第一节　概述

一、从康复到康复治疗的概念

康复（rehabilitation）、医疗康复或称为医学康复（medical rehabilitation）、康复医学（rehabilitation medicine）、康复治疗（rehabilitation therapy）是不同的学术概念。

1.康复是一个事业，包括了医疗康复、教育康复（educational rehabilitation）、职业康复（vocational rehabilitation）、康复工程（rehabilitation engineering）、社会康复（social rehabilitation）五大方面，构成了全面康复的架构。

2.医疗康复是康复的一个方面或范畴，是临床各相关专业或专科在康复领域中的体现，其中也包括了康复医学。

3.康复医学是医疗康复中的一个具体的专业或专科，具有自己的学科特点，包括康复预防（rehabilitation prevention）、康复评定（rehabilitation assessment/evaluation）、康复治疗（rehabilitation therapy）三大部分。

4.康复治疗是以研究人体功能障碍的预防和改善功能为导向的一门医学专科，通过各种有效的专科治疗手段，最大限度地改善康复对象（包括病、伤、残、老年人）的功能障碍。

二、康复治疗对象

所有不能正常发挥身体、心理和精神、社会功能的个体都是康复治疗的对象，概括起来包括以下几个类群体。

1.功能障碍者

引起功能障碍的原因是多方面的，如躯体、内脏、精神、心理等；这种功能障碍可以是现存的或潜在的；先天性的或后天性的；可逆的或不可逆的；部分的或完全的。功能障碍可以与疾病并存，也可以是疾病的后遗症。这些功能障碍问题临床其他学科往往难以全部解决。

根据2006年全国第二次残疾人抽样调查结果，我国残疾人总数为8 296万，占人口总数的6.34%，涉及至少2.6亿家庭人口；其中近6 000万人需要康复，占残疾人总数72.28%。根据世界卫生组织（WHO）2011年发布的《世界残疾报告》（World Report on Disability），世界总人口中大约15%的人有某种形式的残疾（功能障碍），其中2%～4%的人面临严重的功能障碍。而在20世纪70年代，WHO估计，全球残疾率约为10%；造成全球残疾率估计数上升的主要原因是人口老龄化和慢性疾病迅速蔓延。

2.慢性病患者

随着医疗技术的提高，各类疾病的死亡率不断下降，慢性病生存者数量明显增加。据统计，我国有2.7亿慢性病患者和1亿多慢性疼痛患者。预计至2030年，我国慢性病患病率将高达65.7%，其中80%的慢性病患者需要康复治疗。2001年WHO发布的《国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）》将功能障碍（残疾）定义为身体结构损伤、活动受限以及参与限制的总称。全世界有超过10亿人（约占世界人口的15%）存在不同程度的功能障碍（或患有慢性病）。

3.亚健康人群

随着社会的发展，高科技不断向日常生活中渗透，体力活动减少，生活节奏加快，导致了亚健康群体逐渐增加，而这一群体多发生在中青年，是家庭和社会的中流砥柱，他们是康复急需关注的对象。

4.老年人群

身体障碍与年龄老化一般成正比，年龄越大，各种疾病或功能障碍的发生率越高。我国已经进入了人口老年化快速发展时期。2009年，60岁以上老年人就已占到了全国总人口的10%；统计资料显示，截至2011年底全国60岁以上老年人口达到约1.9亿，其中需要康复服务的约7 000多万人；预测到2020年，60岁以上老年人口将达到2.43亿，占总人口的16%～17%。因此，老年人群将成为康复治疗的一个主要对象。

三、康复治疗组成

康复治疗属于康复医学范畴，强调团队精神，围绕康复对象的功能障碍，应用一切可以使用的方法，帮助患者改善或恢复功能。

（一）康复治疗团队组成

临床学科的工作模式（团队）基本定型，通常是医师接诊患者，制订治疗方案，开出治疗处方，护士执行。而康复医学与临床学科略有不同，采用的是多专业协同工作的方式，共同组成康复治疗团队（team work）。

在康复治疗团队中，首诊的是康复医师（physiatrist），团队成员包括物理治疗师（physiotherapist，PT）、作业治疗师（occupational therapist，OT）、言语语言治疗师（speech therapist，ST）、心理治疗师（psychotherapist）、假肢与矫形器师（prosthesis and orthosis，P&O）、文体治疗师（recreation therapist，RT）、康复护士（nurse，NR）、社会工作者（social worker，SW）等。这种模式较好地体现了以人为本，以患者为中心的服务方式，能更好地为患者提供服务。

