第二节　肠内营养治疗的适应证

一、营养风险筛查

营养不良（包括营养不足和营养过剩）是一个公共卫生问题，疾病引起的营养不良常表现为营养不足，发生于多种急慢性疾病患者中，包括各种年龄与环境。ESPEN共识指出在诊断营养不良前，首先应使用合适的筛查工具对存在营养风险的患者进行营养筛查，而确诊营养不良需满足以下两项之一：①体重指数（body mass index，BMI）<18.5kg/m2；②非意愿体重丢失（即无法确定时间者体重下降超过日常体重10%或3个月体重下降超过5%，且BMI偏低（<70岁者BMI<20kg/m2，≥70岁者BMI<22kg/m2）或低去脂体重指数（fat free mass index，FFMI；男性FFMI<17kg/m2，女性FFMI<15kg/m2即为低FFMI）。

虽然1976年美国哈佛医学院Bistrin等报道部分住院患者营养不良发生率可高达70%，但近年来的报道各专科疾病营养不良的发生率有明显变化。2002年英国报道外科腹部手术患者营养不良的发生率仅为9%。国外学者的研究表明，对已有营养不良或有营养风险的患者进行临床营养治疗大部分可以改善其临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。1991年«新英格兰医学杂志»报道强调指出没有营养不良患者在围术期接受完TPN可能导致感染并发症增加。

2002年在德国的ESPEN大会上，推出用于成年住院患者的营养风险筛查。对于总评分≥3分的住院患者要求制定营养治疗计划。对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。

2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值（18.5kg/m2≤BMI<23.9kg/m2）。一些复杂的检查，耗时且费用高，难以在临床大规模应用，没有包括在营养风险筛查中。

2002年欧洲学者提出营养风险（nutritional risk）的概念，是基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险并易用、实用。该方法基于128个临床的临床随机对照研究，从4个方面的问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否需要进行营养治疗以及预后如何，首次营养监测，具体方法见表3-1，如果以上4个问题中任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。

进入第二步营养监测的患者需要使用表3-2 NRS2002常规筛查表进行评分，NRS2002总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。

1.NRS2002对营养状况降低的评分及其定义

（1）0分：

正常营养状态。

（2）轻度（1分）：

3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%～75%。

（3）中度（2分）：

2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%～50%。

（4）重度（3分）：

1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI<18.5kg/m2或者前一周食物摄入为正常需要量的0～25%。

注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有以高分值为准。

2.NRS2002对疾病严重程度的评分及其定义

（1）1分：

慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补。

（2）2分：

患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养治疗得到恢复。

（3）3分：

患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养治疗所弥补，但是通过肠外或肠内营养治疗可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

3.评分结果与营养风险的关系

（1）总评分≥3分（或胸腔积液、腹水、水肿且血清蛋白<35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养治疗。

（2）总评分<3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养治疗程序。

（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养治疗（≥3分）。

应用：对于下列所有NRS评分>3分的患者应设定营养治疗计划。包括：①严重营养状态受损（≥3分）；②严重疾病（≥3分）；③中度营养状态受损+轻度疾病（2分+1分）；④轻度营养状态受损+中度疾病（1分+2分）。

NSR 2002由丹麦Kondrup等采用评分的方法来对营养风险加以量度，核心来源于128个临床随机对照研究（randomized controUed trial，RCT），这些研究有关临床营养治疗对某些疾病结局的影响。通过对这些RCT进行系统评价发现，采用这些指标作营养评定后，发现有营养风险的患者，在使用营养治疗后的良性临床结局比例高于没有营养风险的患者。

NRS 2002方法用评分法度量有无营养风险时，以评分≥3分作为营养风险的标准的原因为：按照所引用的RCT报道，将患者是否有营养风险来分成两类。统计分析发现，NRS 2002评分≥3分的患者，应用临床营养治疗后，患者有良性临床结局的比例较高。

