体显示上颌骨结构。MRI上，上颌骨各部的形态表现与CT相同。T1WI和T2WI上，皮质骨呈低信号，松质骨呈高信号。上颌窦窦腔在各脉冲序列上均呈低信号。
（二）下颌骨
下颌骨分为下颌体和下颌支。下颌体呈马蹄形，水平走行。下颌支略呈方形，上下分布。下颌体上半构成齿槽骨，下半构成下颌底。下颌骨内有下颌管，位于下颌体外侧面的颏孔与下颌支内侧面中央处的下颌孔之间，内有下齿槽神经以及下齿槽动静脉走行。下颌支上缘形成两突，位于前方的为喙突，位于后方的为关节突，关节突上部为下颌小头（髁状突）。两突之间的凹陷为下颌切迹。
1.X线片
侧位片上，下颌骨显示为致密影像，可以清楚观察到下颌支的喙突、髁状突和下颌切迹。下颌孔为下颌支中分的小类圆形低密度影。其前方的致密影为下颌小舌。前缘下方的致密带状影为斜线。下颌体在该位上略呈长方形，下缘致密光滑，前方稍突起的部分为颏隆凸；后方渐斜向上，与下颌支交汇，形成下颌角。颏孔表现为下颌体前外侧中分的小圆形稍低密度影。自颏孔斜向上后方指向下颌孔的管状稍低密度影即为下颌管。后前位片上显示下颌骨的正位投影，下颌升支对称位于两侧，体部居于中间，下颌角呈圆钝状。在此位，喙突和髁状突居于前后方向，前者略偏内，后者略偏外。二者与上颌骨有重叠。体部中分下缘呈致密线状影，为颏隆凸和颏结节的下缘投影。颏孔呈稍低密度小圆形影，位于颏结节上方。曲面断层像上，弓形的下颌骨连同上颌骨一起呈平面展开，避免了侧位像上的重叠，将上述结构显示得更清楚。
2.CT/MRI
下颌骨在CT上呈高密度，MRI上，皮质呈低信号，髓质呈高信号。在经下颌切迹上方平面的横断位像上，喙突和髁状突显示为前后排列的类圆形结节影。二者之间的间隙为下颌切迹。在下颌切迹下方层面，升支的断面呈前后方向的长条影。在内侧中分可见一小凹迹，为下颌孔，其内的点状软组织影为下齿槽神经和伴随的动静脉。在经下颌角下方的断面上，下颌体显示呈弓形，两侧形态对称。螺旋CT的曲面重建（curved planar reformation，CPR）可将弓状的下颌骨呈平面展开，达到类似X线曲面断层的效果。CT三维表面重建可以清楚显示下颌骨的外部形态。
（三）颞下颌关节
由下颌骨的髁状突与颞骨的下颌窝和关节结节构成。关节表面有纤维软骨覆盖。关节囊内有关节盘，将关节腔分成上下两部分。翼外肌上腹肌腱穿过关节囊附着于关节盘前部。关节盘后部由纤维结缔组织形成的上下盘后板附着。颞下颌韧带自关节囊外侧增强关节。在开口和闭口活动中，髁状突、关节盘和下颌窝的位置将发生改变。
1.X线片
闭口位上，髁状突位于下颌窝内，二者之间的薄层透亮间隙为关节间隙，代表关节软骨、关节盘、上下关节腔和与关节盘附着的纤维结缔组织。关节结节呈致密骨性突起位于关节窝前方，向前与颧弓连续。关节后方的小类圆形低密度影为外耳道，其后下方的蜂窝状低密度影为乳突气房。张口位上，髁状突移至关节结节前下部，下颌窝暴露。
2.关节造影
关节上腔造影闭口侧位片上，关节腔显示为横断的“S”形致密影，表面光滑。造影剂与髁状突之间的透明影为关节盘，盘后带正好位于髁状突上方（12点位）。张口位上，髁状突前移，关节腔前部的造影剂移向后部，致后部扩张，呈横置逗点状。关节盘中间带则移位至关节结节和髁状突之间。关节下腔造影闭口侧位上，下腔显示为等腰三角形致密影，覆盖于髁状突表面，髁状突上缘常不清晰。关节凹与造影剂顶之间的低密度影为关节盘。张口位上，下腔前部的造影剂也流入后部。
3.CT
髁状突、关节结节和关节窝等骨性结构呈高密度，边缘光滑。关节腔呈相对低密度。采用边缘增强模式可以显示关节盘。螺旋CT的斜矢状重建像上，关节盘显示为前后部分较厚，中间较薄的相对低密度影。
4.MRI
斜矢状位是显示关节结构的主要位置。在T1WI和T2WI像上，髁状突、关节结节和关节窝皮质呈低信号，而松质骨呈高信号，闭口位上，髁状突位于关节窝内，张口位时则移至关节结节前下方，但后缘不应超过关节结节平面，双侧结构和活动幅度应对称。关节盘呈低信号，前带和后带均较厚，中间带较薄。闭口时，盘的后带位于髁状突正上方。开口活动时，髁状突向前移动，当移至关节结节前下部时，关节盘中间带移位于关节结节和髁状突之间，恰在髁状突上方。MRI电影成像可以连续显示颞下颌关节的上述功能活动。
（四）相关筋膜间隙
1.咀嚼肌间隙
咀嚼肌间隙由颈深筋膜浅层分成内外两层包绕下颌支、下颌体后部以及咀嚼肌而形成，下颌支将其分隔成内外两部分。间隙内的重要软组织结构有咬肌，翼内外肌、颞肌深头和三叉神经下颌支。其位于下颌支和翼内、外肌之间的脂肪间隙又称翼下颌间隙，内有下齿槽神经和舌神经，以及相关动静脉经过。
CT/MRI间隙内的肌性成分在CT上呈中等密度，MRI的T1WI上为等信号，T2WI上为低信号。疏松结缔组织在CT上为低密度，MRI的T1WI和T2WI上呈高信号。咬肌位于下颌支外侧。翼、内外肌位于下颌支内侧，横断和冠状位上根据它们的起止部位易于将其识别出。横断位像上，喙突内侧的肌肉断面为颞肌深头。下颌支内侧中分的下颌孔呈凹状切迹，其内的下齿槽神经和下齿槽动静脉断面在CT上呈点状等密度影，增强后血管强化呈高密度。MRI上则呈等信号影和流空的低信号影。
2.咽旁间隙
咽旁间隙（parapharyngeal space）亦称侧咽间隙（lateral pharyngeal space）和咽颌间隙（pharyngomaxillary space），呈漏斗状，基底位于颅底，尖端指向舌骨大角平面，内界为咽上缩肌，外界为翼内肌。茎突及其所附着的肌肉构成茎突隔，将间隙分为前后两部。后部为神经血管部，内含颈内动脉、颈内静脉，后组脑神经和交感神经干。前部含咽升动脉、上颌动脉、结缔组织、部分腮腺深叶和淋巴结。
CT/MRI：横断位像上，咽旁前间隙呈低密度和高信号，位于茎突之前、翼内肌和咽侧壁之间。间隙的上部，可见腮腺深叶咽突自茎突下颌管伸入，CT上呈稍低信号，MRI上呈稍高信号。间隙后方可见茎突断面，CT上呈高密度，MRI上呈低信号。茎突周围的三个小肌肉断面为茎突肌组。茎突后方的两个圆形断面，CT上为等密度，MRI上呈流空信号，增强后有明显强化，是位于咽旁后间隙的颈内动、静脉。二者之间的小点状软组织影为第Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ对脑神经。颈内动脉内后方的小圆形软组织断面为颈上交感神经节。
3.下颌下间隙
位于下颌舌骨肌下方，上、内界为下颌舌骨肌和舌骨舌肌，前下界为二腹肌前腹，后下界为二腹肌后腹和茎突舌骨肌。外侧邻接下颌骨下缘。表面为颈深筋膜浅层、颈阔肌、浅筋膜和皮肤所覆盖。间隙内包含颌下腺浅叶、Wharton导管近段、面动、静脉和淋巴结。
CT/MRI：在横断面和冠状面上可显示下颌下间隙的上述范围、内容和解剖关系。间隙内疏松结缔组织在CT上呈低密度，MRI上呈高信号。内上界的下颌舌骨肌和舌骨舌肌呈条状软组织影，CT上为等密度，MRI T1WI上为中等信号，T2WI上为低信号。颌下腺呈类圆形，边界清楚，双侧对称，内、外侧分别与下颌舌骨肌和下颌骨紧邻，CT上呈低、等密度，增强扫描密度增高；MRI的T1WI和T2WI上呈稍高信号。CT增强扫描，间隙内可见两条强化血管影，在颌下腺上、外方紧邻下颌骨走行的为面动脉，下方较粗的为面静脉。MRI上该两条血管呈流空信号。
4.翼腭窝
为位于上颌体后方、翼突根部前方和眶尖后下方的小三角形间隙，容纳有颌内动脉、上颌神经和蝶腭神经节。翼腭窝有多个重要通连，包括：经翼上颌裂通颞下窝，经蝶腭孔通鼻腔，经翼腭管通口腔，经眶下裂通眼眶，经圆孔通颅中窝，经翼管通破裂孔。颌面部的肿瘤可直接或沿神经周围侵犯该部位，然后进一步蔓延侵入与之交通的部位和结构。
CT/MRI：翼腭窝因内含脂肪，故在CT上呈低密度，MRI的T1WI和T2WI上均为高信号。在横断面和冠状面的连续断面上，可分别显示该结构与上述多个邻近部位的通连关系以及相关孔道，包括眶下裂、翼腭管、腭大孔、蝶腭孔、圆孔和翼管。显示这些骨性管道，高分辨率CT明显优于常规CT和MRI。间隙内的血管、神经和神经节断面呈小结节影，CT上呈中等密度，MRI上呈低信号。其中，血管呈流空信号。
二、涎腺
腮腺、颌下腺和舌下腺是人体主要的三对涎腺。此外，口腔黏膜下还有许多小唾液腺。
（一）腮腺
位于颧弓之下、外耳道前方和下方、咬肌后缘及下颌支深面的下颌后窝（茎突下颌沟）内，下端达二腹肌后腹之下。可分为深浅两叶，浅叶位于咬肌后部表面，又称面突；深叶突入下颌后窝，又称下颌后突，其突向咽旁间隙部分也称咽突。前缘发出腮腺导管并有面神经各表情肌支和面横动脉穿出，后缘有颞浅静脉、颞浅动脉和耳颞神经穿出。腮腺鞘囊由深筋膜浅层包绕形成。深叶的鞘囊有时不完整，因而腮腺间隙可与咽旁间隙和翼下颌间隙交通。腮腺导管从腮腺浅叶前缘发出，在距颧弓下方一横指处横行于咬肌筋膜浅面，至其前缘时呈直角转向内穿过颊肌，开口于上颌第二磨牙相对处的颊黏膜。腮腺内通过的血管神经包括颈外动脉，面后静脉（下颌后静脉），面神经和耳颞神经。其排列为面神经位于颈外动脉和面后静脉的浅面。
1.CT/MRI
横断位像上，腮腺呈楔形，浅叶较宽，居外侧，深叶较窄，居内侧，深叶通过茎突下颌沟的情况清楚显示。该位置同时可以显示它与颧弓、咬肌、下颌骨、外耳道以及咽旁间隙的上述毗邻关系。腺体在CT上呈稍低密度，增强扫描密度增高。在MRI的T1WI上呈稍高信号，T2WI上呈中等信号。面神经呈弯曲线状穿过腮腺，行于面后静脉的外侧。面后静脉和颈外动脉呈圆形断面，在增强CT上呈高密度，MRI上呈流空信号。二者均位于下颌支后方，面后静脉居颈外动脉外侧。稍下方的层面上，可见到腮腺导管的腺外段行于咬肌前面，至前缘时向内穿过颊肌，指向上颌第二磨牙相对处的颊黏膜。冠状位像从上下和内外方向上显示腮腺及其与周围结构的毗邻关系尤佳。
2.腮腺造影
侧位片上，腮腺导管形如树叶叶脉。主导管起自上颌第二磨牙部位，绕过咬肌前缘处有一明显转角，然后向后下方斜行。管径在开口处稍窄，约1～1.5mm，近腺体前缘处最宽，达2～2.5mm，以后逐渐变细，全长约5～7cm。在行进过程中，主导管发出多支分支导管，后者再分出更小分支，由此分支管径逐渐变细，最后进入腺体。整个移行过程自然，管壁光滑。在主导管的上方常可见呈细枝状并带有分支的副导管发出，进入副腺体。造影剂适量时，正常腺体显影如云絮状，分布均匀。后前位片上，主导管自导管口横行向外越过下颌支，在下颌升支外缘约1.5cm处向内形成浅弧形弯曲转向后方，并发出上下分支。浅叶的分支大部位于下颌支外侧，深叶分支位于下颌支内侧，腺体显影外缘呈弧形，中间部较厚。
（二）颌下腺
由深、浅两部组成。浅部较大，位于下颌下间隙，下颌舌骨肌下方。深部较小，向上延伸越过下颌舌骨肌后缘进入舌下间隙。面动脉紧贴颌下腺外侧面和上方。下颌下腺导管（Wharton导管）自腺体内侧发出，在口底内沿舌下腺内侧走行，开口于中线附近的舌下肉阜。
1.CT/MRI
经下颌下间隙的断面可清楚显示颌下腺浅部。形态呈类圆形，边界清楚，双侧对称。内、外侧分别与下颌舌骨肌和下颌骨紧邻，CT上呈低、等密度，增强扫描密度增高；MRI的T1WI和T2WI上呈稍高信号。CT增强扫描，间隙内可见两条强化血管影，在颌下腺上、外方紧邻下颌骨走行的为面动脉，下方较粗的为面静脉。MRI上该两条血管呈流空信号。深部位于舌下间隙，呈锥形软组织影，在下颌舌骨肌和舌骨舌肌之间自后方向前延伸，在MRI的T2WI上，借助两侧肌肉的低信号比衬显得尤为清楚。正常情况下，颌下腺导管一般不能显示。
2.颌下腺造影
侧位片上，导管从前上向后下走行，长约4～7cm。管径约1.5～3.5mm，开口处较窄，其后的一段较宽，在近下颌角平面折曲向下进入颌下腺浅部，移行过程中分出3～5分支，以后再分出多级小支，逐渐变细，进入腺体。常可见到副腺体，多位于主导管下方。正常造影，主导管和分支由粗到细，移行自然，管壁光滑，腺体分布均匀。酸刺激后，导管内的造影剂应迅速排空。
（三）舌下腺
位于口底黏膜下方，下颌舌骨肌的上方，下颌骨内侧缘的舌下腺凹处。舌下腺大管可单独或与颌下腺导管共同开口于舌下肉阜。
CT/MRI：
CT平扫，舌下腺呈稍低密度，增强扫描，密度增高。MRI上，T1WI和T2WI均呈稍高信号。位于舌下间隙前外侧，外侧紧邻下颌骨，下方紧邻下颌舌骨肌。内侧为舌下间隙的疏松结缔组织。
三、舌和舌下间隙
（一）舌
分前、后两部。前部又称舌体或活动部，后部又称舌根或基底部。两部交汇于人字形界沟，其前方排列有7～9个轮廓状乳头。舌体按部位可分成舌尖、舌侧、舌背和舌腹。舌根的排列方向几乎与口咽后壁平行，前界为界沟，侧方为舌腭沟，后方毗邻会厌及会厌前间隙。舌由纤维骨组织和走行排列复杂的肌组织构成。纤维骨组织构成舌中隔，将舌对称分成两半。舌肌由舌内肌和舌外肌组成。前者包括上纵肌、下纵肌、垂直肌和横肌。后者共有四对，包括颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌和腭舌肌，均与周围结构有附着。颏舌肌起于上颏棘，向后上呈放射状走行进入舌中，位于舌隔两侧。舌骨舌肌是扁平四方形肌，起于舌骨大角，垂直向上进入舌侧。茎突舌肌起自茎突，在颈内、外动脉之间下行，进入舌侧面，与舌骨舌肌交织。腭舌肌起于腭垂两侧软腭的前面，行向前下外方，在腭扁桃体前面汇入舌的后外侧部。舌的两侧均有舌动脉、舌静脉，舌下神经和舌神经，构成舌的神经血管束。
CT/MRI：
舌中隔纵行居于舌中线部位，因含脂肪组织，在CT上呈低密度，MRI上呈高信号。舌的肌性成分，包括舌内肌和舌外肌，均在CT上呈等密度，磁共振T1WI上呈等信号，T2WI上呈低信号。舌内肌中，上纵肌易于在MRI的冠、矢状位像以及CT的冠状位像上识别，但垂直肌和横肌在两种检查方法上均不易分辨。舌外肌中的颏舌肌对称位于舌中隔两侧，横断和冠状位像上分别显示为前后和上下方向的条带状软组织影，在相邻脂肪组织的比衬下，边界清楚。在MRI的矢状位像上，可清楚显示其放射状分布，从颏上结节行向后上方进入舌内肌。舌骨舌肌在横断和冠状位像上均呈条状软组织影，位于舌两侧。茎突舌肌与舌骨舌肌后部交织，影像上不易区分。腭舌肌较小，CT上不易分辨，但MRI的T2WI横断位像上常可显示，表现为舌骨舌肌-茎突舌骨肌复合体内侧的薄条状低信号影。
（二）舌下间隙
亦称口底，为位于下颌舌骨肌上方、口底黏膜与舌底面之间的马蹄形区。舌活动部下方的部分称为前口底（舌下肉阜间隙），两侧下方的部分称为侧口底（颌舌沟间隙）。下颌舌骨肌是口底主要支持结构，呈双侧对称的扁平三角形，两边附着于颌骨内面的下颌舌骨线，悬吊于下颌弓之间，前方和中份的肌纤维汇合于中缝处，后下份纤维止于舌骨，两侧后界游离。颌下腺深叶和颌下腺导管越过其游离缘向前深入舌下间隙。舌下腺位于间隙的前外侧，紧邻下颌骨内缘。颏舌骨肌成对，位于下颌舌骨肌上方，居中线部位。舌下间隙内包含舌骨舌肌、颏舌骨肌、舌神经、舌下神经、舌动脉、舌静脉、舌下腺和导管、颌下腺深部和导管，以及脂肪等结构和组织。
舌下间隙内的脂肪组织在CT上呈低密度，MRI的T1WI和T2WI上为高信号，主要分布于颏舌肌与舌骨舌肌之间，以及舌骨舌肌和下颌舌骨肌之间。下颌舌骨肌在横断位像上呈颌骨内缘和舌骨舌肌外侧的条状软组织影，冠状位像上可清楚显示其呈悬带状外观，位于下颌弓之间，将舌下间隙与下方的下颌下间隙和颏下间隙分隔开来。两种检查方法均可观察到间隙内的颌下腺深叶和舌下腺，且MRI较CT显示得更为清楚。舌骨舌肌是识别血管神经束的重要标志。舌动脉在舌骨舌肌内侧走行，而舌静脉与舌下神经、舌神经则分布于舌骨舌肌外侧。在前部，已无舌骨舌肌分隔，故这些血管和神经均位于颏舌肌外侧。两种检查方法可以显示上述部位的舌血管，表现为点状和弯曲条状影，增强CT上呈高密度影，MRI上呈流空信号。神经组织在两种检查方法上均不易识别。但由于它们与舌血管紧邻，因此，CT、MRI上显示病变侵犯舌血管，常提示同时累及周围的神经组织。
第三节 颌面部炎性病变
一、颌骨感染性病变
（一）化脓性颌骨骨髓炎
【概述】
化脓性颌骨骨髓炎（pyogenic osteomyelitis of the jaws）好发于青年，以牙源性最多见，约占90%。常由坏疽牙、根尖周感染、冠周炎或牙周感染所引起。病变可分为中央性和边缘性。中央性常在急性化脓性牙周膜炎或根尖脓肿基础上发生，病变首先波及骨髓，再向四周扩展累及骨皮质和骨膜。边缘性多起源于下颌第三磨牙冠周炎，感染主要影响骨膜和骨皮质，大多较局限，也可向深层发展波及骨髓腔。两型均多见于下颌骨，其中，中央性多见于下颌体，而边缘性多见于下颌角和下颌支。病变急性期X线片上常无明显异常改变，典型的放射学改变出现于慢性期。
【影像学表现】
1.中央性颌骨骨髓炎
X线片上，骨质的异常改变通常出现于发病2周以后。开始时表现为骨小梁模糊，继而出现弥散性点状和斑片状低密度破坏区，以病源牙为中心最为明显，逐渐向周围正常骨组织移行。可见骨膜反应，呈平行于骨皮质的致密线状影。病灶局限化后，破坏灶呈较大低密度区，边缘与正常骨质分界清楚，周围可见高密度的新骨生成。破坏区内可出现大小不等死骨，呈相对高密度。可伴病理性骨折。至新骨形成期，病灶边缘清楚，周围骨小梁增多变粗，密度增高。痊愈期病变部位骨质致密，骨小梁变粗，排列紊乱，颌骨可呈畸形改变。
2.边缘性颌骨骨髓炎
