第一节 意识障碍康复

随着重症医学的进步，神经重症幸存者增多，慢性意识障碍成为新的医学问题。意识是在大脑数十亿神经元的相互作用中产生的，一旦人的大脑受到严重损伤，与意识相关的组织结构及内环境遭受毁损，就会发生不同类型的意识障碍（disorder of consciousness，DOC）。这些意识障碍可按觉醒和觉知两种元素来描述和分型，昏迷（COMA）、植物状态（vegetative state，VS）、最小意识状态（minimally conscious state，MCS）是本章的重点，为资鉴别，闭锁综合征（locked-in syndrome，LIS）也会提及。

一、概述

（一）名词术语

意识障碍（DOC）这个术语是指一组相关的疾病，包括COMA、VS、MCS。意识（consciousness）有两个核心要素：觉醒（wakefulness）和觉知（awareness）。觉醒，为意识的层次；觉知，为意识的内容。各种意识障碍可以用这两个要素来描述。

1.昏迷（COMA）

被定义为一种既缺乏觉知又缺乏觉醒的短程无反应状态。患者对呼唤没有反应，也没有显示出有意识的迹象，观察不到睁眼。药理学诱发的昏迷，如全身麻醉的个体会出现可逆的类似状态。

2.植物状态（VS）

意识的两个核心要素的分离定义了VS，即患者从昏迷状态中觉醒，但对自身和周围环境却没有觉知。超过1个月为持续植物状态（persistent vegetative state，PVS）。研究证实，有一部分植物人的大脑可以保留几个高层次的认知功能，包括语言处理和学习能力。这些剩余认知功能可能会重新反映完整但功能环路不相连的皮质模块，这些模块不会产生现象学的意识。由于人们觉得“植物状态”这个词有明显的贬低和歧视，有学者提议，应改为无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）。在许多重要学术活动和文献中为避免混乱，会同时使用VS/UWS。

3.最小意识状态（MCS）

被定义为行为证据有限，不一致，但清晰可辨的一种微（最）小意识。有可重复的自我意识的迹象或者对周围环境的认知，但感觉缺陷、言语运动功能障碍或动力减弱导致认知能力表现不足。MCS可以是暂时的，但也可能表现为一种永久的严重残疾状态。出现功能性交流和/或正确使用物品，即定义为脱离MCS。

4.闭锁综合征（LIS）

不属于意识障碍，但由于脑桥腹侧核上运动神经元传出功能丧失，导致四肢及后组颅神经支配区域瘫痪，但不伴有意识和认知障碍。因不能说话，四肢瘫痪，表现极似意识障碍而易被误诊，有必要提出以资区别。

（二）流行病学

虽然意识障碍的神经生理基础正在逐渐被阐明，但在许多国家，包括美国和英国，VS/UWS的发生率均无精确的统计数据。2002年，根据美国大型国家登记册中提取的信息，成人和儿童MCS的患者估计在112　000～280　000人。2013年，荷兰的一项流行病学研究发现，VS/UWS患病率在0.2～6.1/10万。2015年，荷兰、比利时多中心昏迷研究团队对荷兰植物状态进行了发病率研究，结果为每10万名普通人口中有0.1～0.2名住院的VS/UWS患者。2015 年，德国确诊的 PVS 患者有 1　500～5　000 人。

（三）病因及病理

导致意识障碍的病因是多样且复杂的，可归纳为创伤性颅脑损伤和非创伤性颅脑损伤。

1.创伤性颅脑损伤

车祸、外力打击导致的创伤性重型颅脑损伤的机制有：①加速性损伤；②减速性损伤；③挤压性损伤；④旋转性损伤；⑤挥鞭样损伤；⑥传递性损伤；⑦创伤性窒息损伤。以上损伤都会导致血-脑屏障形态、功能、代谢不同程度的损害，通透性增加；颅内压改变，脑水肿甚至脑疝；血流调节机制障碍，血管内皮细胞损害、血管闭塞、灌注减少；钙超载、氧自由基形成、神经递质及代谢紊乱；组织细胞凋亡、软化等一系列病理改变。

2.非创伤性颅脑损伤

包括：心跳呼吸骤停，癫痫持续状态，大脑缺血缺氧，或神经系统中毒、感染等。以上脑组织损伤均有脑水肿，灌注不良，进一步会出现神经元缺血性改变，脑皮质萎缩，白质脱髓鞘或软化坏死。

（四）临床分型

1.以觉醒障碍分型

（1）嗜睡（somnolence）：

表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒并能正确回答提问，或做出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。

（2）昏睡（stupor）：

仅对强烈的或重刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激就马上陷入昏睡。

（3）昏迷（coma）：

是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。根据严重程度又分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。