2002年以后发表的多中心临床研究（有212个中心参加）表明，NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。因此，NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。但在不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿的患者等），无法得到可靠的BMI数据。欧洲（2006）也考虑应用白蛋白水平（<30mg/L）来评估这一小部分患者是否有营养不良。国外对于不同科室、不同疾病的住院患者营养不良/营养风险发生率调查发现，不同科室的差别较大。

NRS 2002采用评分方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的治疗。在临床上医师、营养师、护士都可以进行操作，是未来临床营养治疗标准化操作的有用工具。

2004年12月4日中华医学会肠外肠内营养学分会全体委员和常委讨论通过。主办了中国首个大规模的城市大医院的住院患者营养风险筛查。结合中国人BMI正常值对全国10个大城市11家三级甲等医院的住院患者进行调查和研究。计划有12000例的患者参加此研究。在此营养风险筛查的工作中，还追踪了每位受访者在一定的住院时间内接受规范和不规范营养治疗的情况。该研究的1/2阶段小结纳入的患者类型涉及6个临床专科，5 303名患者参加。包括来自胸外科和普外科的1 947例外科患者，初步发现，普外科患者的营养不良发生率为12.4%，存在营养风险的患者占29.2%，而使用规范和不规范营养治疗的患者占到被调查者的39.6%，营养治疗的方法大多数为PN。

另一方面，许多存在营养风险的非外科患者，尚没有得到应有的临床营养治疗。如在调查中消化内科、呼吸科、神经科的患者得到营养治疗的比例仅占需要营养治疗的一半左右。合理的营养治疗能够改善多数有营养风险患者的结局。

二、肠内营养的适应证

肠内营养的适应证：胃肠道具有一定功能的患者，经口摄食不能、不足或禁忌的患者；外科手术患者，术后不能进食或口服饮食尚不能满足需求时，可选择肠内营养。高血压脑出血的老年患者进行早期EN治疗疗效显著，老年脑出血患者的早期足够的营养治疗，有助于机体的康复。早期EN治疗的开展，可以使患者尽早获得必需的营养物质，促进颅脑损伤后胃动力的恢复，从而增加了胃黏膜的防御作用。营养治疗已成为危重患儿综合治疗的重要组成部分，并能促进受损的肝组织修复，保护肝功能，减少致病因素对肝脏的进一步损害，促进患儿早日康复。另外，肠内营养应用可增强肿瘤化疗患者的免疫功能和对化疗的耐受性。

在临床应用时，需要根据患者的疾病情况来选择合适的EN制剂。如果患者胃肠道的功能正常，应选用整蛋白配方，否则选用要素配方（氨基酸型、短肽型）；如果患者有某些特殊的饮食限制或有其他营养需求，则可给予疾病专用型配方或小儿配方。相比而言，EN较PN更具优势，更为价廉、简便、有效、合乎生理。对于需要进行EN治疗的患者，选择适合的EN途径，监测患者的各项相关指标，使得EN制剂在营养治疗中发挥最大的功效。目前，临床EN治疗已成为供给患者特殊营养需求、促进患者康复的重要手段之一。

医疗机构对营养不良（即营养不足）患者采取营养治疗疗法有助于改善机体的结构和功能，改善临床疗效，降低并发症的发生率和死亡率。当肠道有功能且能安全使用时，肠内营养不仅能为机体提供所需营养物质，还可以维护肠的屏障功能。但当EN供给不足（<总能量需求60%）时，也常应用SPN进行治疗。