可分为增生型和溶解破坏型两亚型。X线片上，增生型骨质破坏较少而新骨增生明显，皮质外侧可见成堆新生骨增生，外缘较整齐，骨质致密。溶解破坏型多见于急性颌周间隙感染之后，骨皮质损害以溶解破坏为主，增生反应不明显。X线片上呈类圆形低密度区，边缘清晰，病程长者周围出现骨质硬化带。
【诊断与鉴别诊断】
具有牙源性感染的病史，临床表现有牙疼痛、叩痛、牙松动、局部肿胀、龈沟溢脓或全身中毒症状，结合X线片上出现弥散性骨质破坏、局限性骨坏死腔、死骨、骨膜反应、骨膜下新骨形成等征象，一般可以确诊。
中央性颌骨骨髓炎应注意与恶性肿瘤鉴别，前者骨质破坏以病源牙为中心，渐向正常骨组织移行。而后者无这一特点。周围性颌骨骨髓炎当新骨增生明显时应与成骨性骨肉瘤鉴别，前者所形成的骨膜下新骨外缘多较整齐，而后者的瘤骨和钙化分布较弥散，二者表现有所不同。
【附：婴幼儿骨髓炎】
为非牙源性化脓性感染，可由身体其他部位的感染性病灶血行播散引起，或由致病菌经颜面皮肤及口腔黏膜直接侵犯所致。病变好发于上颌骨。X线片表现多出现于发病3周以后，呈骨质疏松改变，骨纹理模糊，或有死骨形成。
（二）放射性颌骨骨髓炎
【概述】
放射性颌骨骨髓炎（radiation osteomyelitis of jaws）是指继发于放射性颌骨坏死的骨髓炎。口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗时，如剂量过大，或疗程过长，可引起颌骨动脉内膜炎，继而导致血管内膜增厚，纤维化，管腔狭窄和闭塞，颌骨局部的血液循环和营养发生障碍，最终引起骨坏死。此种状态下，患骨继发感染的易感性增加。如发生局部损伤或原存在根尖周炎、牙周炎、龋齿等牙源性感染灶，则可诱发放射性颌骨骨髓炎。
【影像学表现】
1.X线片
主要改变为斑片状的骨质疏松区，周围有粗糙的骨小梁围绕。病变广泛时可有较大范围的骨质吸收区，可累及牙槽突。病程长者，可出现斑片状骨质硬化，邻近伴有骨质稀疏区和死骨。
2.CT/MRI
CT上骨质吸收区呈不规则低密度灶，周围常见骨质硬化带。如有死骨，表现为低密度灶中的孤立骨块。周围软组织多因放射性改变而结构紊乱，如有瘘管形成可见条索状软组织影自坏死区达皮肤表面。MRI上，病变区颌骨T1WI上呈低信号，T2WI上呈高低混杂信号，周围软组织信号常增高。CT和MRI增强检查，病变区可强化。
【诊断与鉴别诊断】
既往有颌面部肿瘤放射治疗病史，伴有颌周软组织感染征象，影像上出现由粗糙骨小梁围绕的斑片状低密度区、骨质硬化区及死骨，病灶区可强化。当表现为上述征象时，支持本病的诊断。
病变应与原恶性肿瘤复发侵犯颌骨鉴别，放射性颌骨骨髓炎临床和影像上一般无局部肿块，且病程较长，追踪观察无突然变化，是与恶性肿瘤复发不同之处。
（三）颌骨结核性骨髓炎
【概述】
颌骨结核性骨髓炎（tuberculosis osteomyelitis of jaws）较少见，好发于青少年和儿童。常为继发病变，原发结核病灶多在肺、消化道、胸膜和腹膜。结核杆菌可通过痰和唾液，先累及口腔黏膜；或经拔牙创口或黏膜溃疡，先累及牙龈，进而侵犯颌骨。也可经血液循环途径，由原发部位迁徙侵犯颌骨。
【影像学表现】
X线片上，病变表现为骨质破坏，病灶边缘常模糊且不规则。由牙龈结核直接扩散而来者，常先累及牙槽骨，可于牙槽突部位或下方形成囊腔，其内常可见小死骨块。经血行感染者多侵犯下颌角、颧骨及颧颌缝。病变区骨皮质可呈膨胀性改变，以小儿患者较明显。破坏灶周围常可见骨质疏松。如伴发感染，可有骨质增生和新骨形成，表现可类似化脓性骨髓炎。
【诊断与鉴别诊断】
青少年患病，具有肺、消化道或其他部位原发结核病史，或颌骨病变之前先有牙龈或口腔黏膜结核病灶。X线表现为牙槽突、下颌角、颧骨、眶下缘骨质破坏，形态不规则，内有小死骨块，支持颌骨结核诊断。
应注意与化脓性骨髓炎鉴别。除临床表现二者有所不同外，X线片上，化脓性骨髓炎常有骨膜下新骨形成。而颌骨结核主要以破坏表现为主，一般无新骨形成。但如继发感染，则病灶附近可出现骨质增生和新骨，此时与化脓性骨髓炎鉴别较困难，应结合其他临床资料综合分析。
（四）颌面部放线菌病
【概述】
颌面部放线菌病（actinomycosis of jaws）多见于20～45岁男性，是由放线菌所引起的慢性特异性感染。病原菌主要寄居于口腔的牙龈袋、龋洞、牙石及扁桃体隐窝内，感染可通过这些寄居部位，或第三磨牙冠周炎、口腔溃疡、拔牙手术以及颌骨骨折创口而侵入颌面部。最常累及的部位为面颈部软组织，侵犯颌骨和面骨者多数是在邻近软组织病变的基础上发生。其中下颌骨最常见，多发生于下颌角和下颌支，常由第三磨牙冠周炎引起腮腺和咀嚼肌间隙感染后继发。
【影像学表现】
X线主要为骨质破坏及周围骨质反应性增生；或在广泛骨质增生基础上伴骨质破坏。因此骨质破坏和骨质硬化区可交替存在，可有死骨形成。病变多局限于骨皮质，而中央性骨髓炎罕见。除非继发感染，一般无明显骨膜反应。
【诊断与鉴别诊断】
X线表现可反映病变的骨质破坏与增生性改变，与化脓性骨髓炎比较无特异性。诊断主要依据特有的临床表现和病原菌检查。
二、颌面部间隙感染
颌面部间隙的感染多继发于牙源性感染，如冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等；其次是由腺源性感染所引起，如颌面部淋巴结炎、扁桃体炎，以及涎腺的化脓性炎症等。继发于牙源性感染者多发生于青壮年，而继发于腺源性感染者多发生于儿童。病变在临床上多表现为急性炎性过程，具有局部症状和全身症状。主要的影像检查方法为CT和MRI。
（一）咀嚼肌间隙感染
【概述】
咀嚼肌间隙（masticator space）由颈深筋膜浅层，即封套筋膜分层包绕下颌支和咀嚼肌而成。间隙的下界为翼内肌和咬肌在下颌骨的附着点，上界为颅底和颞肌沿颅骨的附着点，内界借一筋膜与咽旁间隙相邻。在咀嚼肌间隙中，咬肌与下颌支外侧骨壁之间的间隙称为咬肌间隙（masseteric space）；翼内肌与下颌支内侧骨壁之间的间隙称为翼颌间隙（pterygomandibular space）。在下颌支内侧，颅底之下和翼外肌下缘水平面以上的咀嚼肌间隙部分，亦称颞下间隙（infratemporal space）。颧弓平面以上的咀嚼肌间隙又称颞间隙（temporal space）。咀嚼肌间隙向内经翼上颌裂通连翼腭窝，而前方、后方和内侧分别与颊间隙、腮腺及咽旁间隙相邻。临床上，该间隙的感染以牙源性多见。
【影像学表现】
1.咀嚼肌改变
咀嚼肌不同程度的肿胀，增强后有强化。
2.下颌骨改变
在CT上，下颌骨可见虫噬状骨质破坏和/或骨质硬化，有时可见骨膜反应。在MRI上，可见下颌骨皮质的低信号区中断，下颌骨髓质内脂肪高信号消失。如有骨膜下积脓，呈长T1、长T2信号。
3.咀嚼肌间隙内脂肪改变
可见脂肪肿胀，表现为CT上密度增高；有时可见脂肪完全为软组织密度取代。MRI上，病变脂肪组织在T1WI上信号降低，T2WI上信号增高。双侧对比，有时可发现不明显的感染。
4.咀嚼肌间隙周围的改变
咀嚼肌间隙浅面的皮下脂肪肿胀，可呈条带状；颈阔肌局限增粗。CT上，表现为上述区域密度增高；MRI上，则呈长T1、长T2信号，脂肪抑制T2WI显示得更为清楚。
5.咀嚼肌间隙内脓肿
表现为局限性液性病灶，CT上呈低密度，MRI上呈长T1、长T2信号。两种检查方法的增强扫描均可呈环状强化（ER3-7-1）。CT、MRI可以敏感发现位于咬肌间隙、翼颌间隙和颞下间隙的脓肿。
ER3-7-1 咀嚼肌间隙内脓肿
6.感染的扩散
咀嚼肌间隙感染可蔓延至毗邻的颊间隙、咽旁间隙和腮腺。向下前方还可蔓延到口底和颌下间隙。受累间隙在CT、MRI上将出现密度和信号的改变，诊断时应注意。
（二）舌下和颌下间隙感染
【概述】
舌下间隙（sublingual space）位于舌体及口底黏膜和下颌舌骨肌之间，其内容主要为舌下腺、疏松结缔组织、舌下神经和颌下腺深叶等。颌下间隙（submandibular space）位于颌下腺所在颌下三角内，在下颌舌骨肌的下方和颈深筋膜之间，间隙内包含颌下腺浅叶、Wharton导管近段、面动、静脉和淋巴结。两间隙分别位于下颌舌骨肌的上方和下方。由于下颌舌骨肌的后缘游离，舌下间隙和颌下间隙在此可直接相通。舌下间隙感染主要来自牙源性感染。此外，也可由口底黏膜的损伤、溃疡以及舌下腺、颌下腺导管的继发性感染所引起。颌下间隙感染多继发于腺源性感染，主要由颌下淋巴结炎所引起。其次为牙源性感染，多由下颌磨牙的根尖周感染和第三磨牙冠周炎所引起。路德维希咽峡炎是颌下、口底区的脓性、腐败坏死性蜂窝织炎，常累及多个间隙，是颌面部最严重感染之一。
【影像学表现】
舌下和颌下间隙感染早期改变主要为蜂窝织炎，病变进展可形成脓肿。CT上，蜂窝织炎表现为组织水肿、边缘模糊。间隙浅面的皮下脂肪肿胀，密度增高，颈阔肌增厚。病变区在MRI的T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。如有脓肿形成，CT上则呈局限性低密度区，MRI上呈明显长T1、长T2信号。两种方法的增强扫描均可见环状或不规则强化。如感染同时波及舌下、颌下以及颏下间隙，通过横、冠或矢状成像上可清楚显示病灶与下颌舌骨肌关系，准确发现病灶。在口底颌下区感染的诊断上，MRI的直接冠矢状成像对于评价炎症的范围和气道的状态尤有价值。
（三）咽旁间隙感染
【概述】
咽旁间隙位于咽壁的外侧，上界为颅底，下方至舌骨大角平面，外侧与咀嚼肌间隙相邻，后界为椎前筋膜的外侧分。茎突及其所附着肌将间隙分为前后两部。间隙的感染来源通常为牙源性和为腺源性。牙源性感染多继发于第三磨牙冠周炎。腺源性感染主要继发于扁桃体感染。扁桃体周围脓肿可直接破入咽旁间隙，也可由静脉或淋巴引流进入咽旁间隙。扁桃体切除术后因咽侧壁的损伤也可继发咽旁间隙感染。此外，下颌骨化脓性骨髓炎以及舌下间隙、颌下间隙、翼颌间隙等感染之后也常波及此间隙。
【影像学表现】
咽旁间隙感染以前部多见，主要表现为咽侧壁和翼内肌之间的脂肪间隙肿胀，CT上密度增高，边缘模糊；MRI上，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。咽侧壁常受压内移，咽腔变形。当有脓肿形成时，间隙内形成局限性液性区，CT上为低密度，MRI上为长T1、长T2信号，增强扫描可见环状强化。当感染累及茎突后间隙时，颈动脉鞘周围结构肿大模糊，二腹肌后腹常前移。严重者，感染可经颅底孔道侵犯颅内。增强扫描，受累部位脑膜或脑内可出现强化病灶。病变向周围蔓延可累及翼下颌间隙、腮腺、颌下间隙以及口底，在CT和MRI上应仔细观察这些部位以免遗漏诊断。
第四节 颌面部外伤
颌面骨折与身体其他部位的骨折一样，有相似的影像学表现。此外，颌面诸骨参与眼眶、鼻腔、口腔和鼻旁窦的构成，骨折常累及这些结构，产生相应的影像学改变。骨折的主要的影像学检查方法为平片和CT。平片空间分辨力高，显示骨折整体表现和类型有价值。但因前后结构重叠，故显示隐匿性骨折和复杂性骨折有困难。CT以其密度分辨率高和断层成像无重叠的优势，对显示多发性骨折、隐匿性骨折和探查骨折碎块的移位和方向，价值优于平片。多排螺旋CT基础上的多方位多平面重组对于显示复杂性骨折具有显著优越性。高分辨率CT显示隐匿性骨折较常规CT敏感。三维表面重建能立体显示颌面骨折的外部特点，有利于颌面矫形外科手术方案的制定。此外，CT能显示软组织的损伤，这为平片所不及。MRI不作为颌面骨折的常规检查方法，但对于软组织损伤的显示有价值。
一、下颌骨骨折
【概述】
下颌骨为面部最大、最突出的骨骼，骨折较上颌骨和面部其他骨骨折常见。下颌骨骨折（fractures of mandible）可为单发性，也可为多发性。多发性骨折中，双侧发生者并不少见。按类型，骨折可分为线性和粉碎性。常见的部位包括颏孔区、正中联合部、下颌角及髁状突等。受咀嚼肌的牵拉和其他外伤因素的影响，骨折后折端常发生移位。骨折如累及下颌管，可致下齿槽神经和血管受损。常见临床表现有骨折部位软组织肿胀、疼痛、下齿槽神经分布区麻木、口腔出血、张口受限、咬合错乱、吞咽及咀嚼功能障碍等。
【影像学表现】
1.X线
线形骨折表现为不规则透明线，如伴分离和折端错位，易于观察到皮质不连续。明显的粉碎性骨折，可以显示出折块的数目和移位方向。但小的骨折碎块须在断层摄影上才易发现。正中联合部骨折如为双侧发生，中分骨折片常向后移位，侧位片上易于显示。但单发的正中线形骨折，常无明显移位，仅能根据低密度折线的显示才能确定诊断。完全性颏孔区骨折，正、侧位片上常可见前部骨折片向后下方移位，后部骨折片向上方内侧移位。下颌支骨折在侧位上易于显示，要注意观察折线是否通过下颌管。发生髁状突颈部完全性骨折时，受翼外肌牵拉髁状突常移向内前方，X线不难发现。
2.CT/MRI
CT能敏感显示下颌骨各部位骨折的类型、程度和范围，并能发现周围软组织的损伤。对于平片显示有困难的隐匿线形骨折和髁状突高位骨折，高分辨率CT和螺旋CT的多层面重建能够敏感发现。CT能比平片更准确发现粉碎性骨折中的小骨折碎块及移位方向，特别是在颞下颌关节部位。螺旋CT的多方位重建，有利于准确判断骨折是否累及下颌管。CT曲面重建能全面探查下颌骨骨折，并能显示咬合关系紊乱情况。三维表面重建可立体直观显示骨折后下颌骨的外部形态改变，有助于颌面整形外科治疗方案的制定（ER3-7-2）。MRI不作为显示下颌骨骨折的常规技术，但多参数成像在探查骨折周围软组织的损伤情况方面，较CT和平片敏感。
ER3-7-2 下颌骨骨折
二、上颌骨骨折
【概述】
上颌骨骨折（fractures of maxilla）易于发生在牙槽突、上颌窦以及邻近骨缝的薄弱部位，如上颌额骨缝、鼻骨上颌缝、上颌颧骨缝和颧骨额骨缝等附近，故常伴有与这些骨缝相邻的额骨、鼻骨、颧骨等骨的骨折。眼眶、筛窦和前颅窝底等部位易受波及。骨折后，受翼外肌和翼内肌的牵拉，骨折片可向后下方移位。常见症状包括面部肿胀、皮下瘀斑、眶下神经分布区麻木、咬合错乱、眼运动及功能异常等。可伴有颅脑损伤表现。
【影像学表现】
典型上颌骨骨折，骨折线沿骨质薄弱区分布。按好发部位，Le Fort将其分成三型。
Le Fort Ⅰ型：折线始自牙槽突底部和上颌结节上方，越过鼻中隔下份和上颌窦下部，水平向后延伸至翼突。牙槽突与上颌骨其余部分分离。
Le Fort Ⅱ型：折线越过鼻骨，行向外、下方，经眼眶内壁至眼眶下壁，然后经上颌颧骨缝和颧骨下方向后达翼突。折块呈锥形，上窄下宽。骨折累及筛窦、鼻腔侧壁、眼眶内壁和下壁以及上颌窦外后壁。前颅窝底可受波及。
Le Fort Ⅲ型：折线位置最高，横过鼻骨、眼眶内、外壁、颧骨上方和颧骨额骨缝，向后达翼突，形成完全的颅面分离。常伴颅底骨折。
1.X线
骨折线表现为不规则线状透亮影，折块可分离和错位。应注意折线的分布范围以确定骨折的类型。Le Fort骨折表现可不典型，如两型混合存在，或左右两侧类型不一，应注意观察和分析。Le Fort Ⅰ、Ⅱ型骨折常累及上颌窦，故正位片上可出现上颌窦变形，窦腔昏暗和腔内气-液平面等表现。Le Fort Ⅱ、Ⅲ型中的眼眶受累，除骨折线外，常可见眼眶变形。如眼眶上缘至蝶骨嵴之间骨质不连续，表明合并有前颅窝底骨折。筛骨骨折受筛窦气房影干扰，有时显示困难，但外伤后气房内的积液则不难发现。皮下积气表现为极低密度影，多为鼻窦受累所致。
2.CT/MRI
由于无重叠干扰和密度分辨力高，CT显示复杂的上颌骨骨折很有优势。检查时应至少使用两个方向的扫描或重建，以避免遗漏在某一方向上与扫描平面平行的骨折。平片难以显示Le Fort骨折中翼突的受累、上颌窦后壁的断裂，以及颞下间隙的肿胀、积气，在CT上均可准确发现。眶下神经管损伤、眼眶内积血以及合并的颅内损伤，CT亦可敏感探查到。螺旋CT在不同方位上的多层面重建，可以清楚显示折线波及的范围和折片移位方向，有助于骨折类型的判断。三维表面重建显示骨折的外部特征立体、直观，可为颌面外科提供更多信息。MRI在显示小的、不明显的线形骨折方面价值有限，但在显示软组织的损伤、鼻旁窦的积液、积血、眼眶内出血，以及颅内损伤等方面很有优势。
三、颧骨和颧弓骨折
【概述】
颧骨与上颌骨、额骨、颞骨和蝶骨相连接，并参与构成眼眶外壁、下壁、上颌窦外壁及颧弓。外力打击常致这些部位骨折，颧骨与相邻骨缝分离。骨折块通常向后、下和内侧移位。颧弓由颧骨颞突和颞骨颧突联合而成，结构薄弱，且所居部位较突出，故骨折发生率较颧骨高，直接暴力常致折片内陷移位。临床上，颧骨和颧弓的联合骨折比较多见，也可并发于Le Fort Ⅱ、Ⅲ型骨折。颧骨和颧弓骨折（fractures of zygoma and zygomatic arch）常见临床表现包括颧部塌陷畸形、局部软组织肿胀、张口受限、眶周皮下瘀斑、颜面部麻木和眼睑闭合不全等症状。
【影像学表现】
1.X线
粉碎性骨折时，颧骨内可见多条不规则折线，呈透亮影。骨折片重叠处密度增高。应注意观察有无眼眶外壁、下壁、上颌窦外壁及颧弓断裂。如发现一处有骨折，存在着其他几处也有骨折的可能，应采取多个位置投照，以利于显示。与邻骨完全分离时，多有折块移位，眼眶或上颌窦变形。颧弓骨折在轴位和斜位上容易观察，常见类型包括三线骨折和两线骨折，应注意凹陷的深度，明确骨折片有无对下颌喙突的压迫，同时要注意观察是否合并有颧骨的骨折。小骨折碎块和不明显的骨折线有时显示困难，断层摄影有助于发现软组织损伤，特别是眼眶内的损伤，平片显示有限度。