（二）康复治疗手段构成

1.物理治疗（physical therapy，PT）

通过功能训练（functional training）、物理因子（physical modality）和手法治疗（manual therapy），改善患者的躯体、认知、言语语言和吞咽功能，进而改善患者的功能障碍，提高患者的生存质量。国际上物理治疗通常由物理治疗师（physiotherapist）来完成。

2.作业治疗（occupational therapy，OT）

针对患者功能障碍，制订个体化的作业活动（tasks），重点是使患者最大限度地恢复或提高独立生活和劳动能力，以使其能作为家庭和社会的一员过着有意义的生活。包括上肢的主动、被动活动，手功能训练，日常生活活动能力训练（如穿衣、洗漱、进餐、如厕、家务活动等），助行器（如助行架手杖）、足托、生活辅助具的制作及使用等。作业治疗通常由作业治疗师（occupational therapist）完成。

3.言语语言治疗（speech therapy）

语言（language）是人类社会中约定俗成的符号系统，人们通过应用这些符号达到交流的目的。语言包括对符号的表达和接受的能力，也包括对文字语言符号的运用（书写）、接受（阅读）以及姿势语言和手语。语言包括言语（speech），言语是指说话的能力或口语形成的机械过程。语言治疗重点是改善交流能力（包括听、说、读、写功能）。近几十年来，西方将言语语言治疗师又称为言语-语言病理学家（speechlanguage pathologist，SLP）。

由于吞咽和言语共用口咽部器官，因此，目前将吞咽障碍的康复治疗也归属于言语语言治疗。

4.康复工程（rehabilitation engineering，RE）

主要是借助于现代科技为伤残人士服务。包括为有需要的患者安装和使用假肢；配置并训练使用特殊轮椅；利用机器人辅助训练和改善患者的肢体和认知功能；借助于虚拟现实技术来模拟真实环境训练患者的肢体、言语以及认知功能等。康复工程通常由矫形师完成。

5.康复护理（rehabilitation nursing，RN）

主要是预防患者发生各种继发性并发症，以及在出现各种并发症后给予积极的护理干预，以减轻这些并发症给患者带来的影响。例如，对卧床患者积极预防压疮、深静脉血栓、肺部及泌尿系感染，以及预防肌肉萎缩并及时给予针对性的康复指导和健康教育。康复护理通常由康复专科护士完成。

6.中医治疗（traditional Chinese medicine，TCM）

是指采取中医有效方法改善患者的功能。包括中药、针灸、中医手法、传统锻炼方法如太极拳、八段锦等。中医治疗通常由中医师完成。

7.心理咨询或心理治疗（psychological therapy，PsT）

通过心理疏导和宣泄，调节心理状态，改善心理功能等。由心理医生或治疗师完成。

8.文体治疗（recreation therapy，RT）

借助于文娱活动（如唱歌、跳舞、书法、绘画等），调节精神心理活动，改善躯体心理、社会功能等。

9.社会服务（social service，SS）

主要是对病伤残者提供社会康复方面的指导，如职业培训、再就业等。通常由社会工作者（有时简称为社工）完成。

四、康复治疗作用

（一）改善功能

康复以人为对象，针对的是病伤残者、慢性病患者、老年人的功能障碍，以改善这些对象的功能为主导。康复治疗主要关注疾病对患者功能的影响及其程度，以及康复干预后的效果及其功能转归。

康复治疗在患者疾病发展及功能恢复的不同时期，发挥着不同的作用。

在疾病发生的早期或急性期，康复治疗可以与临床学科同时介入。此时康复治疗的作用主要是预防各种继发性功能障碍或退化，为后续的功能恢复或改善创造条件。例如，保持患者的良好体位，预防皮肤受压部位发生压疮，预防肺部和泌尿系感染，预防关节僵硬和肌肉萎缩等。