在具体的临床实践中，以下情况适合EN：

（1）识障碍、昏迷患者和某些神经系统疾病，如神经性厌食等；

（2）吞咽困难和失去咀嚼能力的患者；

（3）上消化道梗阻或术后患者，如食管癌、幽门梗阻等；

（4）高代谢状态患者，如严重创伤、大面积烧伤等；

（5）消化道瘘患者，一般用于低流量瘘或瘘的后期，所提供的营养物质不从瘘口流出者；

（6）营养不良者的术前准备；

（7）炎症性肠病的缓解期；

（8）肠综合征；

（9）胰腺疾病；

（10）慢性营养不良患者，如恶性肿瘤及免疫缺陷疾病者；

（11）脏器功能不全患者；

（12）某些特殊患者，如脏器移植；

（13）肠外营养的补充或过渡。

营养不仅可纠正和预防治疗对象的营养不足，而且可能更重要的是通过其中特异营养物质的药理学作用达到治疗目的。即近年来提出的一种新概念，即营养药理学。随着研究的进展，又相继提出了疾病特异性，组织或器官特异性和患者特异性营养治疗概念，特别着重强调特异性营养物质及其营养效率。

1.精氨酸

精氨酸的生理意义：精氨酸为半必需氨基酸，在儿童及处在严重应激状态的成人，自身合成的精氨酸有限，必须有外源性补充。精氨酸在机体代谢中发挥着重要作用，所有组织蛋白质合成，都需要精氨酸作为一种底物。它还是唯一的一种脒供体氨基酸，参与肌酸合成；而磷酸肌酸是一个高能库，使ADP变为ATP。精氨酸促进血氨进入鸟氨酸循环，最后以尿素形式从尿中排出，防止氨中毒。精氨酸是合成NO的唯一底物，参与免疫和血管张力的调节。

精氨酸在应激状态的特殊意义：在创伤感染的严重应激时，补充外源性精氨酸，不仅可填补机体对精氨酸的需求，而且精氨酸还能促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢紊乱，减少创伤后氮的丢失，加速创伤的愈合。

精氮酸对机体的免疫系统具有治疗作用的机制：①参与细胞的蛋白质合成；②是多胺、腐胺、精胺的前体，而这些低分子物质能促进细胞的生长和分化；③促进激素分泌，这些激素都能影响免疫应答；④可转化成瓜氨酸、NO等，这些都是免疫系统内有效物质。

精氨酸对肠黏膜屏障的意义：精氨酸能促进多胺、瓜氨酸、鸟氨酸等肠黏膜滋养因子的合成，改善T细胞和吞噬细胞的功能，产生具有免疫防御作用的NO，因而精氨酸可加强肠道黏膜屏障，减少细菌易位的发生。

2.ω-3脂肪酸

聚不饱和脂肪酸直接掺入细胞膜的磷脂成分中，所以可改变细胞间相互作用及其释放调节物质的能力。PUFA可分为ω-3和ω-6两类。亚油酸是ω-6PUFA的一种，而α-亚麻酸属ω-3PUFA。外源性PUFA可氧化供能，也可贮存于脂肪组织或延长为各种长链PUFA，选择地进入细胞。一些与休克、感染及器官衰竭有关的炎症介质包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子是ω-6PUFA代谢产物，如亚油酸及其延长、去饱和产物花生四烯酸，前二者又是细胞膜的磷脂部分的组成成分。ω-3PUFA经去饱和及延长成二十烷五烯酸，EPA是合成另一类效能不高的花生酸系列（前列腺素系列-3和白三烯-5）的前体，这些生化介质有对抗或阻止由ω-3PUFA产生花生酸的作用，因此，增加外源性ω-3PUF如鱼油，可更好地调节花生酸的生产。此外，ω-3PUFA尚可影响细胞膜的流动性、细胞膜信使传递和细胞膜上受体功能，减少炎性介质的生产，降低IL-1、TNF等细胞因子的产生。因此ω-3PUFA有促进免疫功能，减弱急、慢性炎症反应的作用。此外，ω-3PUFA还具有调节脂肪、糖及蛋白质代谢的功能，可降低血甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促进蛋白质合成，维持氮平衡。

3.膳食纤维

膳食纤维（dietary fiber，DF）是指源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖（非淀粉多糖）和极少量木质素的总和。膳食纤维可分为可溶性膳食纤维和不可溶性膳食纤维两种。可溶性膳食纤维包括果胶、树胶和植物多糖等；不可溶性膳食纤维包括纤维素、木质素和半纤维素。可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕动，减少粪便的平均通过时间。