2.CT/MRI
由于无组织重叠干扰，CT显示颧骨和颧弓骨折的类型、程度以及折块移位方向，较平片敏感和准确。平片难以发现的小骨折碎块和眶下神经管的受累，CT容易显示。眼眶外壁和眶下缘骨折所致的眼外肌撕裂、嵌顿和眶内积血，也容易为CT所发现。应采用两个方向的扫描以显示不同方向上的折线。多排螺旋CT的薄层扫描、多层面重建和三维重建显示颧骨颧弓骨折，较平片和常规CT有明显优势。MRI虽不作为诊断骨折的常规方法，但显示眼眶内、上颌窦内以及骨折附近的软组织损伤价值较大，必要时应结合使用。
第五节 颌面部肿瘤
一、颌骨囊肿
颌骨囊肿（cyst of jaws）包括牙源性囊肿、面裂囊肿和非上皮性骨囊肿等。
（一）牙源性囊肿
【概述】
牙源性囊肿（odontogenic cyst）与成牙组织或牙有关，发生于颌骨内。根据其不同来源和发生部位，可分为根尖周囊肿、牙周侧方囊肿、含牙囊肿和牙源性角化囊肿等。
1.根尖周囊肿（radicular cyst）
在颌骨囊肿中最常见。是由于根尖周肉芽肿和慢性炎症刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生，继后发生变性、坏死，同时伴有周围组织液的渗出而逐渐形成。在拔牙后由残留在颌骨内的根尖周肉芽肿发生而来的囊肿，称为残余囊肿（residual cyst）。病变常继发于深龋、残根和死髓牙，呈膨胀性缓慢生长。病理上，囊肿的内膜由复层鳞状上皮组成，一般无角化质。
【影像学表现】
（1）X线：表现为圆形或类圆形低密度区，边界清楚、光滑，可见病源牙的根端位于其中，牙周膜和骨硬板影像消失。囊肿周边可见被压迫骨质所形成的皮层，呈连续致密的白色线状影。囊肿内有根尖存在为根尖周囊肿的特点，断层摄影有助于鉴别。在伴发感染或有病理性骨折时，皮层常不完整。病变多为单房性，但有时也可呈多房改变。邻牙的牙根常被推移，但受侵蚀的较少。突入上颌窦内者可导致细菌性鼻旁窦炎，或形成类似于潴留囊肿的软组织肿块。
（2）CT/MRI：CT横断位像上，病变呈囊性低密度区，围绕于高密度的根尖周围，囊肿周围的皮层呈薄层高密度带。冠状扫描或螺旋CT多层面重建可显示囊肿与根尖的关系。由病理性骨折所致的皮层断裂，容易为CT所发现。囊肿在MRI的T1WI上为中低信号，T2WI上为高信号，其内的根尖呈低信号。
【诊断与鉴别诊断】
病灶呈囊性和膨胀性，位于龋齿、死髓牙等病源牙牙根部，其内包含牙根，为本病变特点。应注意与含牙囊肿鉴别，后者囊壁主要连于牙冠、根交界处，围绕尚未萌出的牙冠。
2.含牙囊肿（dentigerous cyst）
好发于10～40岁，男性多于女性，为居第二位的牙源性囊肿。病变来自于恒牙发生过程中牙釉质形成组织（造釉器），在牙冠或牙根形成之后，牙冠尚未长出之前，由缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出聚集而形成，可来自一个牙胚，或多个牙胚。常见于下颌第三磨牙和上颌尖牙，易累及上颌窦。病理上，囊肿壁由薄层规则的复层鳞状上皮组成，偶可发生角质化。
【影像学表现】
（1）X线：表现为围绕尚未萌出的牙冠或部分牙根的膨胀性低密度囊性病变，囊壁通常连于冠、根交界处。病灶周围有连续致密的白色皮层带环绕。如伴感染，皮层带可不明显。囊肿可为单房，也可呈多房。受投照角度影响，有时可见整个牙均位于囊腔中。邻近牙常被推移，但牙根很少被吸收。
（2）CT/MRI：CT上，病变囊性部分呈低密度，其内可见牙冠。冠状或矢状重建显示这一病理特点较准确。MRI的T1WI上，囊液显示为低中信号，T2WI上为高信号，而所含牙冠和牙根为低信号。T2WI上，囊壁为中等信号，不如鼻窦黏膜信号高。CT和MRI增强扫描，囊壁可强化，厚度均匀。
【诊断与鉴别诊断】
囊性病灶，包裹牙冠，并附着于未萌出牙牙颈部，好发于下颌第三磨牙和上颌尖牙，为含牙囊肿特点，据此可于根尖周囊肿区别。此外，应注意与含牙的成釉细胞瘤鉴别。囊实性的成釉细胞瘤，其内可见强化的实质成分，而牙源性囊肿内无实质成分，这是二者的主要不同。此外，在分房大小，边缘表现，邻牙改变等方面二者表现亦有一定区别，详见成釉细胞瘤。
3.牙源性角化囊肿（odontogenic keratocyst）
或称始基囊肿（primordial cysts），来源于原始的牙胚或牙板残件。本病好发于10～30岁男性。病理上，囊壁的上皮为复层鳞状上皮，表面覆盖角化层，囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物。在主囊的囊壁外侧有时可见微小子囊。病变75%发生于下颌骨，特别好发于下颌第三磨牙区及下颌支。发生于上颌者通常在尖牙区，位于上颌后部者可累及上颌窦。病变可单发，也可多发。多发者可伴有基底细胞痣综合征（basal cell nevus syndrome），出现皮肤、肋骨、颅骨和颅内的异常改变。病灶可为单房，也可为多房。术后复发率较其他牙源性囊肿高，其原因可能与微小子囊存在有关。
【影像学表现】
（1）X线片：病变呈膨胀性低密度区，皮层边缘一般光滑完整，但也可呈圆齿状。伴发感染时可不连续。囊肿内可含牙，发生率约为25%～40%。小病灶常为单房性，而大病灶常为多房性。突入上颌窦内的小病灶可相似于黏液潴留囊肿，大病灶可致窦腔明显膨大，边缘呈蛋壳状。由于表现多样，本病还常与颌部其他囊性病变混淆，如含牙囊肿和成釉细胞瘤。
（2）CT/MRI：显示病灶的大小、数目和部位较平片准确。囊肿在CT上呈低密度，皮层边缘为稍高密度。MRI上，病灶在T1WI上呈低中信号，T2WI上呈高信号。CT和MRI增强检查，囊壁和分隔一般无强化。
【诊断与鉴别诊断】
多房或单房性囊性病变，膨胀性生长，含牙或不含牙。好发于下颌第三磨牙和下颌支，为本病的主要影像表现。如伴有皮肤基底细胞痣，叉状肋，小脑镰钙化，颅骨异常等基底细胞痣综合征表现者，更支持本病诊断。应注意与成釉细胞瘤鉴别。成釉细胞瘤以囊实质性多见，其实质成分在CT/MRI上可强化。多房者，分房常不规则，大小不一，间隔较厚。囊性成分在MRI上呈明显长T1、长T2信号。而角化囊肿一般无实质成分，多房者分房规则，间隔较薄。因囊内含角化物质和胆固醇结晶，故T2WI上的信号较成釉细胞瘤的囊性成分低。由于影像定性较困难，最后的诊断必须依靠组织学检查。
（二）面裂囊肿
【概述】
面裂囊肿（facial cleft cyst）由胚胎发育过程中面突融合线内的残余上皮发生而来，多见于青少年。囊肿发生于不同面突融合部位，导致局部骨质呈膨胀性改变，出现相应临床症状。
1.正中囊肿（median cyst）
位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位。或发生于下颌正中线处，即胚胎时期的下颌突之间。男性多于女性，多数呈无痛性肿块。
【影像学表现】
在X线片和CT上，病变表现为腭中缝或下颌骨中线部位的圆形或卵圆形低密度囊状影，边界清楚，有硬化带环绕。在MRI上，囊肿T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。
2.球状上颌囊肿（globulomaxillary cyst）
发生于上颌侧切牙与尖牙之间，即胚胎期球状突与上颌突之间。牙常被推移。病理上，囊肿壁由非角化复层鳞状上皮、角化鳞状上皮或纤毛柱状上皮构成。
【影像学表现】
在X线片和CT上，囊肿位于侧切牙和尖牙牙根之间，呈低密度，周围可见致密线状皮层带。除非伴发感染，皮层带一般连续。侧切牙和尖牙牙根彼此分离，但无骨质吸收。MRI上，病变T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。
3.鼻腭囊肿（nasopalatine cyst）
亦称切牙管囊肿（incisive canal cyst），发生于上颌切牙管内或附近，是上颌最常见的先天性囊肿。临床上，病变表现为腭部的无痛性肿块。组织学上，囊肿壁主要由复层鳞状上皮构成，有时也可见纤毛柱状上皮。
【影像学表现】
X线片和CT上，囊肿呈类圆形低密度影，位于切牙管部位，常延伸入双侧中切牙之间。边缘清楚、光滑，皮层带致密连续（图3-7-1）。如切牙管直径大于2cm，影像诊断可以确立。伴发感染时，病变边缘多不清楚，皮层带常不连续。MRI上，病变在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。
图3-7-1 鼻腭囊肿
平片示囊肿呈类圆形低密度影，位于切牙管部位，延伸入双侧中切牙之间。边缘清楚、光滑，皮层带致密连续
4.鼻唇囊肿（nasolabial cyst）
位于鼻翼下方，上唇底和鼻前庭内，双侧者占11%。病变生长缓慢，可长达数年，对邻近骨结构可造成压迫吸收。伴感染时可突然增大，疼痛、肿胀。
【影像学表现】
X线片上无骨质破坏。CT上显示病变为鼻翼下方鼻前庭内的类圆形稍低密度影，边缘光滑。MRI上，囊肿边缘锐利，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。囊肿内有时可见非液性物质与液体之间所形成的界面，多由草酸钙结晶所致。
（三）非上皮性骨囊肿
【概述】
非上皮性骨囊肿（nonepithelial bone cyst）（亦称孤立性骨囊肿、出血性骨囊肿、外伤性骨囊肿、单腔骨囊肿等）临床上少见，通常在年轻成人中偶然发现。病变主要发生于下颌的前磨牙和磨牙下方。病理上，囊肿的壁无上皮组织，这与其他牙源性骨囊肿不同。病理机制目前尚不清楚，有人认为与骨梗死或骨损伤有关，也有人认为属正常解剖变异。少数病灶可不经治疗而自然痊愈。
【影像学表现】
病变在X线片和CT上表现为不规则骨质缺损的低密度区，多出现于下颌的前磨牙和磨牙下方。与其他良性囊性病灶不同的是，此种囊肿无皮层致密带，不呈膨胀性改变，一般不引起牙移位。MRI上，病灶在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。
二、牙源性肿瘤
是由牙源性上皮和牙源性外胚间叶发生而来的肿瘤，种类很多，大多为良性，恶性者少见。
（一）成釉细胞瘤
【概述】
成釉细胞瘤（ameloblastoma）是最常见的牙源性肿瘤，约占颌面部肿瘤的1%。病变主要来自牙板残件，也可来自口腔上皮以及有齿囊肿壁的多功能上皮细胞。病变约80%发生于下颌骨，20%发生于上颌骨。发生于下颌骨者多见于升支远端和磨牙区，而发生于上颌骨者多见于前磨牙和磨牙区。发病年龄多在30～40岁。肿瘤呈无痛性缓慢生长，多数患者表现为下颌骨逐渐膨大，面部畸形。病理上，成釉细胞瘤可为实质性、囊性，或同时为囊实性。病变具有单房型和多房型两种生长类型。单房型少见，常见于下颌磨牙区，多呈囊性。多房型多见，好发于下颌支，偶可发生于上颌，多呈囊实质性。肿瘤虽为良性，但有局部侵袭性。
【影像学表现】
（1）多房型：
X线片上，肿瘤显示为膨胀性多房性低密度病灶，边界清楚。邻近牙根常被浸润吸收呈锯齿状。膨胀的方向多向唇颊侧。房腔大小不等，常呈圆形或卵圆形，间隔多较平滑。如病变内有牙冠，提示病变可能由有齿囊肿发展而来（图3-7-2）。CT上，肿瘤的囊性部分呈低密度，实质成分呈等密度。MRI的T1WI上，囊性成分呈低信号，实质成分呈低等信号；T2WI上，囊性区呈高信号，实质区和囊壁呈等信号。CT和MRI的增强检查，囊壁、间隔和实质部分可强化。
图3-7-2 成釉细胞瘤（多房型）
肿瘤显示为膨胀性多房性低密度病灶，边界清楚。邻近牙根被浸润吸收，呈锯齿状
（2）单房型：
X线片上，肿瘤表现为边界清楚的单一囊状低密度区，内无分隔。病灶呈膨胀性，边缘常有分叶和切迹。但也可呈类圆形，不分叶。病灶内可含牙或不含牙。相邻牙根常有吸收。CT上，肿瘤呈囊性低密度区，少数病灶内可见实质成分，表现为自囊壁突向囊腔的等密度软组织肿块或结节。MRI上，囊性成分在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。实质成分在T1WI呈稍低信号，T2WI呈等信号。与多房性病灶一样，两种方法的增强扫描，肿瘤的实质成分可强化。
无论多房型还是单房型，骨质的破坏可无皮层硬化带或仅有轻微皮层硬化带。肿瘤可穿破颌骨皮质骨形成软组织肿块。囊腔内含牙多出现于下颌第三磨牙区。MRI上，病变的囊性部分有时可呈短T1和长T2信号，多为病灶内出血或含胆固醇类物质所致。
如肿瘤生长速度增快，影像上不呈膨胀性，多房型原有的骨间隔破坏消失，牙槽侧骨皮质破坏，为肿瘤恶变征象。
【诊断与鉴别诊断】
肿瘤呈囊性或囊实质性，单房或多房膨胀性生长，好发于下颌磨牙和升支，偏向唇颊侧，邻牙牙根常被侵蚀吸收，为成釉细胞瘤的影像表现特点。应与之鉴别的主要为发生于颌骨、具有囊性生长特点的肿瘤和肿瘤样病变，常见的有牙源性囊肿、囊性骨纤维异常增殖症和巨细胞瘤等。
多房牙源性囊肿应与多房性成釉细胞瘤鉴别，前者一般分房大小均匀，间隔较薄，邻牙牙根常被推压移位。而后者分房大小多相差悬殊，间隔较厚，邻牙牙根多被侵蚀成锯齿状。CT和MRI上，牙源性囊肿内无实质成分，而成釉细胞瘤内多可见强化的实质成分。单房牙源性囊肿与单房性成釉细胞瘤的X线鉴别要点在于，前者的边缘一般光滑，分叶少见；而后者分叶和切迹常较明显。如单房性成釉细胞瘤为囊、实质性，CT和MRI容易发现病变内的实质成分，将其与单囊性牙源性囊肿区分开来。牙源性角化囊肿因内含角化物质和胆固醇，故T2WI上信号常较造釉细胞瘤的囊性成分低。
颌骨的囊性骨纤维异常增殖症由纤维组织代替骨松质所形成，X线片上表现为多房或单房的囊性低密度区，可与成釉细胞瘤混淆。但病变常可于囊性区附近见到程度不同的骨化区，呈磨玻璃样改变。而成釉细胞瘤无此征象，应注意区别。
巨细胞瘤的分隔较粗糙，分房不规则；而成釉细胞瘤间隔光滑，分房呈较规则卵圆形和圆形。这些征象有一定鉴别意义。但尽管如此，有时二者的鉴别仍较难，应结合其他临床资料。
（二）牙瘤
【概述】
牙瘤（odontoma）是常见的牙源性肿瘤。发病年龄多在10～20岁，男女发病率无明显差异。上颌和下颌的发生率基本相等，且多见于颌骨前部。组织学上，肿瘤包含正常牙齿的各种组织，但排列不规则。病变具有混合性和组合性两种类型。混合性牙瘤（complex odontoma）由紊乱的牙体组织组成，但各种牙齿组织形成基本良好。组合性牙瘤（compound odontoma）由许多牙齿样物质组成，其牙釉质、牙本质和牙髓的排列较有次序，类似正常牙齿，但多数的形态不似正常牙列中的牙齿。二者之间的区别缺乏严格的组织学标准。临床上，约15%的患者有颌骨膨胀的症状。
【影像学表现】
X线片上，病变部位颌骨膨大。肿瘤表现为类似牙质的高密度的团块影。混合性牙瘤的牙质高密度影排列紊乱，周围可有低密度囊腔。组合性牙瘤则包含多数小的牙样结构，可见致密牙釉质灶，瘤周多有薄层低密度囊围绕。几乎一半的病变伴有阻生牙。
【鉴别诊断】
当肿瘤周围有囊围绕时应注意与成釉细胞瘤鉴别。牙瘤的高密度团块虽似牙结构，但组织排列和形状均不规则，与含牙的成釉细胞瘤不同。
（三）牙源性腺样瘤
【概述】
牙源性腺样瘤（adenomatoid odontogenic tumor）既往也称为腺样成釉细胞瘤（adenoameloblastoma），大多发生于10～20岁，女性患者约占70%。肿瘤好发于上颌骨，尤其是尖牙区。发生于第二前磨牙以后者十分罕见。病变常伴有阻生牙。组织学上，病变有增厚的结缔组织囊、钙化灶、淀粉沉淀物和明显的上皮增生。本病属良性自限性疾病。
【影像学表现】
X线片上，病变为囊性低密度区，边界清楚，常位于侧切牙和尖牙之间。几乎所有的肿瘤均为单房性。部分肿瘤内有高密度钙化灶。牙根分离常见，但吸收者少见。常伴发阻生牙，表明病变发生于牙形成之后。
【鉴别诊断】
不钙化者常易与单房性造釉细胞瘤混淆，但病变好发部位有鉴别意义。造釉细胞瘤多发生于下颌磨牙区。而牙源性腺样瘤常见于侧切牙和尖牙之间。
（四）牙源性中央纤维瘤
【概述】
牙源性中央纤维瘤（central odontogenic fibroma）发病年龄较宽，可见于10～80岁范围，尤见于20～40岁，女性多于男性。80%发生于下颌骨，具有缓慢膨胀性生长特点。组织学上，病变类似于牙囊的结缔组织，内含不同数量的牙源性上皮，有时甚至缺乏。瘤内可含钙化灶。
【影像学表现】
X线片上，肿瘤呈膨胀性低密度病灶，可为多房性，也可为单房性，一般早期以单房性多见，而大的病变倾向多房性。常有清楚的硬化边缘。瘤内有时可见钙化灶，呈斑点状高密度。病变与牙源性腺样瘤、牙源性钙化上皮瘤、造釉细胞纤维瘤、混合性牙瘤等可有相似表现，最后确诊有赖组织学检查。
（五）牙源性黏液瘤
【概述】
牙源性黏液瘤（odontogenic myxoma）细胞起源不甚清楚。因该病仅发生于颌骨，故一般将其归类为牙源性。有人认为可能为牙源性中央纤维瘤的变异，或为颌骨纤维病变的黏液瘤样变。发病的年龄范围为5个月～62岁。大多数病灶发生于下颌骨后部，也可发生于下颌髁状突。常见临床症状为无痛性颌骨膨胀。组织学上，病变呈黏液瘤样改变。有时可见浓染的双核细胞，表明病变有一定恶性程度。病灶内有时可见牙源性上皮细胞。
