一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）新进展

（一）急性冠脉综合征（ACS）

COACT研究是首个旨在评估不同介入时机对心脏骤停患者预后影响的随机试验，该研究共入选552例无ST段抬高的院外心脏骤停患者，1∶1随机分为即刻冠状动脉造影组和神经功能恢复后延迟冠状动脉造影组，两组均必要时行PCI，急性血栓闭塞事件发生率分别为3.4%和7.6%，主要终点为90天生存率，结果发现，对于无ST段抬高型心肌梗死（STEMI）迹象的院外心脏骤停患者，与复苏后数日再行介入手术相比，复苏后接受紧急PCI并未提高患者 90天生存率（64.5% vs. 67.2%，P=0.51）。

COMPLETE研究共纳入4 041例合并多支病变的STEMI患者。对罪犯血管成功行PCI，1∶1随机分为完全血运重建组和仅干预罪犯血管组。主要终点是心血管死亡和再发心肌梗死（MI），随访3年，完全血运重建组主要终点事件率比仅干预罪犯血管组下降26%（7.8% vs. 10.5%，P=0.004），该差异主要来源于完全血运重建组再发MI风险降低。两组在出血和对比剂相关急性肾损伤方面无统计学差异。亚组分析发现，无论同期或择期完成非罪犯血管PCI，完全血运重建均可带来获益。该研究提示对于合并多支病变的STEMI患者进行完全血运重建是安全可行的，但由于该研究所纳入患者的SYNTAX评分相对较低，故不能将该研究结果推广至所有STEMI患者。

（二）慢性冠脉综合征（CCS）

目前很多证据表明STEMI患者血运重建可获益，但对于CCS血运重建一直备受争议。ISCHEMIA研究历经10年，共纳入5 179例稳定的、射血分数正常的、中重度心肌缺血患者，1∶1随机分为常规介入治疗组和最佳药物治疗（OMT）组。主要复合终点是心血管死亡、MI、因不稳定型心绞痛、心衰或心脏骤停复苏住院，中位随访3.2年，两组间主要终点事件率无统计学差异（13.3% vs. 15.5%，P=0.34）。生活质量亚组分析提示，与OMT组相比，介入治疗可改善生活质量和减少心绞痛症状。ISCHEMIA研究主要局限性在于，OMT组中28%患者接受介入治疗，这可能导致最终结果存在偏倚。总体来说，对于所有稳定型CAD患者行介入治疗是不必要的，但对于心绞痛症状较重、手术风险较低的患者，介入治疗仍是合理的。

（三）特殊病变类型

1.解剖结构低中复杂度左主干病变可选择PCI

EXCEL研究将1 905例SYNTAX积分≤32分左主干病变患者，随机分为依维莫司洗脱支架植入组和CABG组，随访5年，两组全因死亡、MI和卒中发生率无统计学差异（P=0.13）。PCI组术后30天不良事件发生率较低（4.9% vs. 8.0%），而5年时不良事件发生率无显著差异（15.1% vs. 9.7%）。CABG组患者脑血管事件风险更高（5.2% vs. 3.3%），而PCI组患者全因死亡风险（13.0% vs. 9.9%）和缺血诱发血运重建发生率更高（16.9% vs. 10.0%）。Milestone分析发现PCI组患者术后3年可持续获益，但3年后晚期不良事件发生率逐渐增加，导致5年时两组间差异消失。另外，NOBLE研究5年随访结果、SYNTAX研究10年随访结果、PRECOMBAT研究10年随访结果均未发现PCI和CABG对左主干病变患者全因死亡率存在差异影响。综上，对于SYNTAX积分≤32分左主干病变患者，PCI是一种合理、可接受的策略。

