四、高原战伤后送途中救治

医疗后送是在医疗监督下将伤员转移至医疗机构，要求不仅具有后送能力，还具有途中救治和生命支持功能。途中救治是在伤员后送过程中为防止伤员伤情恶化而采取的必要的维持性医疗处置。在医疗后送全过程中保持持续的救治能力是后送体系的责任，也是一项独立的医疗活动，须在整个卫勤保障活动中提前规划。优良的途中救治能力是有效地降低士兵伤死率和伤残率的重要保证。

医疗后送是将战场阵地、搜救事发地点等的伤员转移后送，以伤员转移至车辆、飞机或船舶为起点，是火线现场医疗急救的延续。就医疗条件而言，医疗后送平台比火线现场有所改善，首先是有更多的医务人员，其次是救护车、直升机等转运平台更易携带事先准备好的先进的医疗设备、器材和药材等（如交界部位止血装置、血液制品、其他液体、电子监测设备、氧气等，）从而有条件实施交界部位压迫止血、损害控制性复苏、供氧、保温等急救处置，以及连续监测伤病员生理参数等。

（一）伤情观察

1.一般情况

主要包括伤员意识、精神状态、面部表情、面色、对周围环境及刺激的反应和体位、姿势等。噪声大，问诊困难时，可采用手势或文字形式与伤员交流；昏迷伤员应不间断观察，特别是在起飞和着陆阶段注意观察伤情变化。

2.生命体征

主要是脉搏、呼吸、血压和体温，可通过监护设备观察，也可采取简易方法，如用手感觉伤员的皮肤温度，选择表浅动脉计数脉搏频率，查看胸、腹部动度观察呼吸情况等；对呼吸困难及吸氧者，还应注意血氧饱和度变化。