【影像学表现】
X线片上，病变部位颌骨膨大，典型的改变呈“肥皂泡”状或不规则低密度区，有纤细的骨小梁或骨隔穿过。大多数病灶呈多房性，仅约1/3的病灶为单房性。部分病灶边界不清楚。发生于上颌的病灶形态可变性较大，特别是累及上颌窦者。
【鉴别诊断】
本病与成釉细胞瘤的区别在于颌骨膨胀程度不如后者大，分房可呈不规则的长方形和三角形，不似后者的圆形和卵圆形。
（六）牙源性钙化上皮瘤
【概述】
牙源性钙化上皮瘤（calcifying epithelial odontogenic tumor，Pindborg瘤）较少见，平均发病年龄约40岁，多发生于下颌骨，尤见于下颌磨牙区。肿瘤较少有侵袭性。病理组织学上，肿瘤内可见多边形嗜酸性上皮细胞和细胞间桥。常可发现钙化灶，但钙化的类型和数量在个体间有明显不同。
【影像学表现】
X线片上，早期阶段肿瘤表现为边界清楚的低密度囊状病灶，随着病变进展，病灶内出现小的高密度钙化区。钙化逐渐增多，如雪花状位于病灶内，颌骨膨大，最后肿瘤发展成有大量钙化的多房性病灶。多数患者病变区可伴阻生牙。
【鉴别诊断】
病变致颌骨膨大，似成釉细胞瘤。但病灶内有钙化是其特点，可与后者区别。
（七）中央性骨化纤维瘤
【概述】
组织病理学上，中央性骨化纤维瘤（central ossifying fibroma）内含有不规则形骨片或牙骨质，周围被增生的纤维结缔组织所环绕，可见钙化灶及不成熟编织骨。成熟病灶内有致密板层骨，结缔组织较少。多数病理学家认为，中央性牙骨质化纤维瘤（central cementifying fibroma）和中央性牙骨质骨化纤维瘤（central cemento-ossifying fibroma）为本病的组织学变异。临床上，病变好发于20～40岁，多见于女性。下颌骨为最常见受累部位，特别是前磨牙区。肿瘤呈缓慢膨胀性生长，患者逐渐出现局部肿胀，颌面部畸形，咬合紊乱、牙齿松动以及邻近结构受压等症状。
【影像学表现】
（1）X线片：
病变早期，因骨质破坏和纤维组织增生而呈局限性低密度影，易被误认为根尖周病变或牙源性囊肿。随着肿瘤内牙骨质组织和骨组织沉积、钙质增加，低密度区内逐渐出现点状、斑块状或片团状高密度影，病灶变得致密，呈类圆形肿块，边界清楚。受累颌骨常膨胀，皮层的侵蚀一般少见。有时可见牙根分离和牙吸收。
（2）CT：
病变显示为类圆形肿块，边界清楚。病灶的纤维化成分和基质呈均质性低密度或稍低密度，骨质化成分和钙化灶呈片状高密度，CT能敏感发现病变内小牙骨质样物质。增强扫描，基质成分可强化。
【鉴别诊断】
与骨纤维异常增殖症表现相似，区别困难。本病边界清楚，与正常骨组织间有明显分界。而后者，病变组织与周围正常骨组织融合，常无明显边界。这是二者影像表现的主要不同。
（八）中央性颌骨癌
【概述】
中央性颌骨癌（central carcinoma of jaws）也称原发性骨内癌（primary intraosseous carcinoma），是颌骨内生长的上皮性恶性肿瘤，由牙源性上皮残余发生而来。肿瘤具有鳞癌或腺性上皮癌的组织学特征，但又有明显的牙源性特点。病变好发于下颌骨，早期无自觉症状，继后出现牙痛、下唇麻木、牙松动、脱落。穿破骨皮质可出现局部软组织肿块。淋巴转移易至颌下及颈深上淋巴结。
【影像学表现】
X线片：早期病变局限于根尖区骨皮质内，呈不规则虫蚀状骨质破坏。以后病变进展，破坏区扩大，累及皮质。下颌神经管受累可见扩大、破坏、中断。病变广泛时则呈弥散性溶骨性破坏，与溶骨性骨肉瘤难以鉴别。
【诊断与鉴别诊断】
病变好发于下颌骨。早期为根尖区虫蚀状骨质破坏，继而累及骨皮质，广泛侵犯时呈弥漫性骨质破坏，可累及下颌神经管。出现上述表现时应考虑到本病的可能。
本病应与颌骨慢性骨髓炎区别。慢性骨髓炎有感染病史，影像上除骨质破坏外，还可见增生修复改变，包括骨质增生硬化和骨膜增生，常可见死骨，与本病主要为骨质破坏的表现不同。本病与颌骨溶骨性和混合性骨肉瘤的影像表现很相似，二者鉴别困难，确诊需组织学检查。
（九）其他牙源性肿瘤
属良性者有成釉细胞纤维瘤（ameloblastic fibroma）、成釉细胞纤维牙瘤（ameloblastic fibro-odontoma）、牙源性钙化囊肿（calcifying odontogenic cyst）、牙源性鳞状细胞瘤（squamous odontogenic tumor）、成釉细胞牙瘤（ameloblastic odontoma），以及良性成牙骨质细胞瘤（benign cementoblastoma）等，均较少见。它们的主要临床特点及X线表现见表3-7-1。
表3-7-1 几种少见牙源性肿瘤的鉴别诊断
属恶性者有恶性成釉细胞瘤（malignant ameloblastoma）、成釉细胞纤维肉瘤（ameloblastic fibrosarcoma）、成釉细胞牙肉瘤（ameloblastic odontosarcoma）等，均罕见。影像上，这些病变具有恶性特点，表现为破坏区边缘不规则，模糊，病变部位有明显软组织肿块形成等。诊断此类肿瘤需首先排除来自口腔黏膜的鳞癌直接侵犯颌骨，或颌骨的转移性肿瘤。单凭影像学检查确定病理学性质很困难，需结合其他临床资料。
三、非牙源性肿瘤
（一）颌面血管瘤
【概述】
颌面血管瘤（maxillofacial hemangioma）发生率约占全身血管瘤的60%，其中多数发生于皮肤和软组织内。组织病理学上，肿瘤可分为毛细血管型、海绵型和蔓状三种。毛细血管型多见于皮肤，由大量错杂交织的扩张毛细血管构成。海绵型好发于颊、颈、唇、舌、口底和颅骨，也可累及颌骨。病变由衬有扁平内皮细胞的血窦组成，瘤内常见钙化。蔓状血管瘤好发于颞部和头皮下组织，可侵蚀基底的骨质，病变由显著扩张的动脉和静脉直接吻合而形成。
【影像学表现】
（1）X线片：
颌骨血管瘤表现为膨胀性多房状低密度病灶，骨隔较粗糙，有时可见放射状骨针。软组织影内常可见静脉石和钙化灶。颌面部软组织血管瘤平片可能表现正常，或显示局部软组织密度增高，但边界常不清楚。当出现静脉石时，常为海绵状血管瘤较特征性表现，对诊断有提示意义。病灶内也可出现曲线状或无定形钙化。
（2）CT/MRI：
颌骨病变在CT上的表现与X线片所见相似，呈膨胀性多房囊性病灶，在断面上呈蜂窝状和多格状，大囊腔内常可见套有小囊腔。骨隔和骨针呈粗条状、点状或放射状。病灶中有时可见由高密度影所围绕的圆形或弯曲条状低密度区，代表增粗的血管管道。周围软组织内常有斑点状的钙化灶或静脉石。MRI上，病灶在T1WI和T2WI上常为高信号表现，因为含有较多脂肪组织和慢血流的缘故。骨隔和骨针在各序列上均呈低信号。CT和MRI增强扫描，病灶有强化。
软组织血管瘤在CT平扫表现为边界不清的软组织肿块，增强扫描有明显强化。病灶内有时可见蜿蜒的血管结构以及脂肪组织。CT可发现平片难以显示的静脉石。MRI上，病变在各脉冲序列上信号均不均匀。T1WI上虽常为低信号，但也可见高信号灶，代表脂肪组织和慢血流。T2WI上，病灶内血管成分呈高信号，而脂肪成分呈中等信号，钙化灶和静脉石表现为低信号。病灶中如显示有见多数腔隙状改变，多为海绵状血管瘤；而蜿蜒状则提示多为蔓状血管瘤，后者有时可呈低信号流空影。瘤内出血表现为T1WI和T2WI上高信号。周围有含铁血黄素沉着时，T2WI上可见明显低信号。增强扫描，肿瘤明显强化。
（二）中央性巨细胞性肉芽肿
【概述】
中央性巨细胞性肉芽肿（central giant cell granuloma）是由成熟程度不同的纤维结缔组织构成的骨内病变，内含多核巨细胞浸润和多个出血灶。纤维组织在病灶内形成多数分隔，致病变成多房性改变，大体病理上可类似巨细胞瘤。组织病理学显示病变内巨细胞呈灶性聚集，其间有骨小梁形成和纤维样物质沉积，常可见新鲜出血灶及含铁血黄素。病变呈膨胀性生长，可穿透骨皮质，但不侵犯邻近结构，也不转移。该病可发生于任何年龄，但最常见于20～29岁。上、下颌骨均可受累，但下颌骨更为多见。
【影像学表现】
X线片：病变颌骨膨胀，形成X线透光区，边缘光滑或分叶状，内可见高密度骨隔，分隔病灶呈多房状。邻近牙根常见吸收或移位。其表现与成釉细胞瘤相似，但分隔粗糙，不光滑，分房不呈卵圆形和圆形，与后者不同。
（三）颌骨骨肉瘤
【概述】
颌骨骨肉瘤（osteosarcoma of jaws）是最常见的原发性恶性骨肿瘤之一，发生率约占骨肉瘤中的5%～7%，患病年龄较长骨患者高，平均约35岁。恶性结缔组织细胞直接形成骨基质是该肿瘤的组织学特点。虽然该病大多属特发性，但可继发于骨纤维发育不良和Paget病恶变以及口腔、颌面部病变放疗后。生长迅速、无痛性或微痛性肿块是该病最常见的临床特点。与长骨骨肉瘤不同之处在于远处转移少见。下颌骨骨肉瘤约一半为成骨性，仅1/4有骨膜反应。上颌骨骨肉瘤通常为溶骨性，无骨膜反应。
【影像学表现】
（1）X线片：
病变表现为边界不清的溶骨性或混合性破坏，可见软组织肿块，内含钙化的骨基质或软骨基质。上颌骨病变常发生于牙槽骨，下颌骨病变多发生于下颌骨体部。骨膜反应在颅面部骨肉瘤中不常见，特别是发生于上颌骨者。病变早期阶段的X线表现细微，主要为对称增宽的牙周韧带间隙、不规则增宽和局部狭窄的下颌管以及缺损的皮层边缘。
（2）CT/MRI：
可清楚显示软组织肿块的大小及骨质破坏的范围。上颌骨病变易侵犯上颌窦、颊间隙和翼腭窝。下颌骨病变易累及咀嚼肌间隙、颌下间隙和舌下间隙。CT在显示肿瘤钙化、皮层受累、软组织肿块和病变在骨髓内的蔓延等病理改变方面很敏感，而MRI在探查骨髓内和骨外的肿瘤成分以及显示肿瘤内有无坏死灶存在等方面较CT优越。
【诊断与鉴别诊断】
颌骨的成骨性或溶骨破坏性病灶，边界不清，有软组织肿块形成，内可含钙化灶，浸润征象明显，应考虑本病可能。鉴别诊断上，恶性病变中应注意与软骨肉瘤区别，非肿瘤病变中应与颌骨骨髓炎区别。软骨肉瘤常有比骨肉瘤更明显的钙化和骨化。而慢性骨髓炎形成的骨膜下新骨外缘多较整齐，与骨肉瘤的瘤骨和钙化弥散分布于软组织肿块内有所不同。
（四）颌骨软骨肉瘤
【概述】
发生于头颈部的软骨肉瘤者约占全身软骨肉瘤中的1%～10%。病变除可起自于蝶筛窦结合部以及犁骨和蝶骨结合部外，还常见于颌骨。上颌骨的软骨肉瘤易发生于切牙乳突区软骨、前磨牙和磨牙区齿槽嵴，可以直接延伸入邻近的上颌窦、鼻腔。下颌骨的病变常见于磨牙区、冠状突，罕见于髁状突。临床上，颌骨软骨肉瘤（chondrosarcoma of jaws）的主要症状为局部肿胀，或发现分叶状肿块。可出现疼痛、牙松动、牙分离、皮肤感觉异常和鼻阻塞。患者以中年居多。组织病理学上，病变的主要特征为软骨内含有异常软骨细胞，表现为细胞巨大，核增大或双核。病灶内可见较明显的钙化和骨化。
【影像学表现】
（1）X线片：
病变早期，在牙根周围可见对称增宽的低密度牙周膜间隙。随着病变进展，逐渐出现明显的溶骨性骨质破坏，边界不清，软骨基质内有散在分布的高密度钙化灶。典型的病变，病灶一侧常钙化明显，中心最致密，周围密度逐渐变淡呈日光放射状。另一侧多呈分叶状低密度，酷似多房性囊肿，其内有散在条纹状、小环状或点状致密区。当肿瘤渗透进骨髓腔而不破坏正常骨小梁时，X线常不能发现。
（2）CT/MRI：
CT上，病变表现为颌骨骨质破坏，骨皮质不完整，骨内和骨旁有软组织肿块形成，其内可见不规则斑点状高密度钙化灶。MRI的T1WI像上，肿瘤呈中低信号，T2WI上呈不均匀中高信号。信号不均匀由纤维软骨灶和钙化灶所致。T2WI上，肿块内的低信号灶代表钙化、瘤骨或出血。CT和MRI增强扫描，病变均可呈不均匀中度或明显强化。肿瘤穿破骨皮质后可侵犯邻近的咀嚼肌间隙、舌下间隙、颌下间隙、上颌窦以及颊间隙等区域。当肿瘤以隐袭的方式侵犯相邻骨或软组织时，MRI通过多参数成像，可敏感显示。
【诊断与鉴别诊断】
本病的影像特点是颌骨溶骨性骨质破坏，累及骨皮质，伴软组织肿块形成，内有明显钙化。与其他颌骨原发性恶性肿瘤的鉴别较难。虽明显钙化有一定鉴别意义，但并非特征性，鉴别应结合其他临床资料。
（五）腭癌
【概述】
腭癌（carcinoma of palate）包括硬、软腭的原发恶性肿瘤。来源于腭部黏膜中的小涎腺以及鳞状上皮。肿瘤组织类型以腺源性多见，如腺样囊性癌、腺癌以及黏液表皮样癌，属低恶性肿瘤，尤多见于软腭。鳞癌较腺源性癌少，软腭发生者较硬腭为多，且恶性程度较发生于硬腭者为高。硬腭癌常侵犯腭骨，并进而侵犯牙龈、鼻腔和上颌窦。软腭癌常沿腭弓向下侵犯口咽侧壁，并进而向外前延伸累及翼突下颌缝，侵犯口底和颌下区。腺样囊性癌20%～30%可发生神经周围侵犯。软腭癌的淋巴转移较早，常至颈深上淋巴结。
【影像学表现】
（1）X线片：
硬腭癌累及腭骨时，顶颏位片上可见腭骨局部低密度骨质破坏区，边缘不规整。当侵犯鼻腔和上颌窦时，侧位和Water位上可见软组织肿块自腭部突入。软腭癌病灶明显时，侧位片可见软腭增厚，边缘不规则。
（2）CT/MRI：
CT平扫，硬腭癌表现为稍低密度软组织肿块，累及腭骨者可见骨质缺损。腺样囊性癌和黏液表皮样癌的边界通常清楚、光滑，鳞癌因表面常有溃疡形成边缘常不规则。增强扫描病变有不同程度强化。如腭大孔和翼颌管扩大，边缘不整，双侧不对称，为肿瘤直接侵犯或沿神经周围侵犯的征象，病变进一步可累及翼腭窝、眼眶、海绵窦和三叉神经半月节窝（Meckel腔）。软腭癌肿块平扫为中等密度，增强可轻度强化，边界常不清楚。肿瘤侵犯口咽可见患侧侧壁增厚，向前外侧发展可累及翼突下颌缝，应注意连续向下探测有无累及舌下间隙。MRI腭癌的一般信号特点是T1WI呈低中信号，T2WI呈高信号，增强扫描可有不同程度强化。但腺样囊性癌在T1WI和T2WI像上均呈低信号，与多形性腺瘤的T2WI高信号表现不同，有一定鉴别意义。软腭癌侵犯翼突下颌缝，以及肿瘤发生沿神经周围侵犯，可以更敏感为MRI所发现，特别是使用增强扫描加脂肪抑制T1WI。
（六）颊癌
【概述】
颊癌（buccal carcinoma）是常见的口腔癌，好发于磨牙区附近的颊黏膜，呈溃疡型或外生型，向深层浸润可深入颊肌，甚至穿过皮肤。向上侵犯可累及牙龈和上颌骨，向后发展可累及翼下颌韧带、软腭、咀嚼肌间隙和咽旁间隙。肿瘤的病理组织学类型多为鳞癌，其次为起自小涎腺的腺癌、腺样囊性癌和黏液表皮样癌。
【影像学表现】
（1）CT：
病变表现为颊间隙内肿块，呈等和稍低密度，与颊肌分界不清。增强扫描，肿瘤呈轻中度强化。瘤内如有囊变或坏死，则呈环状强化。累及颌骨者可见不规则骨质破坏。颊沟内脂肪组织为软组织肿块取代，常提示翼下颌韧带受累。如继续向后发展，则侵犯咀嚼肌间隙。表现为间隙前界消失，有软组织肿块自颊沟伸入。侵犯广泛时，间隙内可形成巨大软组织肿块，肌间隙消失，下颌支破坏，类似原发于咀嚼肌间隙肿瘤。病变可发生沿神经周围侵犯，特别是腺样囊性癌。受累神经多为三叉神经和面神经，影像上表现为沿三叉神经和面神经径路上出现软组织肿块。应注意观察翼腭窝、卵圆孔、中颅窝，海绵窦等部位有无软组织肿块。螺旋CT的多方向MPR，对于探查颌面部肿瘤沿神经周围的侵犯较常规CT敏感和优越。肿瘤的淋巴转移多至颈深上淋巴结和颌下淋巴结。
（2）MRI：
腺样囊性癌在T1WI呈低信号，但在T2WI信号增高不明显。其他组织类型颊癌通常在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。增强扫描，病变通常显示轻中度强化。脂肪抑制加增强扫描，探查肿瘤有无沿神经周围侵犯很有价值。显示颊癌的侵犯范围，MRI通常较CT敏感。但发现肿瘤对颌骨骨皮质破坏，CT则较MRI准确。无论CT还是MRI，均不能准确判断病变的组织学类型。
（七）牙龈癌
【概述】
牙龈癌（gingival carcinoma）是口腔常见的恶性肿瘤，多数为鳞癌。发生于下牙龈者较多，以溃疡型多见，向深部发展常侵及牙槽突、骨、口底和颊部，向后可累及磨牙后区和口咽部。上颌牙龈癌常侵入上颌窦和硬腭。病变的淋巴转移常至患侧颌下淋巴结、颏下淋巴结及颈深上淋巴结。常见临床症状包括牙龈部肿块、牙松动、疼痛，以及张口困难等。
【影像学表现】
（1）X线：
下颌牙龈癌早期表现为牙槽突受侵，骨质吸收，边缘不整。随病变发展，破坏区逐渐扩大。后期，牙槽骨和下颌骨明显破坏，病变区显示密度增高的软组织影。上颌牙龈癌侵犯牙槽突时可致虫蚀状骨质缺损，侵犯上颌窦时，窦腔内可见与骨质破坏区相连的软组织肿块，窦腔混浊。
（2）CT/MRI：
可敏感发现牙龈癌早期对牙槽突的侵犯，对于判断颌骨的破坏为原发性肿瘤或继发性肿瘤所致很有价值。上颌牙龈癌破坏牙槽突并侵入上颌窦时，CT和MRI可显示肿瘤的侵犯范围和途径，有利于正确判断肿瘤的起源。MRI显示肿瘤对颌骨、口底、颊部和上颌窦的侵犯较平片和CT准确。但早期显示肿瘤对牙槽突皮质的侵犯，CT优于MRI。增强扫描，病变在CT和MRI上均呈明显强化。
四、非肿瘤性骨病
（一）颌骨骨纤维异常增殖症
【概述】