2.复杂分叉病变宜首选双支架策略

DKCRUSH Ⅴ研究发现，采用DK crush术式患者术后 3 年靶血管血运重建（TLR，5.0% vs. 10.3%，P=0.029）、靶血管 MI（1.7% vs. 5.8%，P=0.017）和支架内血栓（0.4% vs. 4.1%，P=0.006）发生率仍显著低于Provisional术式。DEFINITIONⅡ研究共纳入660例DEFINITION研究定义的复杂分叉病变患者，随机采取双支架术式或Provisional术式，主要终点为靶病变失败（TLF），随访12个月，双支架组TLF显著低于Provisional组（6.1% vs. 11.4%，P=0.019），双支架组靶血管 MI（3.0% vs. 7.1%，P=0.025）和 TLR（2.4% vs. 5.5%，P=0.049）也显著降低。DEFINITION Ⅱ研究再次证实DEFINITION研究结果的精准性和可靠性，双支架术式（主要是DK crush技术）可显著降低复杂分叉病变TLF，这个结果将结束20年来业内对于分叉病变术式选择的争议，具有里程碑意义。最新荟萃分析也证实，在降低TLR和MACE事件方面，DK crush较其他分叉术式获益更多，对于分支病变长度≥10mm患者，双支架术式获益优于Provisional术式。此外，CIT-RESOLVE研究发现，对于高危的分叉病变患者，主动分支保护策略（双支架术式或者拘禁球囊）优于传统分支保护策略（Provisional T或者拘禁导丝）。

3.严守慢性完全闭塞病变（CTO）PCI指征

CTO病变是否应行PCI，积极开通闭塞血管，一直都存在争议。2019年《CTO-PCI指导原则全球专家共识》发布，首次指出7条全球广泛应用的CTO-PCI基本原则：①改善缺血症状是CTO-PCI主要指征；②行双侧冠状动脉造影，并深入细致地对造影影像进行阅片至关重要；③微导管辅助导丝操作应是CTO-PCI导丝操作的基本原则；④正向导丝通过技术、正向夹层再入真腔技术和逆向技术互补统一，共同组成导丝通过CTO病变手术策略；正向导丝通过技术是最为常用的初始导丝通过策略，而正向夹层再入真腔和逆向策略则常用于较复杂的CTO病变；⑤如初始导丝通过策略失败，适时的策略转换可大大提高PCI最终成功率、缩短手术操作时间、减少辐射及对比剂用量；⑥足够例数的手术实践和经验积累，以及各种手术器械的充分准备对提高手术成功率，降低并发症发生率具有重要意义；⑦对病变进行充分预处理，采用腔内影像学技术指导PCI，能够优化支架植入效果，改善近远期预后。

DECISION-CTO研究共纳入815例CTO患者，随机分为完全血运重建组和OMT组，随访4年，两组死亡、MI、卒中和血运重建比例无统计学差异（P=0.86）。该研究时间跨度长达6年，其中CTO-PCI组成功率为91%，近20%OMT组患者最终选择CTO-PCI，这可能导致结果出现偏倚。术者在计划对CTO行血运重建之前，评估症状和缺血范围是非常重要的。此外，随着PCI技术和器械快速发展，CTO-PCI开通成功率显著提高，并发症明显减少，需更多RCT来评估CTO-PCI的获益和风险。

4.治疗支架再狭窄应该选择药物球囊（DCB）还是药物涂层支架（DES）

支架内再狭窄是支架植入远期失败的常见原因，目前最有效的处理方法是采用DCB或再次植入DES。最新纳入10项研究的荟萃分析发现，与再次植入DES相比，采用DCB患者TLR事件率增加32%，但在全因死亡、MI或者靶病变血栓方面无差异。目前应用的DCB多为第一代产品，相信未来该类产品会进一步升级换代，故对于DES与DCB孰优孰劣的探讨仍会持续进行。

小血管病变介入治疗容易发生支架内再狭窄，从而导致较高的心血管不良事件和TLR。BIO-RESORT研究小血管病变（＜2.5mm）亚组分析显示，全因死亡、靶血管MI及支架内血栓发生率与植入支架类型无关，但与植入薄支架（钢梁厚度102μm）相比，植入更薄支架（Synergy支架，钢梁厚度78μm）与超薄支架（Orsiro支架，钢梁厚度71μm）TLR事件率更低。这些结果表明超薄支架在小血管病变中的远期获益更为明显。