在疾病的恢复期，康复治疗可以介入治疗的全过程。此时康复治疗的作用是尽可能好地恢复患者的功能，最大限度地挖掘患者的潜力或提升患者的能力。

（二）延缓功能减退

年龄增长必然带来器官功能退变，而退行性疾患引起的功能退变往往难以逆转。康复治疗对这些对象虽然难以改善功能，但其治疗作用主要是最大限度地延缓功能减退，尽可能地让功能维持在一个稳定的水平；同时，通过康复治疗避免继发性功能障碍的出现。有些康复对象也许功能无法恢复，但通过积极的康复仍然可以使其带着某些功能障碍而过着有意义的生活。

（三）提高生活质量

按照《国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）》的理念，康复治疗的作用从最初关注器官功能，逐渐转为关注患者的整体功能，包括提高患者活动和参与的能力，增强患者的个人自信，改善患者与环境的互动，最终提高患者的生存质量（the quality of life）。

五、康复治疗原则

康复治疗强调早期介入、综合实施、主动参与、全程干预。

（一）早期介入

康复治疗的早期介入是指康复治疗介入的时机。

过去认为康复治疗需要等患者病情稳定后才可以介入，目前的观点是康复要尽可能的早期介入。康复治疗介入的时机需要根据患者的原发疾病和入住的科室来定，对于急危重症患者，重症医学科和临床学科的重症监护室（如神经内外科、心血管内外科等）就是康复早期介入的第一场所，此时的康复介入需要与临床救治同步；而对于入住相关临床科室的患者，入院后的床边康复也属于早期康复。

（二）综合实施

综合实施是指康复治疗介入的内容或手段。

康复治疗可以采取一切有助于患者功能恢复或改善的有效方法或手段，包括药物和非药物，中西医结合，主动参与和被动接受等。

（三）主动参与

主动参与是指清醒的患者，在确保安全的前提下，尽可能参与一切与功能恢复有关的康复治疗。例如，右侧髋关节骨折内固定术后患者，其上肢和左下肢可以完成主动活动；即便是右侧下肢，只要确保不会加重手术部位的进一步损伤，右侧下肢仍然可以主动活动，特别是没有接受手术的膝关节和踝关节，完全不应该限制其主动活动。大量证据表明，患者能否主动参与康复治疗与功能的改善恢复直接相关。

（四）全程干预

除了少数功能障碍，如肌肉软组织的急性损伤或某些痛症，经过针对性的康复治疗，症状可以明显改善或消失。绝大多数的功能障碍，特别是神经系统病损（如脑和脊髓损伤等）或慢性疾患（如高血压、糖尿病、关节退变等）所造成的功能障碍，需要长期的康复治疗。因此，康复覆盖全生命周期的理念日益受到关注。

六、康复治疗方案及实施

（一）制订康复目标

在实施康复治疗时，常通过检查患者是否达到了短期目标和长期目标来验证康复成效。

1.短期目标（short term）

是指经过康复专业人员和患者的努力，可以很快达到的具体目标。短期目标的实现在时间上通常是几天或1～2周。例如，长期卧床患者的短期目标可能是离开床或由卧位到坐位的体位转变；颈椎或胸椎外伤致截瘫患者的短期目标可能是膀胱功能重建或拔出尿管。

2.长期目标（long term）

是短期内难以达到，需要经过一段时间的积极努力才有可能达到的具体目标。例如，脑卒中偏瘫患者恢复行走功能，外伤致截瘫患者在助行器的帮助下辅助行走，患者生活自理能力的提高等。实现短期目标是长期目标实现的前提和基础，若干个短期目标构成了长期目标。

（二）制订及实施康复方案

1.制订康复治疗方案

康复治疗的实施取决于具体的治疗方案，康复治疗方案的制订是在对康复对象功能康复评定的基础上，针对患者所存在的问题、了解患者及其家属的功能需求，并结合可以采用的康复治疗手段，综合分析后制订出来。因此，没有康复评定的康复治疗方案不是科学的方案，没有不同时间点的多次康复评定，所制订的治疗方案常常是不规范、不标准的方案。