3.特殊观察

（1）心脏疾病者的心电和节律变化。

（2）胸腔引流管是否通畅，引流液体的量、速度、颜色、性状、气味等。

（3）腹部伤病的症状与体征，如腹胀、腹痛，压痛部位、范围、程度；胃肠减压和腹腔引流是否通畅，引流物量、速度、颜色、性状、气味等。

（4）导尿管是否通畅，引流尿液的量、颜色、透明度等。

（5）静脉通道是滞通畅，输液速度是否合适，有无气泡或回血等。

（6）气管导管是否通畅，痰量及性状，有无皮下气肿等。

（7）血管伤及石膏固定者有无肢体肿胀，肢端皮温、色泽、感觉、循环及脉搏等。

（8）伤口包扎物是否可靠，有无脱落，浸渍及其速度、颜色、性状、气味等。

（二）常规救治

1.一般战伤

（1）注意生命体征变化，检查伤口情况。

（2）保持伤员舒适，安静，消除紧急、恐惧心理。

（3）减轻伤口疼痛，必要时给予镇静或止痛药物。

2.失血性休克

（1）严密观察生命体征及其变化。

（2）持续吸氧，输液补充血容量，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善微循环。

（3）留置导尿管，观察每小时尿量。

（4）调整体位，使头抬高 10°，肢抬高 20°，并注意保暖。

3.颅脑伤

（1）观察生命体征及其变化，注意意识、瞳孔改变及肢体活动情况。

（2）适当抬高头部，身体软衬垫保护，保持呼吸道通畅，吸氧。

（3）防止颅内高压和脑疝，行脱水治疗者应观察和记录尿量。

（4）镇静，止痛，避免使用影响呼吸和瞳孔的药物。

（5）检查伤口局部情况，并给予必要的处理。

4.颌面颈部伤

（1）严密观察生命体征及其变化，特别是呼吸情况。

（2）注意观察骨折固定情况，伤员有无呕吐，随时保持呼吸道通畅。

（3）观察伤口情况，并给予必要的处理。

5.胸部伤

（1）严密观察生命体征及其变化，特别是呼吸困难、发绀及其他缺氧表现。

（2）注意气管位置是否居中，呼吸幅度及胸廓和肋间饱满程度。

（3）伤员宜半坐位，持续吸氧。

（4）观察胸腔引流情况，保持引流通畅，注意伤口局部情况，并给予必要的处理。

（5）镇静、止痛，保持伤员安静。

6.腹部伤

（1）严密观察生命体征及其变化，注意有无腹胀、腹痛及其程度和范围。

（2）注意伤口局部和引流情况，必要时给予相应处理。

（3）保持胃肠减压通畅、有效，处理严重腹胀，无效时应降低飞机高度。

（4）镇静，精神安慰，保持伤员安静。

7.四肢与骨盆伤

（1）观察生命体征及其变化。

（2）注意伤口局部和引流情况，视情给予必要的处理。

（3）镇静，止痛，保持伤员安静。

（4）四肢伤者，注意肢端循环，警惕肌筋膜间隙综合的可能，必要时拆除包扎及固定材料，充分减压。

（5）骨盆伤者可仰卧、膝部软枕垫高、双下肢稍外展位，并注意出血是否加重。

（6）伴尿道损伤时应注意导尿管或造瘘管引流情况，必要时给予处置。

8.脊柱脊髓伤

（1）观察生命体征及其改变。

（2）固定好伤员，防止较大幅度移动或坠落。

（3）保持伤员安静，适当使用镇静、止痛药物。

（4）保持呼吸道通畅，注意各种引流管情况，视情给予必要处理。

9.烧伤

（1）严密观察伤员一般情况和生命体征及其变化。

（2）保护创面。

（3）观察尿量及循环改变，指导补液，防止补液过多或不足。

（4）镇静、止痛，保持伤员安静。

（5）呼吸道烧伤者，保持气道通畅。

10.爆炸伤

（1）严密观察生命体征及其变化。

（2）注意观察肺损伤者呼吸改变，保持呼吸道通畅，吸氧。

（3）腹腔器官损伤注意观察循环改变，维持生命体征稳定。

（4）保持伤员安静，可适当给予镇静剂。

（5）根据伤员伤情改变给予相应适应处置，如脱水、解痉、利尿等。

11.管道护理

（1）静脉输液通道：

妥善固定穿刺针头，输液瓶（袋）悬挂与固定可靠，避免滑动和大幅摆动；检查输液是否通畅，有无渗漏，管道是否被压，管内有无空气或异物，输液速度是否适当，防止液体走空。如有深静脉通道，应注意是否滑动脱出，有无渗漏等。

（2）胸腔引流管：

检查胸腔引流管是否为单向活瓣式引流管，固定是否可靠，是否松动、受压、扭曲或脱出；对已夹闭的引流管，应注意夹闭是否可靠；观察引流管周围敷料是否干燥、有无渗出及引流液的情况，必要时及时更换敷料。同时，应记录引流情况。

（3）气管套管：

检查套管固定情况，周围皮下有无积气；呼吸是否通畅，痰液是否增多等，必要时吸痰；检查套管或导管气囊中是否完好，注入的盐水是否漏出；根据需要和医嘱，向气管内注入药物；注意供氧是否适当，接口是否可靠等。检查及处理过程中，应注意无菌操作。

（4）胃肠减压管：

检查固定是否可靠，引流是否通畅，应常规接负压吸引袋保持负压引流，及时排空负压吸引袋内的空气，并观察引流的情况。无负压吸引袋时，用注射器抽吸引流。留置胃肠营养管时，注射营养液前应常规抽吸，确认管道在胃肠道内后方可注射营养液，防止误入气道造成危险。如同时留有鼻导管吸氧，在接氧气时，应仔细辨认区分，防止将胃肠引流或营养管误为吸氧通道而将氧气充入胃肠道内。对腹部伤或胃肠道病患，应记录引流的情况。

（5）导尿管与膀胱造瘘管：

检查管道是否通畅，固定是否可靠，有无渗漏、扭曲、受压和脱出，膀胱区是否胀满。必要时，可用盐水冲洗尿管，并注意无菌操作，无效时可考虑重新置管引流。有渗漏或经尿道口溢尿者，应检查导尿管是否阻塞或过细。导尿管过细时，可更换合适的导管，并及时更换浸湿的敷料或被单。根据需要，记录尿量。

（6）其他管道：

主要包括腹腔和伤口引流管等，应保持其固定可靠，引流通畅、有效，防止管道受压、扭曲、堵塞或脱落，并观察引流的情况，根据需要进行记录。必要时应更换敷料或重新包扎。

12.其他

（1）冷损伤应保温，注意冻伤局部变化，及时处理全身情况。

（2）热损伤应防止体温过高，及时处理全身情况改变。

（3）精神病患者主要是保持其绝对安静，主要通过药物约束，必要时也可采用物理约束的形式。

（三）紧急处置

1.急性呼吸道梗阻

（1）立即改变伤员体位，使头偏向一侧，松解颈部及胸部衣扣。意识清醒者，可半坐位，头前倾低下，昏迷者则半俯位或俯卧位，以利分泌物引流。

（2）呕吐物误吸时，立即打开口腔，用手指或器械取出异物，用吸引器或注射器吸出口腔和咽喉部呕吐物、分泌物及凝血块等。

（3）颌面颈伤口出血血肿影响呼吸时，立即拆除伤口缝线，然后清理伤口并止血。上颌骨水平断裂或软腭阻塞呼吸道时，可行颅颌悬吊术，即用压舌板或类似物横过两侧磨牙，将其悬吊并固定于头部绷带上。