骨纤维异常增殖症具有单骨受累和多骨受累两型。两型均可发生于颌骨，但前者更常见。在颅面部，单骨性一般不发展为多骨性。单骨性的男女发病率相等，但多骨性则女性多于男性，特别是在伴有内分泌异常的情况下（如Albright综合征）。发生于颌骨的病变以上颌骨为多，最常累及第一磨牙周围区域。下颌病变通常出现在颏孔和下颌角之间。单骨性病变通常呈缓慢膨胀性生长，临床症状常不明显。多骨性病变亦呈膨胀性生长，但多有症状，常见的有疼痛、脑神经受压征、面部不对称和牙齿移位等。伴Albright综合征者可出现性早熟。面颌骨广泛受累可致明显畸形，呈所谓狮面表现。骨膨胀可侵及眼眶、鼻、神经血管孔道和鼻旁窦。临床表现一般出现于童年和青少年。多数患者在骨生长停止后病情稳定。病变恶变虽少见，但单骨性所发生的肉瘤变中，50%见于颌面骨。组织病理学上，病灶内有多数不规则骨小梁散在分布于纤维结缔组织中，正常骨组织为增生的纤维组织所取代。由于纤维组织组成的成分不同，病变既可表现为以纤维组织为主，也可表现为以骨组织为主。在单骨性和多骨性之间没有明显的组织学差别。
【影像学表现】
（1）X线：
病变初期表现为局限性低密度区，进展扩大后呈高密度。典型表现为磨玻璃样改变，边界不清，与周围骨质融合，颌骨膨胀。病灶虽也可呈多房性，但增多的骨小梁常使病变致密，多房结构模糊。当病变区纤维成分较多而骨样成分较少时，可出现局限性低密度区，或类圆形囊性低密度灶，边缘可硬化。但病灶附近常可见磨玻璃样改变。
（2）CT/MRI：
CT上，病变常呈磨玻璃样，或高低混杂密度。在CT上呈磨玻璃样改变的病变区，MRI的各序列上均为低信号；CT上呈混杂密度的病灶，MRI上信号常不均匀，在T1WI和T2WI上呈高信号灶中混杂纤维骨组织的低信号灶。注射Gd-DTPA后，病灶常有强化。
【诊断与鉴别诊断】
病变呈膨胀性，在X线和CT上呈磨玻璃样高密度，MRI各序列上呈低信号，或T1WI和T2WI上呈高低混杂信号，与周围正常骨质无截然分界，为颌骨骨纤维异常增殖症（fibrous dysplasia of jaws）的典型影像表现。应注意与中央性骨化纤维瘤、畸形性骨炎及成釉细胞瘤鉴别。
中央性骨化纤维瘤病变较局限，与正常骨组织间有明显边界；而本病变与正常骨组织间常无截然分界，病变区和正常组织间有融合，这是二者的主要区别。畸形性骨炎钙化灶呈棉团状或羊毛状，与本病的磨玻璃样改变不同。此外，畸形性骨炎尚可见牙骨质增生、纤维束骨缺失和髓石形成等表现，而本病有无此类异常。成釉细胞瘤的囊性灶可相似于囊性骨纤维异常增殖症，但病灶附近无磨玻璃样硬化带是与后者影像表现上的不同。
（二）Paget病
【概述】
Paget病（osteitis deformans）是一种慢性进行性骨病，多见于40岁以上男性，病因不明，有人认为与慢病毒感染有关。与骨纤维异常增殖症相似，病变可发生于单骨，也可发生于多骨，但多骨性更常见。临床上，病变主要表现为进行性骨增大。颅骨和颌面骨的病灶累及神经孔道时，常引起头颈部的各种神经痛。由于颌骨增大和齿槽突变扁，原戴义齿患者可感到义齿不再合适。病变部位因血供增加，常有局部皮温增高。患骨易患骨髓炎，并可恶变成骨肉瘤。实验室检查对于确诊很有价值，患者常有尿羟脯氨酸的升高。在成骨阶段常有血清碱性磷酸酶的明显增加。组织病理学上，病变早期阶段破骨细胞增多、活跃，骨质呈吸收改变。以后成骨活跃，出现较多分化不良的骨质和纤维沉积，颅骨内外板明显增厚，界限消失，板障闭塞。
【影像学表现】
（1）X线片/CT：
病变初期，由于破骨活跃，骨质脱失，患骨密度降低。之后随着成骨增加，分化不良的骨组织和纤维组织增多，故低密度区中出现斑片状不均匀高密度硬化区。病变进展，骨化过程愈加明显，钙质沉积增多，患骨内出现多数不规则高密度灶，排列紊乱，病变骨膨胀增大。后期阶段，病变为静止期和修复改变，主要为成骨活动增加，病变内可见大量棉团状或羊毛状钙化。颅骨病变可致内外板明显增厚，板障闭塞。颌骨病变除了上述骨质吸收和增生改变外，还可出现牙骨质增生、纤维束骨缺失和髓石形成。可伴发病理性骨折。
（2）MRI：
早期及活动期，病灶在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号或混杂信号，增生硬化的骨质呈低信号。静止期，病灶在T1WI上呈低信号，T2WI上呈低或中等信号。
【诊断与鉴别诊断】
病变随病程进展而出现明显钙化和骨化，典型的表现呈棉团状和羊毛状，颌骨膨大，颅骨内外板增厚，板障闭塞，为本病的主要影像特点。结合阳性的实验室检查资料和其他临床资料，可以确诊。
影像上主要应与骨纤维异常增殖症鉴别。后者骨质改变典型的呈磨玻璃样，多骨性病变常位于单侧，且无牙骨质增生、纤维束骨缺失和髓石形成等征象。而本病的骨化和钙化灶呈棉团状或羊毛状，多骨性病变常为双侧性，后期可出现牙骨质增生，纤维束骨缺失或髓石。这是二者之间的主要区别。
第六节 涎腺病变
临床上，常见的涎腺病变有以下几种。
一、涎腺肿瘤
【概述】
原发性涎腺肿瘤可分为上皮源性肿瘤和非上皮源性肿瘤两类，其中以上皮源性最多见。大多数涎腺肿瘤属低恶性或良性。发生于腮腺浅叶的肿瘤多为良性，而发生于深叶内，下颌腺和舌下腺内的肿瘤恶性倾向性较大。多形性腺瘤（良性混合瘤）和乳突状囊腺瘤（Warthin tumors）是涎腺最常见的良性上皮性肿瘤，分别占60%～70%和5%～10%。而黏液表皮样癌和腺样囊性癌（圆柱癌）是最常见的低度恶性上皮性肿瘤，前者好发于腮腺，后者好发于小涎腺、颌下腺和舌下腺。腺样囊性癌最重要的病理特征是有侵犯神经周围和血管周围的趋势，在原发肿瘤被切除后，可以在远处复发。虽然为低度恶性肿瘤，但临床预后较差。常见的涎腺高度恶性肿瘤包括未分化癌、腺癌和鳞癌。这些病变常见局部浸润和淋巴结转移，亦可发生神经周围侵犯。非上皮性肿瘤起源于腺内或邻近间叶组织，常见的包括血管瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤及淋巴瘤等。涎腺原发性恶性淋巴瘤少见，多为继发受累。其发病与自身免疫性病变有关。不同解剖部位中，腮腺肿瘤的发生率最高，占80%以上，其次为颌下腺，占5%～10%，舌下腺肿瘤最少，仅约1%。临床上，良性涎腺肿瘤多为生长缓慢的无痛性肿块，可活动，无粘连，一般无功能障碍。恶性肿瘤则生长较快，边界不清，与周围组织粘连，活动差，多有疼痛，并可有神经功能紊乱。
【影像学表现】
1.涎腺造影
涎腺良、恶性肿瘤在导管系统变化、腺泡变化、造影剂溢出表现以及下颌骨受累表现等方面有所不同。
良性肿瘤常致主导管被压移位、拉长或被推成屈曲状。分支导管移位并包绕肿瘤呈抱球状，或被肿瘤推压至一边呈密集线束状。病变区前后主导管和分支导管均可扩张。导管系统平滑整齐，无破坏中断征象。少数过大的肿瘤虽可严重压迫主导管致其中断，但中断前有逐渐变细过程，而非突然截断，同时伴有导管明显移位。肿瘤部位腺泡常呈类圆形充盈缺损，外围可见移位的导管和密集的充盈腺泡。腺体内的小肿瘤有时仅表现为局限性腺泡稀疏区。包膜不完整的肿瘤，造影剂可溢入囊腔，或溢入腺体与部分肿瘤边缘之间，呈圆形团块状影或半月形影。较大的肿瘤，可致下颌支后缘、侧面或下颌角压迫吸收。
恶性肿瘤表现为主导管或分支导管排列扭曲、紊乱，肿瘤所在部位导管粗细不均，呈腊肠状或念珠状。主导管或叶间导管突然中断，其后部连同该叶腺泡完全不显影。或表现为时有时无的缺损。腺泡常呈不规则充盈缺损，边缘不齐。造影剂常因导管系统破坏而外溢，多呈点、片状，严重时可呈片团状。肿瘤可致下颌骨局部溶骨性破坏，也可致骨膜致密增厚或凹陷性压迫。
2.CT/MRI
CT和MRI主要用于判断肿瘤的范围及其和邻近结构的关系，并可初步判断肿瘤的良恶性，对一些肿瘤还可以定性诊断。
良性肿瘤因有包膜形成，在CT和MRI上表现为边界光滑的肿块，与周围组织分界清楚。但一些常见低度恶性肿瘤可以形成假包膜，也可具有清楚边界，在CT和MRI上与良性肿瘤无法区分。反之，高度恶性的涎腺肿瘤因对周围组织有明显浸润，在CT和MRI上常表现为边界不清。
在CT上，多数涎腺良性肿瘤呈类圆形或分叶状稍高密度肿块，边界清楚、光滑，密度均匀。当肿瘤发生囊变坏死时，密度降低。增强扫描，肿瘤可不同程度强化，但与强化的涎腺组织相比，多呈相对稍低密度（ER3-7-3）。脂肪瘤具有典型的脂肪密度，CT可作出明确定性诊断。血管瘤内常可发生静脉石，表现为类圆形小致密影，较有特征性，增强扫描肿瘤可明显强化。囊性肿瘤多呈液性低密度灶。乳突状囊腺瘤常表现为腮腺内多发的小囊状病灶。钙化灶在涎腺肿瘤中不常见。主要见于良性多形性腺瘤，其次为神经鞘膜瘤。恶性肿瘤形态多不规则，边界常不清晰，其内密度不均，常呈不均匀强化。可见邻近结构受侵征象，表现为相邻筋膜平面或脂肪间隙移位、消失，或延伸进入其内。
ER3-7-3 涎腺肿瘤
在MRI上，良性和低度恶性肿瘤多表现为T1WI上低等信号，T2WI上高信号。与之相比，高度恶性的肿瘤在T1WI上呈低信号，T2WI上则呈低信号或相对低信号。因此，T2WI上肿瘤呈低信号，无论临床表现和肿瘤边界如何，应该考虑有恶性的可能。
不同组织类型的肿瘤中，多形性腺瘤表现为边缘清楚、信号均匀的肿块，可分叶。T1WI上为中等偏低信号，T2WI上为高信号。病变内如见低信号，多代表钙化或纤维化灶。腺淋巴瘤（乳突状囊腺瘤）常为多发囊性病灶，主要累及单侧或双侧腮腺。MRI上，表现为边界清楚的分叶状肿块，T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号，因其内含蛋白、胆固醇结晶和纤维基质，信号常不均匀。脂肪瘤具有典型的脂肪信号，脂肪饱和脉冲序列可将其抑制。血管瘤在T1WI上呈低等信号，T2WI上呈高信号。其内常可见类圆形和条状低信号影，代表大血管流空、钙化或静脉石。神经源性肿瘤内常可见散在低信号灶，多为钙化或血管流空。如病灶多发，常提示神经纤维瘤病。淋巴管瘤（lymphangioma）常表现为多囊性，分隔状，内可见液-液平面，并可延伸入组织缝隙中。
涎腺恶性肿瘤可发生沿神经周围侵犯（perineural spread，PNS），即肿瘤沿神经内膜、神经束膜或神经淋巴管扩散、蔓延。最常受累的神经为面神经和三叉神经。面神经在腮腺内分支，腮腺恶性肿瘤可沿其分支逆行扩散进入中耳内，这时可见茎乳孔扩大，在增强的MRI上可见面神经行径区有强化结节。肿瘤还可以沿面神经和下颌神经的交通支耳颞神经扩散，CT和MRI上，在接近颅底的翼内外肌之间的耳颞神经行径区可见软组织肿块，有时可见同侧卵圆孔的扩大，甚至可见到三叉神经节的增大和软组织肿块形成。颌下腺和小涎腺的肿瘤多沿三叉神经扩展，因此，影像上应重点观察三叉神经径路上有无异常强化肿块或结节，特别是翼腭窝和与之通连的结构。
【鉴别诊断】
腮腺深叶伸入咽旁前间隙，发生于深叶的肿瘤应与来自咽旁前间隙的肿瘤相鉴别。腮腺深叶肿瘤多呈哑铃状，病变常致茎突和下颌支之间的距离增宽，咽旁间隙脂肪带常内移。起源于咽旁前间隙的肿瘤常致咽旁间隙脂肪带外移，在肿瘤和腮腺深叶间有脂肪间隔。病变致其茎突下颌沟增宽者相对少见。咽旁后间隙也与腮腺紧邻，发生与该区的肿瘤可与腮腺肿瘤混淆。在鉴别诊断上，注意二腹肌后腹的移位方向十分重要。腮腺肿瘤常致二腹肌后腹后移，而来自腮腺后间隙的肿瘤常致该肌前移。
二、淋巴上皮病
【概述】
涎腺淋巴上皮病（lymphoepithelial lesions）包括Mikullicz病和Sjögren综合征，属自身免疫性疾病。病变主要累及外分泌腺，以口、眼干燥为主要临床表现，可以合并全身性自身免疫性疾病，如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮。1/3的患者有单侧或双侧涎腺的肿大，通常是腮腺，可伴有泪腺肿大。病变早期常累及腮腺外周导管，在腺泡和导管间形成淋巴细胞浸润聚集。疾病进展，淋巴细胞浸润可形成局灶的实质团块。导管上皮常有增生，导致管腔狭窄或闭塞。病变严重时，小叶内腺泡破坏，末梢导管不同程度扩张，形成囊腔。临床和病理上，Mikullicz病和Sjögren综合征不易区分，有人认为二者系同一病变的不同临床过程。一般认为，仅有部分表现或表现较轻类型为Mikullicz病，已具有类风湿关节炎等系统性自身免疫性疾病者为Sjögren综合征。
【影像学表现】
1.涎腺造影
腮腺造影可见腺体肿大。常有排空延迟，为腺泡功能降低表现。涎腺导管改变主要反映在腺体内分支导管和末梢导管方面，而主导管改变多不明显。各级分支导管常变细、稀少或消失。末梢导管不同程度扩张，早期为直径1mm以下的点状扩张，弥漫分布。病变进展，则扩张呈球形，直径多为1～2mm，分布均匀。当进一步扩大，且发生部分融合，则形成大小不一，分布不均的腔状影。晚期，周围导管系统和腺体严重破坏而不再显影。病变如伴逆行性感染可波及主导管，导致主导管狭窄和扩张，粗细不均，呈腊肠状。有时周围可呈羽毛状或葱皮状。当病变致被侵小叶融合，破坏的腺体为淋巴组织取代，可形成包块，造影上可出现充盈缺损，并伴有邻近导管的移位，似良性肿瘤。如周围导管上皮不完整而有造影剂外溢，则可似低恶度肿瘤。
2.CT/MRI
早期，在CT和MRI上常无异常发现。病变进展，则可见腮腺腺体增大。当腺泡萎缩和末梢腺管扩张时，可造成CT上密度不均匀，甚至呈蜂窝状改变。MRI上，扩张的末梢导管呈囊状，具有长T1、长T2信号特点。病变有时在T2像上表现为不均匀斑点状和结节状高低信号灶（即所谓“盐和胡椒征”），低信号灶代表集聚的淋巴细胞和纤维组织，高信号灶代表扩大的腺内导管。应用MR水成像技术，可得到腮腺的MR涎腺成像（MR sialography）。该方法为无创性，且不用造影剂，可以清楚显示病变所造成的腺管扩张、狭窄或阻塞等改变。
【鉴别诊断】
涎腺造影上，当病变晚期出现充盈缺损和邻近导管移位征象时，应与涎腺肿瘤鉴别。本病常在腺体的其他部位同时可见末梢导管的扩张，此点与涎腺肿瘤不同。MRI检查，本病所具有的椒盐征与涎腺肿瘤所具有的实质性肿块、占位效应以及不同程度的强化表现有明显差别，容易将二者区分开来。慢性化脓性涎腺炎也常可见末梢导管扩张、排空延迟，以及主导管的扩张，可与本病混淆。但慢性化脓性涎腺炎挤压腺体时可见较多脓液流出，主导管虽可呈腊肠状扩张，但边缘无羽毛状、葱皮状等改变。与本病表现有所不同。
三、涎石症
【概述】
涎石症（sialolithiasis）系指发生于腮腺、颌下腺、舌下腺及小唾液腺导管或腺体内的结石，并引起唾液分泌受阻，继发炎症改变的一系列病症。病变通常仅累及某一涎腺及导管，其中以颌下腺为最好发部位。根据结石发生的位置不同，可将其分为导管内涎石和腺体内涎石，其中以导管内涎石最常见。本病好发于中年男性，临床上，主要表现为进食后腺体肿胀和疼痛。伴发炎症者，挤压涎腺后可有脓性分泌物溢出。
【影像学表现】
1.X线
X线平片上，阳性涎石表现为多个或单个的细条状、长柱状或类圆形高密度灶，常沿导管走行分布。阴性涎石平片不能显示，需做造影。涎腺造影上导管内可见圆形或类圆形充盈缺损，其近端导管可扩张。
2.CT
可以敏感显示涎石的大小、数目和形态。因为密度分辨率高，平片不能发现的阴性结石也能为CT所显示。另外，CT检查还可以了解腮腺腺体及其周围组织有无并发感染。
3.MRI
常规MRI难以发现涎石。但使用MR水成像技术所得到的MR涎腺成像（MR sialography），可以显示涎石，其表现类似涎腺造影上的充盈缺损。因其为无创性，很有临床实用价值。
【鉴别诊断】
应注意与淋巴结钙化鉴别。涎石的密度一般均匀或呈层状，而淋巴结钙化多呈不规则点状，聚集分布，常为多发。
四、慢性化脓性涎腺炎
【概述】
慢性化脓性涎腺炎（chronic pyogenic sialoadenitis）多由逆行感染所引起。涎石、异物或瘢痕挛缩所造成的导管狭窄和阻塞是常见诱因。病变可发生于一侧或双侧。腮腺和颌下腺最易受累。本病病程较长，常反复发作。临床上常见阻塞症状，即进食或见酸性食物时病变涎腺的疼痛和肿胀增加，停食后逐渐消失。导管口常有红肿，可扪得粗硬、呈索条状的导管前端。挤压腺体可见脓性分泌物。晚期，腺体被纤维组织代替而变硬，唾液分泌减少，症状有所缓解。
【影像学表现】
1.涎腺造影
病变主要表现为导管系统的扩张。先累及导管者，最早表现为主导管的不规则扩张和狭窄，呈腊肠状。以后逐渐波及叶间和小叶间导管。至晚期，末梢导管才开始扩张，呈多数小囊腔状，而主导管则高度扩张。最后病变累及全部导管系统和腺实质。先累及腺体者，末梢导管先扩张，在腺实质内形成多数囊腔，而主导管的改变却不明显。病变进展，囊腔扩大融合，以后逐渐波及主导管致其不规则扩张，并延及叶间导管。发生于颌下腺者多由结石引起，常先累及导管。由于本病常致腺体一定程度破坏，故常有排空延迟。
2.CT/MRI
可见病变涎腺肿胀。扩张的导管导致CT上密度不均匀，有时可发现涎腺结石。若有脓肿形成，可在涎腺内或周围见到环状强化的囊性病灶。涎腺浅面的筋膜、颈阔肌常增厚，皮下脂肪密度增高。MRI上，扩张的主导管和末梢导管呈长T1、长T2信号，MR涎腺成像显示扩张和狭窄的导管系统更为清楚。
五、涎瘘
【概述】
涎瘘（salivary fistula）主要为外涎瘘，即瘘管通向面部，涎液流向皮肤表面。病变可分为先天性和后天性两类。临床上以后天性多见，常由腺体或导管损伤所引起。腺体损伤主要形成腺体瘘，而导管的完全或部分断裂则形成导管瘘。病变多发生于腮腺区。临床检查，病变部位皮肤表面可见瘘口，有清亮涎液自其中流出。患者在受到食物色、香、味刺激时涎液的分泌量常明显增加。
【影像学表现】