2.康复治疗工作流程

当患者进入康复或需要实施康复时，首先由医生接诊，诊视患者后，开出治疗方案（医嘱）；同时，康复医生还要根据患者存在的功能障碍及其程度开出转介单（不是转诊单），转介患者到康复医学科不同的治疗部门（如物理治疗、作业治疗、言语吞咽治疗等）。康复医学科内不同治疗部门的治疗师再依据医生的转介单进一步对患者进行康复评定，根据康复评定结果制订出适合于该患者的具体康复方案，包括近期、中期、远期治疗目标，最终形成一个完整的治疗计划，再由各专业人员分头付诸实施。治疗中再定期召开治疗团队（组）的讨论会，对计划的执行结果进行康复评定、修改、补充。治疗结束时，需要再次召开治疗组会对康复效果总结，并为下阶段治疗或出院后的康复提出建议。

康复治疗工作流程见图1-1-1。

七、康复治疗发展展望

（一）康复治疗前移：与临床救治同步

1.临床学科以延续生命为宗旨

临床学科是以治疗疾病为主导，以救命治病为切入点，关注的是患者生命的延续、疾病的产生及其治疗、复发的预防等方面。没有临床医学成功的救治，不可能有康复医学科的存在。因此，临床医学是康复医学的基础。

2.康复治疗以改善功能为目的

康复治疗是建立在临床成功救治患者、延续生命的基础之上。因此，康复治疗应该与临床学科的救治同时介入，从医疗的第一阶段开始。患者在临床抢救的同时就应及时实施物理治疗、作业治疗、康复护理等，此时的康复治疗主要是预防并发症，如压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、肌肉萎缩、关节僵硬等。

3.康复早期介入

是功能恢复的关键时期。早期康复治疗的方法则应根据患者病情选择。例如，对于急危重症患者，预防性康复（如摆放良肢位，预防压疮、肺部感染、深静脉血栓等）、助力性康复（如借助于高科技开展肢体的被动活动、肌肉电刺激、功能性踏车等）是早期康复的主要内容。这些康复治疗方法的早期介入催生了重症康复的出现，使得重症患者在临床科室就得到了早期康复治疗。

（二）康复治疗外延：与临床学科相互融合

随着临床学科对康复治疗认识的提高以及康复治疗所展示出来的疗效，越来越多的临床学科相信康复治疗，愿意接受康复治疗到临床科室的床边开展早期康复或者在临床科室内开展专科康复，可以说，临床各科各个系统疾病在所有阶段都可以介入康复。例如，重症医学科的医护人员开展的重症康复；心内科的医护人员开展的心脏病康复；手术科室开展的快速手术康复；神经内科开展的卒中单元等。

（三）康复治疗下沉：全生命周期覆盖

大多数疾患的康复都需要长期进行，不是一个短期行为。因此，康复治疗必须从伤病的早期进行，直至患者回归社会或家庭。有些病伤者可能只经历某一阶段即可恢复工作，而有些病伤者虽经努力，仍不能生活自理，终生需要他人帮助。所以在整个流程中的各种机构，均应设置良好的康复服务设施，以满足病伤者的需要。医疗机构需要有急性病医院（综合医院）、慢性病医院（康复医院）、日间医院或护理中心、社区医疗站等系列机构，形成对康复对象提供分阶段康复、各级医院之间的双向转诊、康复对象全生命周期的网络服务体系，对患者、家庭、社会都十分有利。

（四）康复专科化发展与康复治疗亚专业建设

1.康复专科化发展

进入21世纪后，康复医学逐渐与临床医学无缝对接或相互融合，催生了康复医学亚专科的形成与发展。例如，与神经内外科的合作和融合形成了神经康复专科（neuro-rehabilitation）；与骨科的合作和融合形成了肌骨康复专科（orthopedic rehabilitation）；与心血管内外科的合作和融合催生了心血管病康复专科（cardiac rehabilitation）；与呼吸科的合作和融合形成了肺康复专科（pulmonary rehabilitation）；与儿科的合作和融合形成了儿童康复专科（pediatric rehabilitation）；其他还包括疼痛康复专科（pain rehabilitation）、肿瘤康复专科等。

2.康复治疗亚专业建设

随着康复专科化发展，现有康复治疗的结构也会随之发生变化，康复治疗的各组进一步发展为亚专业。例如，物理治疗根据康复专科化的发展而发展为神经康复物理治疗、肌骨康复物理治疗、心肺康复物理治疗、重症康复物理治疗等；同样，作业治疗和语言治疗也会根据康复专科化发展而形成各自独立的亚专业。

（燕铁斌）