（4）舌后坠影响呼吸时，可将舌拉出固定，或托起下颌，放置口咽通气管。

（5）环甲膜穿刺、环甲膜切开，气管插管，有条件时也可气管切开。

2.呼吸、心搏骤停

（1）立即胸外心肺复苏。

（2）静脉给予肾上腺素，阿托品及呼吸兴奋剂等复苏药物。

（3）心脏电除颤。也可用药物除颤，如普鲁卡因300mg，或利多卡因100mg心内注射。

（4）纠正心律失常和酸碱平衡紊乱，防治低血压、急性肾衰竭及脑水肿。

（5）降低飞行高度，与地面联系，通报机上情况，准备好进一步抢救。

3.大出血及休克

（1）立即仔细检查，明确出血原因及部位，采取压迫、填塞、结扎、钳夹和止血带等针对性措施控制出血。

（2）迅速快速补液扩容，维持电解质和酸碱平衡，必要时使用少量血管活性药物，保证重要器官灌注。

（3）持续吸氧，观察生命体征，记录尿量。

（4）降低飞行高度，与地面联系，通报机上情况，准备好进一步抢救。

4.进行性血气胸

（1）发生气胸或张力性气胸时，于病侧锁骨中线第2肋间隙穿刺排气，呼吸困难缓解后，在穿刺针尾结扎一个顶端剪有小口的指套，以临时排气。

（2）发生血胸时，于病侧腋中线第五、第六肋间隙穿刺抽血，并观察和记录抽出血液的情况。

（3）已安放胸腔引流管者，立即检查是否通畅、有效。在已堵塞且不能及时通畅的情况下，按上述方法抢救。

（4）出血休克时，积极补液，吸氧，必要时给予适应的药物。

（5）降低飞行高度，与地面联系，通报机上情况，准备好进一步抢救。

5.脑疝

（1）迅速降低颅内压力，快速静脉注射或滴注20%甘露醇250～500ml，呋塞米20mg，必要时可重复使用。

（2）密切观察生命体征、意识、瞳孔大小及对光反应情况。

（3）保持呼吸道通畅，持续高流量吸氧。

（4）已行气管切开或插管者，可用呼吸气囊或呼吸机辅助过度通气，以降低颅内压力。

（5）已行开颅减压者，应立即松解头部包扎，如骨窗压力过高，可拆除切口缝线，充分敞开减压。

（6）降低飞行高度，与地面联系，通报机上情况，准备好进一步抢救。

（四）生活护理

1.体位调整

尽量使伤员舒适、安稳，但以不影响伤病情及医疗处置为前提。如坐位者应尽量使其背靠支撑或软物，椅凳高度适应；担架伤员尽可能有软垫，担架支撑可靠，良好的固定，并充分展开、平整。肢体骨折可适当抬高伤肢。休克伤员可适当抬高下肢。晕机反应者尽可能平卧，头部靠软枕固定并闭目等。

2.饮水

伤员如口渴，在无禁忌的情况下，可提供饮水。应以温淡盐水、糖盐水或白开水为宜，避免含糖过多饮料，并以带嘴或管的塑料瓶为好。有禁忌不能饮水者，可用棉签浸水擦拭伤员口唇部位。

3.清理排泄物

主要是呕吐物、引流物等。坐位伤员呕吐时，助其俯身，叩背；卧位伤员则辅助俯身或俯卧，同时叩背，清理口腔；如需排便，可提供便盆等，并给予必要的辅助。造瘘口排泄物应视情及时更换造瘘袋。所有排泄物应及时收集，并准备污物袋集中密封存放于远离工作的区域。

（五）其他

保持通信联络，一方面根据上级指示调整后送路线，另一方面可向伤员接收机构通报相关情况。空运后送时，与机组人员沟通，根据伤病情，向机组提出飞行高度、转弯角度等飞行姿态建议，减少气压变化对伤病情及医疗操作的影响。伤员病情恶化时，立即采取紧急救治措施，必要时可要求机组人员紧急降落。

（肖南　张戎）