涎腺造影是显示涎瘘的主要影像学方法，其主要目的是决定涎瘘属腺体瘘还是导管瘘。检查时一般将造影剂自导管注入，如导管闭塞，则采用自瘘口注入法。腺体瘘显示为造影剂自腺体部外漏，而导管系统完整。而导管瘘则显示造影剂自主导管外溢。如导管完全断裂，后部导管将不显影；如为不全断裂，其后部导管可部分充盈；若瘘口瘢痕狭窄或伴发感染，则后部导管可扩张。MR涎腺成像（MR sialography）也可显示涎瘘的上述病理特点，且不需造影剂，其诊断价值越来越为临床所重视。
第七节 颞下颌关节病变
一、颞下颌关节紊乱病
颞下颌关节紊乱病原称颞下颌关节紊乱综合征，分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病（滑膜炎和/或关节囊炎）和骨关节病四类。
（一）关节盘移位
【概述】
关节盘移位（disc displacement）为结构紊乱类疾病的主要病变，分为可复性盘前移位、不可复性盘前移位、盘内移位、外移位及旋转移位等。
【影像学表现】
1.可复性盘前移位
在关节造影侧位体层闭口位片上，可见关节盘后带的后缘位于髁状突顶的前方；在髁状突向前运动碰到盘后带时，关节盘向后反跳，形成近乎水平状的正常盘-髁突关系，关节造影侧位体层开口位片上表现为前上隐窝造影剂几乎全部回到后上隐窝。关节矢状面闭口位磁共振T1加权像可见关节盘本体部呈低信号影像，位于髁突横嵴前方，关节盘双板区越过髁顶部12点的位置，并可见双板区和后带之间的界限较正常图像模糊。开口位图像显示盘-髁突位置恢复正常。关节盘一般无明显形态异常，呈双凹形。关节盘双板区与后带的分界较闭口位清晰。
2.不可复性盘前移位
在关节造影及关节矢状面磁共振闭口位像上，关节盘本体部明显位于髁突顶的前方。开口时关节盘仍处于前移位状态而不能恢复正常位置。在关节造影开口位片上显示前上隐窝造影剂不能完全回到后上隐窝，并常见关节盘变形（ER3-7-4）。在矢状面闭口磁共振T1加权像上，低信号的关节盘本体部明显移位于髁突前方，关节盘双板区影像明显拉长，并移位于髁突顶前方。连续不同程度的开口位图像可显示关节盘双板区逐渐拉伸、变直，但关节盘本体部仍位于髁突顶前方，不能复位，并常发生明显变形。关节盘双板区与后带间的分界远不如正常者清晰。
ER3-7-4 颞下颌关节盘移位（不可复性）
3.关节盘侧方移位
包括关节盘内移位及外移位。在关节上腔造影许勒位闭口片上显示关节外部“S”形造影剂正常形态消失；盘内移位时表现为过度充盈、增宽，盘外移位时表现为明显受压变薄或中断。在磁共振冠状位或斜冠状位图像上表现为关节盘位于髁突外极的外侧，为盘外移位；如关节盘位于髁突内极的内侧，则为盘内移位。
4.关节盘旋转移位
即关节盘前端向内、后端向外的旋转移位。在关节上腔造影许勒位闭口片上显示关节上腔“S”形造影剂前部明显聚集，而后部明显变薄，甚至完全消失。在磁共振图像上可分为前内旋转移位和前外旋转移位两种。同一侧关节在闭口矢状位或斜矢状位图像呈现为盘前移位特征，而同时在冠状位图像上呈现为盘内侧移位，即为关节盘前内侧旋转移位；若同时在磁共振冠状位或斜冠状位呈现出盘外侧移位特征，则为关节盘前外侧旋转移位。
（二）关节盘穿孔
【概述】
关节盘穿孔（disc perforation）多发生于颞下颌关节紊乱病晚期。临床表现多为开闭口、前伸及侧方运动时，关节内存在多声破碎声。在伴有髁状突退行性变时，常可存在关节内摩擦音。关节盘穿孔患者多伴有不同程度的关节盘移位，因而可同时存在关节盘移位的体征及症状。
【影像学表现】
主要根据关节造影检查做出诊断。当将造影剂单纯注入关节上腔或下腔，而上、下腔同时充盈显影时，便可做出关节盘穿孔的诊断。病变的造影图像具体表现为上、下腔均有造影剂显影，中间隔以低密度关节盘影像（ER3-7-5）。侧位体层开口位片常可显示造影剂分布不规则，是因关节盘破裂变形而致。在矢状位磁共振T1加权像上，在穿孔部位可见关节盘组织连续性中断，而出现骨-骨直接相对征象，即髁突密质骨板低信号影与关节窝或关节结节密质骨板低信号影之间无关节盘组织分隔。
ER3-7-5 颞下颌关节盘穿孔
（三）滑膜炎和/或关节囊炎
【概述】
滑膜炎（synovitis）及关节囊炎（capsulitis）主要表现为关节局部疼痛，随功能活动而加重，特别是随向后、上方的关节负重压力和触压而加重，二者在临床上很难鉴别。滑膜炎为关节滑膜衬里的一种炎症，可以是原发性的，也可以继发于骨关节病。可以急性发作，病程较短，如数天或数周；也可以表现为慢性炎症过程，持续、迁延数月或数年之久。此时，则往往会发生关节腔内的粘连及开口受限加重等。病变可同时伴有各种关节盘移位。因此，除上述症状外，尚可同时存在相应关节盘移位的各种临床表现。某些患者可能存在因关节腔内渗出而致的关节区轻度肿胀。在有关节腔内渗液时，同侧后牙咬合不良。
【影像学表现】
在无关节腔内渗液积聚时，普通X线检查无明显阳性发现。在有关节积液时可于许勒位及关节侧位体层片上显示为髁突向前下移位、关节间隙增宽等征象。磁共振检查对于滑膜炎及关节囊炎的诊断具有重要意义。在T2WI上显示关节上、下腔内出现高信号区域，为关节腔内积液的重要征象。而在关节盘双板区及关节囊等软组织区域出现高信号区域时，则提示为滑膜及关节囊炎症。
（四）骨关节病
【概述】
骨关节病（osteoarthrosis）亦称为退行性关节病，可分为原发性和继发性骨关节病两种。原发性骨关节病在临床上常无明显症状，多发生于老年人，常在体检时发现。患者无先天性、创伤性及感染性关节疾病，亦无活动性、炎性关节病的证据。继发性骨关节病均有明确的局部致病因素，常见的有颞下颌关节结构紊乱疾病、颞下颌关节的直接创伤、关节的局部感染、先天性髁状突发育异常等。
【影像学表现】
主要X线表现为骨质增生和骨质破坏。①髁突硬化：多表现为髁突前斜面密质骨板增厚、密度增高；亦可表现为髁突散在的、斑点状致密硬化；②髁突骨质增生：表现为髁突边缘唇样骨质增生，骨赘形成；③关节结节、关节窝硬化：关节结节及关节窝密质骨板增厚，密度增高；④髁突囊样变：在髁突密质骨板下有较大的囊样改变，周边有清楚的硬化边界；⑤髁突磨平、变短小；⑥髁突破坏：可表现为髁突前斜面密质骨模糊不清，边缘不整齐；髁突小凹陷缺损；髁突较广泛破坏等；⑦关节间隙狭窄；⑧常伴有关节盘移位、穿孔等。
【鉴别诊断】
①类风湿关节炎：与骨关节病可有近似的颞下颌关节症状，需进行鉴别诊断。骨关节病一般可表现出关节间隙狭窄、骨质硬化、髁突磨平、囊样变等典型X线改变。而类风湿关节炎则主要表现为骨质稀疏、骨质破坏，很少见有骨关节病样的硬化及髁突磨平影像。骨关节病多为单侧关节发病，且一般在关节运动时发生疼痛，并随活动增加、疲劳而加重。类风湿关节炎则多同时侵犯双侧颞下颌关节，而且颞下颌关节症状往往与全身类风湿活动情况有关。临床病史、全身情况及生化检查（如类风湿因子阳性、血沉加快等）均有助于对类风湿关节炎做出诊断。但若类风湿关节炎病程较长时，则可有髁突骨赘形成。并由于骨承受压力分布的变化，可在原来类风湿病变的基础上，增加类似骨关节病样的改变。此时仅凭X线影像很难鉴别类风湿关节炎和骨关节病，而必须结合临床情况及其他检查。②慢性创伤性关节炎，其临床表现可与骨关节病相似。依据病史及有的患者可见髁突陈旧性骨折征象，有助于鉴别诊断。③其他疾病：由于某些其他活动性系统性关节炎累及颞下颌关节时，亦可产生与颞下颌关节紊乱病类似的症状，如银屑病关节炎、强直性脊柱炎等。此时应结合临床整体情况进行鉴别。此外，某些关节内、外的肿瘤也可引起开口受限、关节区疼痛等临床症状，应注意进行全面的检查以进行鉴别诊断，如颞下颌关节骨瘤、骨软骨瘤、滑膜软骨瘤病等。某些关节恶性肿瘤如滑膜肉瘤、骨肉瘤以及关节外肿瘤如上颌窦后壁癌、颞下窝肿瘤及鼻咽癌等亦均可引起开口受限，在临床上应予以足够的重视。
二、类风湿关节炎
【概述】
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种全身性疾患，常累及多个关节。最常发生于20～30岁患者，大多为女性。颞下颌关节为常见的受累部位。本病初期可有颞下颌关节、翼外肌的压痛及下颌运动受限。疼痛症状可累及颞部及下颌角部。偶可见关节区肿胀。部分患者因存在关节内器质性病变而在关节运动时出现摩擦音。晚期严重患者可有关节强直。
【影像学表现】
本病初期可无阳性X线征。如病变活动、关节内渗出液积聚时，可出现关节间隙增宽，髁突向前下移位。此时如进行磁共振T2加权像检查，可见关节腔内呈高信号表现。随病变进展，关节骨质变得稀疏，密质骨变薄，继而可出现不同程度的骨质破坏。病变严重者，骨质破坏广泛，可出现较大的凹陷缺损，很少有成骨现象。此时髁突及关节结节均可受累。如病程长期持续，可形成髁突骨赘，发生典型的退行性改变。严重患者晚期可形成骨性关节强直。
【诊断与鉴别诊断】
需与骨关节病进行鉴别。影像学检查主要依靠普通X线检查。在疑有关节积液时，磁共振检查有助于明确诊断。
三、创伤性关节炎
【概述】
创伤性关节炎（traumatic arthritis）均有急性创伤史，临床上可出现下颌运动受限、开口困难、关节区疼痛及局部肿胀等症状。在伴有颌骨骨折时，可造成关节紊乱。急性创伤性关节炎治疗不当或病情严重者，可转化为慢性创伤性关节炎。此时常可见关节弹响、摩擦音、不同程度的开口运动障碍及关节区疼痛等。时间迁延者，可发生关节内纤维粘连，甚至关节强直。
【影像学表现】
急性创伤性关节炎由于关节腔内渗液、积血或关节盘移位，可造成关节间隙增宽。在无骨折或其他骨质改变时，可无其他明确的X线异常征象。当创伤较重时，常可见关节囊内骨折碎片分离。在关节骨质出现退行性变化时，可出现与骨关节病相同的X线征象。严重患者晚期，可发生纤维性或骨性关节强直。
【诊断与鉴别诊断】
根据创伤史及典型的临床表现，诊断一般并不困难。慢性创伤性关节炎应注意与骨关节病等进行鉴别诊断。在伴有髁状突纵向骨折时，全景片、开口后前位、CT扫描等有助于明确诊断。
四、感染性关节炎
感染性关节炎（infectional arthritis）可分化脓性与非化脓性两类，在颞下颌关节均相当少见，其中以化脓性者较多。结核和梅毒性关节炎以及真菌感染均甚为少见。
（一）化脓性关节炎
【概述】
化脓性关节炎（pyogenic arthritis）可发生于任何年龄，以儿童最多。其感染来源可为关节开放伤、关节腔内注射感染、邻近部位感染的直接扩散（如中耳炎、腮腺炎），以及败血症的血源性播散等。一般发病突然，关节区红、肿、热、痛，咬合不良、下颌向健侧偏斜等，并可伴有严重的开口受限，甚至完全不能开口。常伴有高热、全身不适、白细胞计数增高等全身症状。病变因致病菌毒力及人体抵抗力不同而可有不同的临床表现。
【影像学表现】
早期由于关节内渗液积聚而表现出关节间隙增宽，髁突被推移向前下方，甚至关节结节顶处。此时仅有髁突边缘部位及关节窝骨质疏松、密度减低、骨纹理模糊等。某些患者可较早出现关节结节不同程度的破坏。晚期由于关节内骨、软骨的破坏，X线影像表现为髁突表面及关节结节后斜面粗糙不平。严重者，髁突、关节窝及关节结节均可有较广泛的破坏。以后由于纤维性粘连，使这些结构相互融合，可形成骨性关节强直。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史及典型的临床表现，化脓性关节炎比较容易诊断。早期进行关节腔内穿刺，抽取关节积液进行病理检查，有助于确定诊断。其影像学检查主要依靠普通X线检查方法。CT显示关节囊内积液以及早期的小破坏灶有价值。
（二）结核性关节炎
【概述】
颞下颌关节结核性关节炎（tuberculous arthritis）甚为少见，主要见于髁突。临床表现为关节区轻度肿胀、疼痛、开口困难，开口型偏斜。关节区压痛明显，髁突动度减低，常伴有低热。翼外肌激惹试验常呈阳性。
【影像学表现】
X线表现主要为关节间隙模糊、髁突表面不光整，可形成巨大的空洞状破坏，并可造成密质骨板穿破，无骨质增生表现。CT平扫可见髁突呈近圆形局限性溶骨性破坏，无骨质增生征象，并常可见翼外肌肿胀。增强扫描，骨破坏病变局部无增强征象。
【诊断与鉴别诊断】
颞下颌关节结核在临床上表现与颞下颌关节紊乱病相似，很容易发生混淆。除注意临床表现外，X线检查具有重要意义。髁突巨大的空洞性破坏，有助于与颞下颌关节紊乱病进行鉴别。在结核性空洞破坏累及密质骨时，应注意与髁突恶性肿瘤进行鉴别，此时进行CT检查是重要的。本病一般依靠普通X线检查即可做出诊断。CT检查可发现翼外肌肿胀等征象，与髁突恶性肿瘤的鉴别有重要价值。
五、颞下颌关节强直
【概述】
颞下颌关节强直（ankylosis of temporomandibular joint）是指由于关节本身的病理改变而致的关节活动丧失，主要临床表现为开口困难或完全不能开口。纤维性强直患者可以稍有开口活动，而骨性强直则几乎完全不能开口。儿童时期发生关节强直者，因影响下颌骨的发育，可致小颌畸形及关节紊乱，成年人或青春发育期之后发生关节强直者，可无明显颌骨畸形。
【影像学表现】
纤维性强直X线表现为关节骨性结构不同程度的破坏，形态不规则。虽然关节间隙模糊不清，但仍然可以辨别。骨性强直可见正常结构形态完全消失，无法分清髁突、关节窝、颧弓根部的形态及其之间的界限，而由一个致密的骨性团块所代替。病变广泛者可累及乙状切迹、喙突和颧弓，而于下颌升支侧位片上显示为T形骨性融合。儿童罹患本病，可影响颌骨发育形成颌骨畸形，X线检查可见有升支短小，角前切迹加深，发生于下颌升支高处等。常可见喙突伸长、受累侧颌骨水平部变短小等。
【诊断与鉴别诊断】
①咀嚼肌群痉挛：可造成较严重的开口困难，但一般均在咬肌、颞肌等部位出现压痛，而且经治疗、肌痉挛一旦解除后，开口困难即可消失。X线检查一般无阳性发现。②关节外强直：常有坏疽性口炎或上下颌骨较广泛的损伤史。多伴有口腔颌面部软组织瘢痕挛缩或缺损畸形，因为不是发生在关节内，故可称此种疾患为关节外强直。主要临床症状亦为开口困难或完全不能开口。X线检查可见关节骨性结构和关节间隙无重要异常征象。颌间瘢痕有骨化者，在颧骨后前位片上可见颌间间隙变狭窄，其中有密度增高的骨化影像。严重患者可形成上、下颌间广泛的骨性粘连。③肿瘤：颞下窝、翼腭窝、上颌窦后壁的肿瘤以及鼻咽癌和颞下颌关节的肿瘤均可导致较严重的开口受限，需注意鉴别。但肿瘤所致开口困难多伴有其他相应临床症状，如三叉神经分布区麻木、鼻塞、鼻出血、听力下降等，而且X线检查常可见受侵处骨破坏及软组织包块等，在检查时认真询问病史可有助鉴别。CT和MRI显示肿瘤的大小、部位十分准确，在鉴别诊断上的意义较大。④喙突过长及喙突骨瘤或骨软骨瘤：喙突过长及喙突骨瘤或骨软骨瘤可能引起开口困难，因为其在运动过程中受到颧牙槽嵴部位的阻碍，而引起开口受限。拍摄华特位及升支侧位体层片有助于明确诊断。
六、颞下颌关节脱位
【概述】
颞下颌关节脱位（dislocation of temporomandibular joint）是指髁突脱出关节凹之外而不能自行复位的情况。按部位可分为单侧脱位和双侧脱位；按性质可分为急性脱位、复发性脱位；按髁突脱出的方向、位置又可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位及侧方脱位，后三者主要见于较重的创伤。临床上以急性和复发性前脱位较为常见。
【影像学表现】
前脱位一般凭临床病史及检查即可确定诊断，不必一定作X线检查。在临床诊断有困难时，可以拍摄许勒位片。可见髁突脱出至关节结节的前上方，不能复位。后方脱位、上方脱位及侧方脱位可根据在许勒位、下颌后前位片髁突脱出的方向确定。必要时可拍摄关节体层片或进行CT检查。
七、颞下颌关节肿瘤
【概述】
颞下颌关节肿瘤（tumors of temporomandibular joint）在临床上并不多见，但在颞下颌关节病鉴别诊断中占有重要位置。良性肿瘤包括髁突骨瘤（osteoma of condyle）、骨软骨瘤（osteochondroma）及滑膜软骨瘤病（synovialis chondromatosis）等；其中以髁突骨瘤及骨软骨瘤较为多见，而滑膜软骨瘤病则极为罕见。恶性肿瘤中较为常见的为转移性肿瘤。原发性颞下颌关节恶性肿瘤以骨肉瘤（osteosarcoma）、滑膜肉瘤（synovialis sarcoma）及软骨肉瘤（chondrosarcoma）相对较为常见。
【影像学表现】
髁突骨瘤及骨软骨瘤，许勒位片常表现出关节窝空虚，髁状突脱出。髁突经咽侧位、关节侧位体层片常可显示髁突上有明确的骨性新生物，与髁突相连。骨性新生物可为完全致密性的骨性突起，亦可表现为外有密质骨覆盖，中间松骨质与髁突松质骨相通连。在髁突骨软骨瘤表面有明显软骨成分增生时，做关节下腔造影可见在下腔造影剂与髁状突之间有一低密度间隙，而在髁状突骨瘤时，则不存在这一较宽的低密度影像带。
滑膜软骨瘤病患者，许勒位或关节侧位体层片常显示髁状突前下移位，关节间隙明显增宽。在关节内存在骨化较好的游离体时，则可见在关节腔内有数个不同大小的类圆形致密影像。髁状突常有不同程度的破坏，在髁状突经咽侧位及关节侧位体层片可以清楚地显示。关节造影检查可见明确的造影剂充盈缺损，并常伴有上、下腔穿通X线征象，但亦可表现为一类似关节盘肥厚的改变。对于此瘤，磁共振检查可提供更多、更可靠的诊断资料，如关节囊明显扩张、囊壁组织增厚及在增生的软组织内有散在的游离体所显示的低信号影像等；亦可表现为类似关节盘肥厚影像，但信号明显增强，且其中可见散在游离体低信号影像。
