一、病史摘要
患者女性，71岁，主诉活动后气短及下肢水肿半年。
（一）现病史
半年前开始出现活动后胸闷、气短，持续时间10分钟，休息后缓解。伴双下肢水肿，否认胸痛、心悸、咳嗽、泡沫痰。就诊于当地医院，超声心动图示：左房大，右房饱满，左室壁厚10～11mm，左室 EF 70%，左室舒张功能减低（二尖瓣 E/A＜0.7）。Pro-BNP 407.6pg/ml。肺部CT：双肺间质性改变，双肺陈旧灶，右肺中叶少许慢性炎症，双肺胸腔积液。给予利尿治疗后以上症状好转后。3个月前患者胸闷、气短加重，夜间不能平卧，伴双下肢水肿及腹胀、食欲缺乏，同时出现咳嗽及少量白色泡沫痰，再次就诊Echo及胸部CT大致同前；抽取胸腔积液：有核细胞计数 970×106/L，单个核细胞为主，比重1.028，TP 25.8g/L，LDH 129U/L，ADA 5U/L，未见肿瘤细胞。予利尿、抗炎对症治疗，症状好转。临床怀疑结核性或者肿瘤性胸腔积液可能，进行结核相关检测及PET-CT均为阴性。颈动脉彩超示：多发斑块。患者多次查血常规正常；Cr 41μmol/L，NT-proBNP 4 632pg/ml，BNP 774pg/ml；cTnI 1.6ng/ml。为进一步明确胸腔积液病因，来我院就诊。
（二）既往史
高血压10余年，服用依那普利和美托洛尔，近期因血压90/60mmHg停用上述药物，之后血压在正常范围。个人史、家族史无特殊。
（三）体格检查
体温36.5℃，脉搏79次/min，血压94/65mmHg（坐位），SpO2 99%。全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿、下垂，舌体无胖大，舌周可见齿痕。颈静脉无怒张，双侧颈部未闻及血管性杂音。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，左侧第8肋、右侧第4～5肋以下呼吸音减低。左下肺可闻及湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率79次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下、剑下未及，移动性浊音（-）。双下肢中度可凹性水肿。
（四）辅助检查
入室血常规正常，ALT 和 AST 正常，Tbil 31.9μmol/L，Dbil 17.8μmol/L，Na+ 130mmol/L，Cr（E）49μmol/L，K+ 3.9mmol/L。甲状腺功能正常，HbA1c 7.1%。CK、CK-MB mass、Myo（-）。cTnI 3.938μg/L（参考值：0～0.056μg/L），NT-proBNP 1 437pg/ml（参考值：0～450pg/ml）。
心电图：窦性心律，广泛导联低电压（图1）。
图1 心电图
超声心动图：左室壁均匀肥厚（12mm），左室射血分数66%，双房增大，二尖瓣E/A＞2，二尖瓣 E/e’为 24，室间隔 e’3cm/s，三尖瓣反流速度3.0m/s。少量心包积液（图2）。
图2 超声心动图
（五）入院诊断
1.射血分数保留的心力衰竭。
2.NYHA心功能Ⅲ级。
3.原发性高血压。