1）浅昏迷：

患者表现为意识丧失，对呼唤无响应，对强烈的疼痛刺激尚可有简单反应，如压眶上缘可出现痛苦表情或躲避动作，腱反射存在，生命体征一般尚稳定。

2）中昏迷：

较浅昏迷重。对强烈疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，瞳孔反射、角膜反射、吞咽反射及咳嗽反射等明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸和循环功能一般尚可。

3）深昏迷：

患者眼球固定，瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射消失，腱反射消失，病理征消失，生命体征不稳定。

（4）脑死亡（brain death）：

是一种不可逆的脑损害，其主要表现为全脑功能丧失，脑循环终止，神经系统不再能维持机体环境的稳定性，自主呼吸消失，脑电图呈直线。

2.以觉知障碍分型

（1）谵妄状态（delirium）：

表现为定向力障碍，注意力涣散，智能情感出现严重紊乱，多伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉及片段妄想，可间歇性嗜睡或彻夜不睡。

（2）植物状态/无反应觉醒综合征（VS/UWS）：

患者双眼睁开，闭合自如，貌似清醒，但思维情感、记忆、意志及言语完全丧失，对自身及外界环境不能理解，肢体无自主运动。

（3）微小意识状态（MCS）：

患者是觉醒的，可见有与环境有关的可以辨别、不稳定的、可重复的微小行为表达。

（4）意识模糊（confusion）：

又叫意识混浊，是一种较轻的意识障碍。主要包括觉醒和认知两方面的障碍，多见于老年人、缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的代谢性脑病、精神创伤、营养缺乏等。主要表现为淡漠、嗜睡，对时间定向障碍最明显，其次是地点定向障碍，注意力缺陷，思维错误，有时烦躁不安、出现幻觉、精神错乱。

（5）闭锁综合征（LIS）：

不属于意识障碍范畴，但很易和植物状态、微小意识状态混淆。患者觉醒/自发睁眼，失语，四肢瘫痪，保留认知功能，通过眼球上下运动及眨眼来交流。

（五）临床诊断

1.脑死亡

无觉醒/睁眼，无觉知征象，无呼吸，脑功能（脑干反射）丧失。

2.昏迷

无觉醒/睁眼，觉知显著减退或消失，对周围事物及声光刺激无反应；随意运动消失；植物神经功能失控，尿失禁；自主呼吸损害，脑干反射损害；无发声。持续时间大于1小时。昏迷程度可不一，详见前述（四）临床分型。

3.植物状态

认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；无言语或理解语言；能自动睁眼或刺激下睁眼；无有目的的行为；下丘脑和脑干功能基本保存。持续1月以上，为PVS。

4.最小意识状态

觉醒/自发睁眼，持续的凝视和视物追踪，波动但可重复的意识行为征象，与所给指令有对应的逻辑关系的行为，与外界环境变化有关的哭笑，物品定位和使用，言语有目的性但无法有效交流。如有功能性交流，会正确使用物品，则属脱离MCS。

5.闭锁综合征

觉醒/自发睁眼，保留认知功能，通过注视或眼球上下运动来交流，四肢瘫。

二、意识障碍评估

患者颅脑结构的异质性及灌注、代谢、神经化学和电生理异常改变等，都会从不同角度影响意识水平，我们在进行COMA、VS、MCS评估时，应考虑所有的综合影响因素。目前评估意识水平及预后的主要为行为量表测定、多模态影像和电生理检查。

（一）行为量表评定

因大脑结构、功能定位极其复杂，使得意识障碍评估尤其是植物状态和微小意识状态的评估显得十分困难，误诊率达40%左右，慎重选择标准化行为评估工具显得尤其重要。

1.格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）

GCS 在创伤和急诊处置中使用最广泛。其内容包括觉醒水平、运动功能和语言能力三个部分，总分为3～15分。格拉斯哥昏迷评分最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；3分一般预后较差。其对急性期意识水平及预后评估的价值已被大量研究所证明，但对眼外伤、气管切开或使用呼吸机的患者难以评定，因而其准确性受到质疑。

2.无反应状态整体分级量表（full outline of unresponsiveness，FOUR）

近年研发的FOUR量表，在ICU取代了GCS评估严重脑损伤气管切开/呼吸机辅助呼吸患者。量表包括运动、视觉、脑干反射及呼吸四个部分，总分0～16分。FOUR中，0分代表无脑干反射和呼吸，有助于诊断脑死亡；专门设计的眼球运动指令，有助于检测LIS仅有的眼球垂直运动和眨眼功能，有助于甄别LIS。