髁状突巨细胞修复性肉芽肿（giant cell reparative granuloma）是一种少见的病变，髁状突膨大呈囊腔样改变，关节窝、关节结节骨质可以受累或破坏，关节间隙变窄消失等。CT检查往往可以更清楚地显示病变的范围和骨质破坏的程度，并常可见肿瘤组织有明显的增强现象，表明肿瘤血运丰富。
原发性关节恶性肿瘤如滑膜肉瘤、骨肉瘤等早期可无明显阳性X线征象，或仅有关节间隙增宽等，甚易误诊为颞下颌关节紊乱病。在中晚期则可出现广泛骨质破坏。颞下颌关节转移瘤可由其他部位恶性肿瘤经血行转移而来，也可由腮腺、外耳道及中耳的恶性肿瘤波及。主要X线表现为关节骨性结构的破坏性改变。
【诊断与鉴别诊断】
在临床上应特别注意颞下颌关节肿瘤的诊断，特别是关节的恶性肿瘤。由于其早期临床表现与颞下颌关节紊乱病颇为相似，极易造成误诊。当患者存在原因不明的重度开口受限、面部感觉异常、听力下降、鼻出血、关节局部肿胀等表现时，应特别注意关节内外肿瘤如鼻咽癌、胆脂瘤等的可能性。进行全面的影像学检查，对于早期发现肿瘤有重要意义。对于髁突骨瘤的诊断主要依靠普通X线检查，如曲面体层片、关节正、侧位体层摄影等；对于疑为髁突骨软骨瘤者可行关节下腔造影检查；对于滑膜软骨瘤病的检查，除普通X线检查外，CT和MRI具有重要意义。对于破坏广泛的关节恶性肿瘤，CT、MRI检查可更有利于观察病变侵犯的范围及其与毗邻结构的关系。
第八节 牙及牙周病变
一、龋病
【概述】
龋病（dental caries）是牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病，是人类的常见病、多发病之一。在各种疾病的发病率中，龋病位居前列，其患病率和发病率都很高。经多年的统计资料显示，我国龋病患病率基本稳定在40%左右。
【X线表现】
1.浅龋
只累及牙釉质或牙骨质。发生于颌面或窝沟者，临床检查就可发现，一般不需要作X线检查。对于邻面牙颈部的龋坏，需用X线检查。浅龋表现为圆弧形的凹陷缺损区，边缘不光滑，其范围一般较小。牙颈部是龋病的好发部位之一，但在X线片上所显示的影像往往与正常牙颈部釉牙骨质交界处所形成的三角形密度减低区发生混淆，需认真区别。正常牙颈部所形成的低密度区边缘清楚，相邻多数牙可呈现相同的影像。读片时应仔细观察。
2.中龋
龋病已进展至牙本质浅层，X线片可清楚地显示病变。有的表现为圆弧凹陷状牙硬组织缺损；有的表现为口小底大的倒凹状的缺损。由于中龋时牙髓组织受到激惹而产生保护性反应，在龋洞底壁邻接髓室壁有修复性牙本质形成，故洞底的边界清楚。
3.深龋
龋病进展至牙本质深层，接近牙髓室甚至与牙髓室相通，临床上可见很深的龋洞。X线检查的目的是了解龋坏的程度，是否伴有根尖周炎症。对于邻面深龋和有些隐匿性龋洞，X线检查显得更重要。片上可见到较大的龋洞，龋洞底与髓室接近，髓室角变低，髓室变小（ER3-7-6）。有的龋洞与髓室间有一薄层清晰的牙本质和继发牙本质影像，提示尚无穿髓；当龋洞与髓角或髓室相融合则提示已穿髓。但是单从X线片确定龋坏的深度及是否穿髓并不十分准确可靠，须结合临床检查确定。由于投照原因，牙在X线片上显示的是一个平面重叠图像，在诊断时往往会将未穿髓者误认为穿髓；反之，也可因穿髓处被颊或舌侧尚存的正常牙硬组织所掩盖而显示不清。
ER3-7-6 龋病
龋病治疗后，窝洞周围牙体组织又发生龋坏，称为继发龋，须经X线检查确诊。X线片上可显示在金属充填物下方，牙硬组织破坏形成密度减低的不规则的窄缝，边缘常不光滑。在观片时要注意和区别金属充填物下方的垫底材料，因为这些材料往往是透射性的，X线表现为低密度影像。
二、牙髓病
牙髓病是指所有牙髓组织的疾病，包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙内吸收和牙髓坏死。X线检查仅对牙髓钙化（pulp calcification）和牙内吸收（internal resorption of tooth）有诊断价值。
（一）牙髓钙化
【概述】
牙髓组织血液循环较差，髓室随年龄增长其内层继发性牙本质也逐渐增多而致髓室变窄，根尖孔也逐渐变小，引起牙髓内血液循环减少，加之受各种理化因素刺激，牙髓组织发生代谢障碍，细胞变性，纤维成分增多，牙髓活力降低，引起牙髓变性。牙髓变性后钙盐沉积，形成大小不等的沉积物，填塞于髓室中。牙髓钙化有两种形式，一种是髓石形成，另一种是弥散性钙化。前后牙均可发生。髓石可有不同的形状，后牙多表现为游离在髓室内的类圆形物，前牙表现为条状或针状；弥散性钙化则表现为沙砾状布满髓室内。一般无临床症状，常常是X线摄片偶然发现。极少数患者可因髓石压迫牙髓神经引起放射性疼痛，有的可表现为急性牙髓炎疼痛症状。
【X线表现】
牙髓钙化分为局限型和弥散型两种类型。局限型髓石与髓室形状有一定关系。后牙髓室呈四方形，髓石往往表现为大小不一的圆形或卵圆形的致密影。髓石可游离于髓室内，也可附着于髓室壁。前牙髓石可呈条状或针状充满于髓室及根管内，其周围有线状低密度影像围绕。
弥散性牙髓钙化表现为正常髓室及根管影像完全消失，不能辨别出髓室界限。有的髓室尚可见，但变得很细，这种情况通常影响牙髓和根管治疗。
（二）牙内吸收
【概述】
牙内吸收是由于牙髓受到不良刺激后，牙髓组织发生肉芽性变，其内产生破骨细胞而引起髓室内牙本质吸收。一般由创伤或慢性炎症等刺激所引起，但在作过活髓切断术或再植术的牙也可发生牙内吸收。一般无自觉症状，少数可出现类似牙髓炎的疼痛症状。以上前牙多见，后牙也可发生。当牙本质吸收程度较重时，牙硬组织变薄，肉芽组织的颜色可透到牙表面而呈粉红色，严重时可发生病理性牙折断。
【X线表现】
患牙髓室扩大，呈圆形或卵圆形或不规则形密度减低的透射影。发生于根管者，有长短不一、粗细不均沿根管的扩大影，髓室壁或根管壁变薄。可伴有根尖吸收和根尖周感染，甚至发生折断。
三、根尖周疾病
根尖周病是指根尖周及其周围组织所发生的病变，包括根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿等。根尖周疾病X线检查十分必要，能确定病变的性质、程度及范围，有助于治疗方案的制定。
（一）根尖周炎
根尖周炎（periapical periodontitis）常常是由牙髓感染、牙髓坏死，细菌及毒素通过根尖孔，引起根尖周组织发炎。此外，外伤及化学刺激也可表现为急性和慢性炎症。
1.根尖周脓肿
【概述】
根尖周脓肿（periapical abscess）
分为急性和慢性两种。最初只局限在根尖孔附近的牙周膜中，继续发展则向牙槽骨扩散，造成骨质破坏，最后达到骨膜下，穿破骨膜、黏膜，脓液排出，转为慢性炎症。如治疗不彻底或全身抵抗力下降时又会再发展为急性炎症。
在急性浆液性阶段，主要表现为咬合痛。初期只有不适、牙早接触，用力咬合时还可缓解；当病变进一步发展，牙周膜内有血液淤积，咬合时疼痛加重，出现自发性疼痛，呈持续性、搏动性痛，有明显叩痛。此时可有明显的全身症状出现。当转化为慢性炎症时，自觉症状就不明显。有时感患牙不适，咬物痛，牙龈上可出现瘘管。牙可变色，无活力。
【X线表现】
急性期早期X线检查根尖周骨质无明显改变，有时牙周膜间隙稍微增宽，骨质稀疏；随病情发展，可见以病源牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。慢性期在根尖区呈一边界清楚，边缘不光滑的小范围骨质破坏的低密度区，骨硬板消失，病变一般较局限，外围可有骨质增生反应。
2.根尖周肉芽肿
【概述】
根尖周肉芽肿（periapical granuloma）是由于炎性牙髓、坏死牙髓的感染扩散，经根尖孔缓慢刺激根尖周，一开始就作为一种慢性过程而发病。极少数也可能由急性根尖周炎转变而来。它是慢性根尖周炎的主要病变类型。
根尖周肉芽肿为附着于根尖部的一团肉芽组织，一般约绿豆大小，周界清楚，外有纤维组织包绕，且与牙周膜连续，拔牙时可一同拔除。一般无自觉症状，初期症状可在叩诊时有不适感，有时感牙伸长，偶有轻微疼痛。如有牙髓坏死分解，则牙有变色。
【X线表现】
在病源牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或卵圆形的密度减低区，病变范围较小，直径一般不超过1cm，周界清楚，无致密的骨壁线。病变周围的骨质正常或稍变致密。
（二）致密性骨炎
【概述】
致密性骨炎（osteitis condensans）是根尖周组织受到轻微缓慢的低毒性因素刺激产生的一种骨质增生的防御性反应。多见于青年人，下颌第一磨牙多见，常有较大的龋坏，一般无自觉症状。
【X线表现】
患牙根尖区骨小梁增多增粗，骨质密度增高，骨髓腔变窄甚至消失。与正常骨组织无明显分界。根尖部牙周膜间隙可增宽，根尖无增粗膨大。
（三）牙骨质增生
【概述】
牙骨质增生（hypercementosis）是由于轻度慢性刺激，成牙骨质细胞活跃，产生继发性牙骨质，沉积在被感染牙根尖的边缘及正常牙周膜处。可由慢性炎症、创伤或其他一些不明原因刺激所致。常见于龋病、牙周病及咬合创伤的牙。有时因拔牙困难、牙萌出困难或其他原因拍摄X线片时偶然发现。
【X线表现】
由于增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使牙根变粗增大。如仅位于根尖周，则表现为根尖呈球状增生；如波及整个牙根，则牙根体积膨大，牙周膜间隙消失，与牙槽骨发生粘连。
四、牙发育异常
由于全身或局部因素引起牙在生长发育过程中的障碍，造成牙发育异常。包括形态、结构、位置及数目等的异常。
（一）牙体形态异常
1.畸形中央尖
【概述】
畸形中央尖（central cusp）为颌面中央窝处有一额外的锥形牙尖，常为对称性发生。多见于下颌前磨牙或上颌前磨牙，磨牙偶尔可见。
【X线表现】
新萌出的畸形中央尖，牙尖无磨损，片上可显示颌面中央窝处有一突出的小牙尖。大多数患者的中央尖都在咀嚼过程中发生磨耗和破损，导致牙髓和根尖周感染，造成根尖发育障碍。片上显示牙根变短，髓室根管粗大，牙根不能形成，根尖孔扩大呈喇叭形，常伴根尖周感染。
2.畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙
【概述】
畸形舌侧窝（invaginated lingual fossa）、畸形舌侧尖（talon cusp）、牙中牙（dens in dente）是一种常见的发育畸形，统称为牙内陷。由于发育时期成釉器在某些因素影响下出现突出或内陷，伸入牙乳头中，而形成畸形。牙内陷多见于上颌侧切牙。表现为体积增大的圆锥形牙，少数可呈较小的锥形牙。根据牙内陷的深浅程度及形态变异，可分为畸形舌侧窝、畸形舌侧尖和牙中牙。畸形舌侧窝是最轻的一种，在牙冠舌侧窝处形成一囊状深陷的窝沟；舌侧窝与舌侧沟可同时出现，由舌侧越过舌隆突，向根方延伸，甚至有的将牙根分裂为二，形成一个额外根；畸形舌侧尖是除舌侧窝内陷外，舌隆突呈圆锥状异常突起，形成一小牙尖如指状，牙中牙是牙内陷最严重的一种，舌侧窝纵形裂沟深陷，加之突起的指状牙尖，形成类似牙中牙的改变。
【X线表现】
牙内陷表现为牙体形态异常，多呈圆锥状，有的体积增大，有的过小，牙根常变粗壮。舌隆突特别突出隆起，片上显示为与牙冠重叠的密度增高的小牙尖，为畸形舌侧尖。如果舌隆突异常突起，同时在舌侧窝出现一透射的纵形裂沟，可将舌隆突一分为二，甚至可达根尖，为畸形舌侧窝。当舌侧窝向髓腔陷入过深，由于釉质密度较高，在牙中央形成一类似小牙的结构与患牙重叠，故称为“牙中牙”。常伴有根尖周感染。
3.融合牙
【概述】
融合牙（fused tooth）由两个正常牙胚相互融合而成。可分为牙冠融合、牙根融合和冠根融合。无论在什么部位发生融合，其牙本质是通连的。
【X线表现】
根据融合牙融合的程度可分为完全性和不完全性融合。完全性融合者是在两个牙钙化完成之前形成，显示牙冠和牙根融合形成一个巨大畸形牙。不完全融合则是牙冠或牙根发生融合，牙冠融合表现为两个根管，牙根融合则表现为合二为一的粗大根管。融合牙可伴根尖周感染。X线检查主要是确定融合的方式、根管情况及根尖是否伴有炎症。
4.牙根异常
【概述】
牙根异常是指牙在发育期间受到某种因素刺激而造成牙根数目和形态异常。
【X线表现】
多见于恒磨牙，尤其第三磨牙变异较大。有时为一个融合根，有时为两个根或三个根，甚至为四个根，根的长度及弯曲度可不相同。一般可见围绕牙根有双重牙周膜影像，据此可判定牙根的数目。牙根形态异常可发生于任何牙，多表现为牙根短小，呈杵状。有的双尖牙或前牙仅表现为牙根弯曲。
（二）牙结构异常
1.釉质发育不全
【概述】
牙发育期间，由于全身或局部的原因使牙釉质发育受到障碍而造成釉质基质不能形成或已形成基质不能及时矿化，致使形成永久性釉质缺损。釉质发育不全（enamel hypoplasia）可出现在个别牙、部分牙甚至全口牙。轻症者釉质形态基本完整，仅为色泽和透光度改变，呈白垩色或黄褐色；重症者牙冠表面缺损、不光滑，呈沟、窝状或蜂窝状改变，甚至无釉质覆盖。牙易被磨损和发生龋坏，且进展快，导致牙过早缺失。
【X线表现】
患牙比正常牙的釉质薄，X线片上显示牙冠部密度减低，牙冠磨耗变短小，与邻牙触点消失；严重者由于釉质缺损，牙冠表面不平整，密度不均匀。牙根、牙周膜间隙、硬板、髓腔等无异常改变。
2.遗传性乳光牙本质
【概述】
遗传性乳光牙本质（hereditary opalescent dentin）又称牙本质发育不全。本症为常染色体显性遗传，无性连锁。可在一家族中连续出现几代。乳、恒牙均可累及。男女发病率相同。其外观色泽变化有差异，有的呈灰色、有的呈紫棕色或黄棕色等，但均表现一种特殊半透明或乳光的色彩。釉质容易从牙本质表面脱落，致使牙本质暴露、磨损，牙冠变短。
【X线表现】
由于牙冠严重磨损，牙冠变短小，邻牙间隙增大。牙本质在髓腔侧的不断形成，致使髓室和根管部分或全部闭塞。此点为本病的特点，也是与牙釉质发育不全的区别点。
（三）牙数目异常
1.额外牙
【概述】
额外牙（supernumerary）又称多余牙。除20个乳牙及32个恒牙外所有的牙都称为额外牙。额外牙可发生于颌骨任何部位，上前牙区多见。数目不等，可为单个，也可为多个。萌出的额外牙多数无一定的牙体解剖形态，常呈圆锥形。可造成牙列拥挤、错位，有的额外牙埋伏阻生于颌骨内。
【X线表现】
额外牙常位于上颌两中切牙之间，呈一较小的圆锥形牙，根短小。未萌出的额外牙，需用X线检查才能发现。X线片上可确定额外牙的数目、位置、形态以及与邻牙的关系。必要时可用定位投照确定额外牙位于唇颊侧或舌腭侧。
2.先天缺牙
【概述】
先天缺牙（congenital absence of tooth）在临床上并不少见，缺牙数目可多可少，甚至全口无牙。先天缺牙多发生于恒牙列。个别牙缺失多见于上、下颌第三磨牙、上颌侧切牙或尖牙和上下颌第二双尖牙。一般为双侧对称缺失。先天性无牙畸形常伴外胚叶来源的组织发育不全。
【X线表现】
由于缺牙呈对称性，最好采用曲面体层摄影。片上有时可见有乳牙滞留，牙根可以完整或有不同程度吸收。由于牙数目减少，牙排列稀疏不齐，邻牙间隙增宽。先天性无牙畸形，乳、恒牙均可缺失或恒牙胚全部缺失。由于无咬合功能，牙槽嵴低平，但下颌骨长度仍正常。
（四）阻生牙
【概述】
由于位置不够，或周围存在阻力，牙不能萌出正常位置者，称为阻生牙（impacted tooth）。下颌和上颌第三磨牙阻生最为多见，常引起冠周炎，甚至造成间隙感染。上颌尖牙、切牙也可阻生。此外，额外牙也以阻生的方式出现。一般都不会出现临床症状。
【X线表现】
X线检查可以显示阻生牙的下述重要信息，对诊断和治疗非常重要。①阻生牙的位置：是低位或高位阻生；部分或完全阻生；软组织内阻生或骨内阻生。②阻生牙的方向：如前倾、水平、垂直、侧向或颊舌向阻生。③阻生牙本身状况：如有无龋坏、龋坏程度及根尖有无炎症。④阻生牙与邻牙的关系：邻牙是否与阻生牙位置紧密，是否有龋坏或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收。⑤牙根数目及形态：牙根有无弯曲，是否增生肥大，牙根与颌骨有无粘连，牙根分叉的大小，牙根长短粗细，牙根与下牙槽神经管的距离等。⑥磨牙后间隙大小的测量，有利于正确判断凿骨增隙的多少。
五、牙周炎
【概述】
牙周炎（periodontitis）是常见疾病，发病率很高，国内的发生率达50%～60%以上。随年龄增加其发病率呈增高趋势，而且病变严重程度也随之增加。病变常侵犯一组牙或全口牙的牙周组织，以下前牙和磨牙区发病最多。牙周炎有多种分类方法。现在国内意见比较一致的分类方法是将牙周炎分为：①成人牙周炎；②青少年牙周炎——局限性、弥漫性；③快速进展性牙周炎；④青春前期牙周炎；⑤伴有全身疾病的牙周炎。
【X线表现】
牙周炎主要表现为牙槽骨吸收，牙槽骨骨纹变细、稀疏紊乱，硬板模糊、消失或增厚，牙周膜间隙增宽或缩窄，甚至消失，牙根可有吸收或牙骨质增生等改变。牙周炎所引起的牙槽骨吸收常表现为三种类型：