短链脂肪酸及生理功能：膳食纤维更重要的生理意义在于短链脂肪酸（shor chain fatty acid，SCFA）的产生。短链脂肪酸是结肠中细菌多糖酶分解膳食纤维的酵解终产物，主要包括乙酸、丙酸和丁酸，短链脂肪酸的生理功能包括：①促进钠的吸收，并继而增加水的吸收；②代谢产能，结肠黏膜细胞所需能量的70%由短链脂肪酸提供，乙酸供能14.23kJ/g（3.4kcal/g），丙酸供能20.92kJ/g（5kcal/g），丁酸供能25.10kJ/g（6kcal/g）；③促进结肠血流，可使结肠血流增加24%；④刺激自主神经系统；⑤增加胃肠道激素的产生；⑥增强结肠细胞的增殖；⑦维持结肠内正常微生物群。含膳食纤维的肠内营养制剂可缓解长期住院患者便秘的痛苦；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；促使炎性肠道疾病（IBD）患者的黏膜修复；维持危重患者的肠黏膜屏障；促进短肠综合征（SBS）患者残存小肠适应性代偿。

4.免疫营养与免疫微生态营养

免疫营养的概念：严重感染、创伤等严重应激患者可因原有疾病而使免疫功能低下，也可因高分解代谢、营养不良而进一步降低免疫功能。因此，营养治疗为这部分患者不仅提供营养以维护细胞代谢，改善器官组织的功能，而且能以特定方式刺激免疫细胞应答功能，维持正常或适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠黏膜屏障功能。

免疫营养的生理意义：现在研究较多并已开始应用于临床免疫营养包括特殊营养物质谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、膳食纤维，此外还包括核酸、牛磺酸等，后者也具有改善免疫细胞功能的作用。由于维护肠黏膜屏障功能是免疫营养的重要内容，因此免疫营养配方多为肠内营养。动物实验表明，肠内营养即使只占总量的1/3或更少，也有改善免疫功能的效果。因此，即使在临床危重患者疾病状况不允许肠内营养提供全部营养需求时，也应尽量采取部分肠道免疫营养治疗，此时目的更在于改善免疫功能和维持肠黏膜屏障的药理作用。此外，对危重患者还强调“早期”肠道营养治疗。

免疫微生态营养：在免疫营养的基础上，近年来又提出了免疫微生态营养，即在肠内营养配方中，除增加上述特殊营养物质，又增加人体肠道的原居菌（prebiotic bacteria）如乳酸杆菌、双歧杆菌，以与肠内致病菌竞争，最终恢复肠内正常菌群。免疫微生态营养强调膳食纤维的重要性，因为其可被结肠内寄生的某些细菌利用作为碳源，选择性地刺激一种或几种结肠内原居菌生长，而其降解产物短链脂肪酸又为结肠提供能量。随着抗生素耐药的微生物的出现，有益的肠道原居菌作用变得越发重要，通过给予有益的肠道原居菌以降低肠道菌群的致病性，甚至可能对这些“好”细菌进行基因工程改造能使它们产生某些生长因子或特殊的营养物质维持危重患者肠道的正常状态。

5.肠内营养联合生长因子的应用

营养治疗联合生长因子的应用正成为临床营养治疗研究领域的热点，其中以生长激素（GH）最被人们所关注。人体的生长激素（GH）是脑垂体前部的嗜酸性细胞合成、分泌的，由191个氨基酸组成的肽链，编码生长激素的基因位于第17号染色体。随着基因工程技术的进步，重组人的生长激素（rhGH）合成成功并于1985年正式获准应用于临床以来，由于其安全性和易获得性，在临床上的应用变得越来越广泛。生长激素具有改善处于应激状态的外科患者高分解代谢下的蛋白质合成受抑及促进伤口愈合作用。