3.昏迷恢复量表 -修订（coma recovery scale-revised，CRS-R）

CRS-R 包括视觉、听觉、运动、言语、沟通和觉醒六个层次排列的亚量表，是对VS与MCS进行诊断、鉴别诊断更为敏感的方法。在一项基于证据的临床实践和研究建议中，专家一致认为，CRS-R具有良好的内容效度、可接受的标准化管理和评分程序，可以作为评估意识障碍（DOC）患者的金标准，其中运动功能亚量表中的“功能性物品使用”，是区分VS与MCS的关键项目。一项前瞻性随机对照研究证实，与非个性化对象相比，个性化功能对象使用，即与自我相关因素的使用（如香烟、棋牌）会影响DOC患者行为评定量表的得分，能更有效地激发患者的反应。尽管如此，患者视听感觉通路和身体的缺陷等影响因素还是会混淆评估的准确性，应综合其他评估方法，识别患者的隐性意识，降低误诊率。

4.感觉模式评估与康复技术（sensory modality assessment and rehabilitation techniques，SMART）

作为评估脑损伤后意识障碍的工具之一，同时具有治疗技术指引以及长期预后判断的作用。SMART包含非正式和正式评估，非正式部分包括来自家庭和护理人员关于观察到的行为的信息，这个组成部分鼓励家庭和看护者参与，以确保所有的反应都被记录下来并分类。正式评估包括行为观察评估和感觉评估两个部分。首先进行行为观察评估：评估人员安静观察休息中的意识障碍患者的行为情况，重点观察行为表现是反射性、自发性还是目的性的，并且注意其发生的频次；感觉评估共8种形式，包括5种感官模式（视觉、听觉、触觉、嗅觉和味觉），以及运动功能、有意义的交流和觉醒。SMART强调优化评估前环境、长时间的观察评估、评估中纳入家属和照顾团队，以及评估内容的标准化，从而能检测意识障碍患者意识存在的迹象和有意义的反应，能够有效降低意识障碍误诊率。

有研究已证实了在诊断准确性方面进行多种评估的好处。同时必须强调的是，经验丰富并熟悉临床变化的医生经过评分程序培训，重复评估，并加强DOC量表管理，是促进行为学评估诊断准确性的先决条件。

（二）影像学评估

采用不基于行为评估的影像技术捕捉大脑可能存在的意识活动，了解大脑修复及功能重组所必需的颅内结构及代谢环境，有助于判断VS患者是否存在隐性意识和预后，是确定诊疗计划的补充依据。

1.磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和计算机扫描（computed tomography，CT）

一系列研究报告揭示了意识障碍的影像学基本特征。缺血缺氧性脑病导致VS患者脑皮层严重萎缩；无显性原因的意识水平渐进性下降显示是亚急性进展性脑积水；PVS患者仅有单侧大脑软化灶，大部分预后良好，可以恢复意识，而双侧都有软化灶，并且大于5cm者预后很差，很少能完全恢复意识；伴有严重脑干损害者预后极差。大脑意识默认网络（双侧前额区腹、背外侧部、颞顶联络皮质、顶叶内侧面楔前叶、后扣带回、顶下小叶等），脑干、丘脑，脑皮质下神经传导环路等区域严重受损的PVS患者，意识难以恢复。因此，对结构连接的评估具有重要的临床价值，尤其是损伤的结构与觉知功能有关联时。

2.磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）

MRS 是目前能够无创检测活体组织器官能量代谢、生化改变和特定化合物定量分析的唯一方法。通过波普可以观察到MRI看似正常的脑区存在胆碱能反应异常或神经元损害。因此，两种技术有很强的互补性，特别是当意识通路的MRI影像不能为临床表现做出合理解释时。同时，还可以通过连续观察MRS的变化，在一定程度上了解意识障碍发生及演变的机制，尤其是枕顶叶灰质和白质中N-乙酰门冬氨酸/肌酸比值（N-acetyl asparte/creatine，NAA/Cr），该比值变化和磁共振弥散张量成像与患者的预后存在显著相关性，推荐用于预测VS、MCS的结局，为临床确定治疗策略提供帮助。

3.磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）

DTI是显示活体脑组织中白质纤维束走行的一种磁共振技术。利用DTI可以计算各向异性分数（fractional anisotropy，FA）等指标。FA的值可以衡量组织中水分子扩散的各向异性指数。使用不同的颜色表示水分子扩散的方向，则可以得到脑白质组织中不同纤维束的走行图。在DTI中可以观察到白质纤维束是受压移位，还是受损减少或中断。

在意识障碍患者，有多个脑区和核团的FA值发生变化，包括脑桥背侧、大脑脚及半卵圆中心的白质区。将磁共振波谱NAA/Cr值和弥散张量成像FA值结合在一起预测脑损伤患者的预后，敏感性和特异性分别是86%和97%，明显优于单独运用。通过检测NAA/Cr和FA值的动态变化可以检测脑创伤患者脑功能恶化或恢复的趋势。