（1）牙槽骨水平型吸收：表现为多数牙或全口牙的牙槽骨从嵴顶呈水平方向向根尖方向高度减低，吸收程度比较均匀一致。早期表现为牙槽嵴顶骨硬板变模糊、消失，继而前牙区牙槽嵴顶由尖变平，后牙区牙槽嵴顶由梯形变成凹陷，其边缘模糊粗糙呈虫蚀样。随着疾病的进一步发展，牙槽骨逐渐向根尖方向吸收。其吸收程度与牙周炎的严重程度相关。
（2）牙槽骨垂直型吸收：表现为局部牙槽骨或个别牙的一侧牙槽骨，沿牙体长轴方向向根端吸收。病变早期造成牙槽骨壁吸收，骨硬板消失，牙周膜间隙增宽。随病变程度的进一步加重，牙槽骨吸收明显，呈楔形、角形，严重者可包括整个牙根，呈弧形吸收，可见牙根大部或全部位于软组织内。此型多见于第一磨牙和前牙，往往是由于咬合创伤所致。
（3）表现为牙槽骨在水平型吸收的基础上，又同时伴有个别牙或多数牙槽骨的垂直吸收：由于水平吸收造成牙松动，正常或过大的咬合力量使牙向侧方移动，造成牙槽骨侧方创伤形成垂直吸收，多见于牙周病晚期。
牙槽骨吸收的程度按其吸收量多少分成轻度、中度和重度，常以牙槽骨的高度和牙根长度的比例来表示，如吸收至根长的1/3、1/2、2/3等。测定牙槽嵴高度，正常一般是以该牙邻面的釉牙骨质界为参考标准。X线片上以牙颈缩窄处稍下1mm为标记。
（一）成人牙周炎
【概述】
成人牙周炎（adult periodontitis）分为单纯性和复合性两种，临床上较常见。由长期存在的慢性龈炎向深部牙周组织扩展而引起。致病的局部因素主要有牙石、菌斑、食物嵌塞、不良修复体等。目前尚未发现全身因素直接导致单纯性牙周炎的发生。
牙周炎患者除有牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收和牙松动四大症状外，晚期常可出现其他伴发症状，如牙移位、食物嵌塞、逆行性牙髓炎、继发性颌创伤等。
【X线表现】
单纯性成人牙周炎主要表现为水平型牙槽骨吸收。吸收程度随牙周炎的轻重度而异，一般牙槽骨吸收达牙根的1/3～1/2，牙槽嵴顶的密质骨消失，前牙牙槽嵴变平，后牙呈凹陷状，且牙槽嵴边缘不光滑，上部骨纹稀疏紊乱。硬板和牙周膜间隙改变不明显。当成人牙周炎的晚期并伴有咬合创伤时，不仅牙槽骨吸收程度加重同时有部分牙的牙槽骨出现垂直吸收，硬板和牙周膜间隙消失或增宽，可见龈下牙结石。
（二）青少年牙周炎
【概述】
青少年牙周炎（juvenile periodontitis）主要发生于青春期至25岁的年轻人。女性多见。局限型病变主要波及切牙和第一磨牙；弥散型则累及全口牙周组织。临床上，患者早期即出现牙松动、移位、伸长，邻牙间形成间隙，切牙呈扇形排列，食物嵌塞明显，可造成咬合错乱。检查可发现有深而宽的牙周袋形成，且多为骨下袋。易于继发感染，牙周溢脓。伴有龈炎，牙石和食物残屑堆积较多，促使炎症加重，使牙周组织的破坏加速。
【X线表现】
青少年牙周炎X线表现为全口或多数牙的牙槽骨骨硬板模糊不清或消失及牙槽骨的吸收。分为局限型和弥散型。
局限型主要表现为切牙区和磨牙区的牙周组织破坏，常累及12～14个牙。未受累的区域，牙槽骨的改变不明显。牙槽骨吸收呈显著对称性改变，吸收方式表现为混合型，但垂直吸收显著。前牙区多呈楔形、角形、斜形吸收，磨牙区以弧形和漏斗形多见。吸收程度较重的可从磨牙近中至远中的根尖或根尖下，显示为牙浮在软组织中，最多发生于上、下颌第一磨牙，这可能与第一磨牙承受的咬合力量最大、最集中有关；而切牙区牙槽骨较为薄弱，其吸收程度也比较严重。
弥散型主要表现为全口牙槽骨广泛吸收，骨小梁紊乱模糊、骨髓腔增大，牙周膜间隙增宽，骨硬板消失。青少年牙周炎还可见到牙移位、排列不齐或错乱，邻牙间隙增大，个别牙伸长。正常咬合力或过大的咬合力都可导致咬合创伤，加重牙周组织的破坏。
（三）快速进展性牙周炎
快速进展性牙周炎（rapidly progressive periodontitis）是指在连续一段时间内观察到病情进展迅速，破坏严重，疗效欠佳的一种牙周炎。
本病发病年龄在青春期至35岁之间，病变为弥散型，累及大多数牙，某些病例以前有过青少年牙周炎病史。牙槽骨骨质的破坏严重且快速，然后破坏过程自然停止或显著减慢，多数患者具有中性粒细胞及单核细胞的功能缺陷。可伴有全身症状。X线检查可作为对照观察，了解骨质破坏情况。如能在连续一段时间内观察，可见牙槽骨吸收进展迅速，而第一磨牙和切牙区的牙槽骨吸收并不比其他处牙槽骨吸收严重。
（四）青春前期牙周炎
青春前期牙周炎（prepuberty periodontitis）较罕见。初起于乳牙萌出期，病因不明。临床上可分为弥散型和局限型两种。一般认为，儿童不发生牙周炎，但近年来的研究发现，儿童亦可以发生。
弥散型在临床上表现为牙龈重度炎症，牙槽骨破坏速度很快，牙松动甚至自动脱落，患者常伴中耳炎、皮肤及上呼吸道反复感染。所有乳牙均被波及，外周血的中性粒细胞和单核细胞功能低下，X线检查可发现牙槽骨呈不同程度的吸收。局限型只侵犯少数乳牙，部位不定，不伴有全身症状，骨破坏的速度比弥散型缓慢。
（五）伴有全身疾病的牙周炎
由于全身性疾病伴有或导致严重而迅速的牙周组织破坏，可归为此类。但严格地说，这组疾病不属于一般所指的牙周炎范畴。
1.掌跖角化-牙周破坏综合征（syndrome of hyperkeratosis palmoplan and periodontosis，Papillon-Lefevre syndrome）
其特点是手掌和足跖部的皮肤过度角化，牙周组织严重破坏。病变常在4岁前出现。皮肤损害包括手掌、足底、膝部及肘部。约有25%的患者有身体其他部位感染，智力发育正常。牙周袋壁有明显的慢性炎症，主要为浆细胞浸润，破骨细胞活动明显，患牙根部牙本质非常薄。X线检查见牙根细而尖，表明牙骨质发育不佳，牙槽骨吸收破坏明显。
2.糖尿病型牙周炎
目前普遍认为糖尿病本身并不引起牙周炎，只是由于本病降低了机体对牙周局部刺激因子的抵抗力，使牙槽骨加速吸收，组织愈合缓慢，并反复出现牙周脓肿。患者在12岁以后即可发生牙周炎，19岁后发生率明显增高，其X线表现与青少年牙周炎类似，以切牙区和磨牙区较重，随年龄增大，病变可扩展到其他部位。
六、牙体损伤
牙体损伤包括暴力突然作用于牙齿上所致的急性牙外伤，以及较弱的外力缓慢而较长时间地作用于牙齿上所致的慢性损伤。
（一）牙外伤
1.牙脱位
【概述】
牙脱位（tooth dislocation）是指由于外力使牙向咬合方或根方自牙槽窝内脱出或嵌入，致牙不在同一个平面上，妨碍正常咬合，影响咀嚼和美观。
【X线表现】
轻度咬合向脱位者，显示牙周膜间隙增宽，切缘超出正常邻牙切缘。重者牙从牙槽窝内脱出，造成牙缺失。嵌入性牙脱位，牙周膜间隙消失，切缘低于正常邻牙的切缘，有时伴牙槽骨骨折。
2.牙折
【概述】
牙折由直接外力所致，前牙多见，外力的大小、方向决定牙折的部位和程度。按解剖部位可分为冠折、根折和冠根联合折。按折线方向可分为水平、垂直和斜行折断。冠折见牙冠硬组织有不同程度缺损，根折发生越接近于牙颈部，牙松动越明显。外力大时，后牙也可发生牙折。
【X线表现】
冠折在临床检查时容易发现，常造成牙硬组织的缺损，如冠折位置较低，可致牙髓暴露。如后牙牙冠折断为颊舌向，X线片可清楚显示折线；如为近远中向时，X线很难显示。根折的判定必须通过X线片检查，了解有无根折、折断的部位、方向、数目及周围情况。根折多见于距根尖的1/2或1/3处。牙折线在X线片上表现为不整齐的细线条状密度减低影，断端之间可微有错位。根折后较长时间才在X线检查则见断端有吸收而变光滑，线状裂缝宽而整齐。
（二）楔状缺损
【概述】
楔状缺损（wedge-shaped defect）是临床上常见的疾病。多由于机械力量和酸的作用造成。主要发生于牙冠的唇或颊侧的牙颈部。轻者常有过敏症状，重者可穿髓引起牙髓炎和根尖周炎。
【X线表现】
楔状缺损一般不需要作X线检查。在片上可表现为多数牙牙颈部一横向贯通近远中面的规则或不规则的低密度影像，边缘较整齐。如临床检查已经穿髓或怀疑穿髓，则需拍片检查根尖周的情况。
（三）磨损
【概述】
磨损（abrasion）是指牙硬组织由于机械性的原因而缓慢的磨耗，如夜磨牙症、咬合不良等。轻者仅有牙釉质磨损，可无临床症状，当磨损达牙本质，可出现过敏症状，重者可穿通牙髓。
【X线表现】
牙冠变短，牙尖变低平甚至消失，失去正常的形态，常有继发性牙本质生成，牙髓腔变小，可伴有牙槽骨垂直吸收。
七、牙根折裂
【概述】
牙根折裂是指无外伤史又无牙的病理变化、只发生于后牙牙根的折断，特别多见于第一磨牙的牙根。其病因可能与下列因素有关：①咬合力过大和咬合创伤；②牙周炎；③牙根发育缺陷。
【X线表现】
牙根折裂可表现为纵形、横形和斜形，以纵形多见。早期仅见根管影局部或全部变宽。晚期沿牙根中轴从牙颈部折断并常发生移位，牙根折裂面不光滑，根尖可有吸收。牙根折裂常伴有弧形、楔形的牙槽骨吸收，甚至整个牙根游离于软组织中。
第九节 舌和口底病变
一、舌癌
【概述】
舌癌（carcinoma of tongue）是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，多数为鳞状细胞癌，好发于舌缘，其次为舌尖，舌背及舌根。病变恶性程度高，浸润强，常累及舌肌，晚期可蔓延至口底、颌骨、舌腭弓及扁桃体。肿瘤易发生淋巴和血液循环转移。舌前部癌多转移至颌下、颏下及颈深淋巴结；舌根癌易转移至颌下、颈深、茎突后及咽后淋巴结。血液循环转移一般多至肺部。病变的临床类型包括溃疡型、浸润型和外生型，其中以溃疡型和浸润型常见。
【影像学表现】
CT/MRI：病变表现为类圆形或斑片状软组织肿块或结节，CT平扫为稍低密度，边界常不清楚。MRI的T1WI为低信号，T2WI为高信号。增强扫描，肿瘤常呈不规则或环状强化。舌缘癌多见于舌外侧中后1/3交界处。肿瘤向内延伸，首先侵犯舌骨舌肌-茎突舌肌复合体，然后累及颏舌肌、舌隔和对侧舌。纤维舌隔对肿瘤的蔓延有屏障作用。因此，一侧深部的舌癌常致舌中隔向对侧偏移，而直接累及导致其消失者出现较晚。部位表浅的肿瘤因无舌隔阻挡，早期即可越过中线累及对侧。发生于中线部位的舌癌可直接侵犯舌隔累及双侧。正常舌根在CT和MRI横断面上显示为一软组织球形影。舌根癌时，该球形影失去类圆形外观，边缘变不规则，内可见异常密度或信号的软组织肿块。肿瘤侵犯口底时舌下间隙脂肪影消失，舌血管受压、移位或包埋（ER3-7-7）。舌中1/3的病变常侵犯侧口底，后1/3病变除可累及口底外，还常累及腭舌沟和腭扁桃体。舌侧缘癌易累及牙龈和下颌骨，CT和MRI可显示骨质的破坏和周围的软组织肿块。临床常规检查易发现舌表浅部位的癌灶，但肿瘤对深部结构的侵犯则难以发现。CT和MRI可显示肿瘤的深部侵犯情况，特别是尚无明显临床症状时。此外，两种检查方法对于显示肿瘤的颈淋巴转移很有价值。
ER3-7-7 舌癌
二、口底癌
【概述】
口底癌（carcinoma of floor of mouth）系指原发于口底黏膜的癌，以中分化鳞癌为多，早期常发生于一侧或中线两侧，多数起自于中线前份约2cm范围内，发生于口底后部者恶性程度较前部为高。病变早期常为溃疡型，以后向深层浸润，可累及舌体、牙龈、咽前柱、下颌骨、舌下腺和颌下腺。穿过下颌舌骨肌可侵犯颏下和下颌下间隙。淋巴转移出现较早，常至颏下、颌下及颈深上淋巴结。
【影像学表现】
CT/MRI：肿瘤表现为口底部软组织肿块，CT上呈稍低密度，MRI的T1WI上为低、等信号，T2WI上为高信号，增强扫描有强化。病变部位口底脂肪组织常消失。当邻近肿瘤的舌血管在增强扫描上不显影，或明显受压移位、被包埋时，为血管神经束受累征象。相邻下颌骨受累表现为皮质中断，不规则骨质缺损，髓腔膨大，颊侧软组织肿块形成等。前口底癌易累及下颌联合，病变可穿破骨质在口腔前庭形成肿块。侧口底癌易侵犯下颌弓，进而可侵及颊肌或咀嚼肌间隙。不同舌外肌的受累与肿瘤的部位有关。前口底癌常侵犯颏舌肌、颏舌骨肌；侧口底癌常累及舌骨舌肌-茎突舌肌复合体。受累肌常边界不清、肿胀和移位，CT上呈稍低密度，MRI呈长T1、长T2信号。下颌舌骨肌受侵犯表示肿瘤从口底延伸至下颌下间隙或颏下间隙。MRI的多方位和多参数成像对不同部位舌底癌的诊断价值优于CT。但对下颌骨受累的探查，则各有优点。显示骨皮质的受累，以CT敏感；而显示骨髓受累，以MRI价值较大。
三、皮样囊肿和表皮样囊肿
【概述】
皮样囊肿和表皮样囊肿（dermoid cyst and epidermoid cyst）是由胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成的囊肿。皮样囊肿壁较厚，由皮肤和皮肤附件所构成，包括上皮细胞、皮脂腺、汗腺和毛发等。如无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。病变好发于儿童及青年，多见于口底、颏下正中部位，也常见于眼睑、额、鼻和眼眶。病变常呈圆形，生长缓慢，与周围组织无粘连。位于口底者常推压舌体上抬，可影响语言、吞咽及呼吸功能。
【影像学表现】
CT/MRI：两种病变均表现为口底或颏下正中部的囊性占位。皮样囊肿在CT上表现为低密度，边界清楚，CT值近乎脂肪。MRI上，因病变内含脂质，T1WI和T2WI上均呈高信号，采用脂肪饱和脉冲序列可将其抑制。如囊肿内含有形物质或出血，可形成液-液平面，位于上方的多为脂质，CT上呈低密度，MRI的T1和T2像上均呈高信号（ER3-7-8）。表皮样囊肿在CT上呈液性或脂肪密度，壁较薄，边界清楚。MRI的T1WI上可呈高信号，亦可呈低信号，这主要与瘤内的胆固醇及角化蛋白状态有关。T2WI上多呈高信号。CT和MRI增强扫描，两种病变均不强化，但伴感染时囊壁可增强。
ER3-7-8 皮样囊肿和表皮样囊肿
四、舌甲状腺
【概述】
胚胎发育过程中，当甲状腺始基下移过程发生障碍，则甲状腺可异位于下降径路的任何部位，最常见于舌根部或盲孔的咽部，形成舌甲状腺（lingual thyroid）。临床上，常表现为舌根部的类圆形肿块，多呈蓝紫色，富含血管，质地柔软，周界清楚。患者常有语言不清，或吞咽、呼吸困难等症状。有时可合并甲状舌管囊肿。正常位置甲状腺可存在，也可完全缺如。
【影像学表现】
CT/MRI：CT平扫，病变表现为舌根部类圆形稍高密度团块，边界清楚，位置可深在，也可表浅。舌根背侧常膨隆。增强扫描，病灶常呈明显均匀强化，如有正常甲状腺存在，则密度与其一致。MRI的T1WI和T2WI上，病变均呈稍高信号。核素扫描显示病变为有功能的甲状腺组织。
五、甲状舌管囊肿
【概述】
甲状舌管囊肿（thyroglossal cyst）由甲状腺胚胎发育过程中残存的甲状舌管上皮分泌物聚集所形成，各年龄段均可发生，但更常见于10岁以前儿童。囊肿可发生于颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹的任何部位，但更多见于舌骨上下方。临床表现为颈中线部位逐渐增大的软组织肿块，多呈圆形，扪诊有波动感，边界清楚。可有吞咽、呼吸或语言功能障碍。继发感染后可自行破溃，形成甲状舌管瘘。
【影像学表现】
CT/MRI：CT上，病变表现为颈中部舌骨上下区的类圆形囊性占位，呈均质低密度，近似于水，囊壁较薄，边界清楚。如继发感染或出血，密度可升高，边界变得不清晰。增强扫描，囊肿壁可轻度强化。MRI上，囊肿T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。术前CT和MRI检查，范围应包全盲孔至甲状腺峡部整个范围，并充分显示病变与舌骨关系，以利外科彻底治疗，避免囊肿复发。
六、舌下囊肿
【概述】
舌下囊肿（ranula）多见于儿童和青少年。是因舌下腺或小唾液腺管阻塞，或腺体损伤后黏液外漏所形成的黏液性囊肿。囊肿起于舌下间隙内，常为薄壁，单房，可以穿过或绕过下颌舌骨肌突入下颌下间隙、颏下间隙以及颈侧。因此病变可仅位于口底内，也可同时位于口底内外，还可仅位于口底外。后一种情况临床和影像学上易误诊为颌下囊肿、颏下囊肿、腮裂囊肿或囊性淋巴管瘤。病理组织学上，因涎腺导管阻塞而致者，囊壁为腺管上皮；因腺体损伤黏液外漏而形成者，囊壁为纤维肉芽组织和炎症细胞。
【影像学表现】
CT/MRI：囊肿在CT上呈均匀低密度单房病灶；MRI的T1WI上呈低、中等信号，T2WI上呈高信号。单纯舌下囊肿多偏于一侧，但也可越过中线突入对侧。同时累及口底内外者，可见病变经口底后部，绕过下颌舌骨肌游离缘，或直接穿过下颌舌骨肌，突入口底下方。单纯位于口底外者，囊肿多见于颌下及颏下间隙，少数可发生于腮腺和胸锁乳突肌附近。冠状位像显示囊肿与下颌舌骨肌关系非常准确，对指导临床正确分型很有价值。
【诊断与鉴别诊断】
舌下间隙内囊性占位，多呈偏侧性，可绕过下颌舌骨肌游离缘，或直接穿过下颌舌骨肌，累及口底外，CT呈液性低密度，MRI呈长T1、长T2信号，为舌下囊肿的CT、MRI主要表现。单纯舌下间隙内或同时累及口底内外的舌下囊肿主要应与上皮样囊肿鉴别。后者多位于口底中部，且因内含脂质成分，CT上呈较低密度，MRI T1WI和T2WI上均呈高信号，与前者表现不同。单纯发生于口底外者，与颌下囊肿、腮裂囊肿以及囊性淋巴管瘤的鉴别较困难。最后确诊有赖于病理学。
（肖家和 魏懿 王虎）
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