4.正电子发射断层扫描（positron emission tomography-CT，PET-CT）

PET-CT 可以测量休息时局部脑组织葡萄糖代谢率或局部脑血流量的变化，间接测量神经突触活动。VS患者脑葡萄糖代谢可下降到正常的30%～40%。MCS患者的平均脑活动一般维持在正常的50%～70%。VS/MCS患者代谢下降最明显的是楔前叶、后扣带回和颞顶叶交界处。MCS和VS患者区域代谢变化的差异在额顶叶、感觉皮质和运动皮质最为明显。全部或部分额顶叶葡萄糖代谢存在，预示着严重的脑损伤有可能即将恢复，而额顶叶皮层葡萄糖代谢完全抑制就没有脑复苏的象征。PET-CT结果可作为预测VS/MCS意识恢复可能性的参考。

5.功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）

fMRI可对有隐性意识，即认知-运动分离的患者进行识别。可选择性采用主动范式、被动范式及静息态范式进行测试。静息态fMRI非常合适VS/MCS患者，这项技术不受任务执行和观察带来的差异或偏差的影响，患者在既不给予外部刺激，也不要求刻意思考的情况下测量其自发脑功能，通过考察其脑区间自发血氧水平依赖（blood-oxygen-level dependent，BOLD）信号来推测相关性神经活动的同步性（即功能连接）。VS/MCS患者默认网络内部的功能连接是受损的，并且受损程度和意识障碍的程度有相关性。内在功能连接强度主要随着与后扣带回/楔前叶、内侧前额叶皮质和外侧顶叶皮质的受损而降低，这些连通性下降的模式可以预测VS和MCS患者是否会恢复意识，准确率为81%，其中最具鉴别性的区域是楔前叶。功能性磁共振被动范式可以显示受外部刺激时BOLD信号的变化。由一个熟悉的声音说出患者的名字而引起的听觉皮层的信号，提示患者存在意识活动，以此能可靠地预测VS/MCS患者的结局。

与经颅磁刺激联合脑电图、脑-机接口测评严重脑损伤患者意识一样，功能性磁共振检测甄别认知-运动言语分离的患者有着良好的前景，但因其对设备及技术有较高的要求，使得临床运用普及还较难实现。从事意识障碍诊治的医疗机构可在充分了解意识评估最新技术的前提下，根据实际情况，酌情选择拓展应用。

（三）神经电生理评估

1.诱发电位（evoked potential，EP）

借助EP可以了解重症患者某些神经通路损伤与意识障碍程度、预后的相关性。目前临床常用的诱发电位主要包括躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEP）和脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potentials，BAEP）。SEP分为上肢及下肢两个部分，因上肢电位N20（顶叶后中央回）与意识皮层环路相关，从而更多被临床所关注；BAEP可反映耳蜗神经至脑干通路的功能状态，尤其是脑干中的脑桥及中脑以下通路的功能。BAEP主要测量参数包括Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波的峰潜伏期以及波间潜伏期。推荐引用国内外最具代表性的Hall（BAEP采用）和Judson（SEP采用）分级标准判断预后。在临床，SEP和BAEP联合运用。

诱发电位在临床运用中对不同原因导致的VS、MCS有不同临床意义。对缺血缺氧性脑病患者，双侧N20消失是预测植物状态最可靠的指标。在严重脑卒中患者中，N20的消失预测不良预后的特异性也较高。而对外伤性脑损伤患者，即使双侧N20消失，也有一部分患者仍有渐进性恢复。另外，有皮层神经元严重损害而未累及脑干者，BAEP可完全正常，这并不意味着意识有望恢复。动态观察对判断意识障碍患者转归意义更大。

2.事件相关性诱发电位（event-related potential，ERP）

是与识别、比较、判断、记忆与决策等认知过程有关的神经电生理改变，观察大脑认知功能活动的窗口，是对严重意识障碍患者残存认知功能的有效评估方法，其失匹配负波（mismatch negativity，MMN）对意识的判断和评估是一个很重要的指标，作为ERP的经典范式，是预后的强预测因子，具有较高的特异性。一项荟萃分析支持了这一观点，这有助于避免SEP和BAEP对意识判断的局限性，和行为学量表相结合可能更有益。

3.睡眠脑电图（sleep EEG）

对脑的病理生理变化异常敏感，特别对大脑皮层病变的评估有明确价值，易受麻醉、镇静催眠药物影响，使其呈“电静息”状态。临床可在避免药物干扰前提下有针对性选择运用，并定期动态观察。睡眠脑电图是否出现纺锤波是判断预后的指标之一。睡眠纺锤波是非快速动眼睡眠的特征，可以反映丘脑和皮层间的交互关系。缺少行为反应患者的睡眠纺锤波的丢失，与患者丘脑皮层损伤的数据相匹配，是意识障碍患者神经连接的间接反映。

睡眠脑电图提供了VS患者睡眠-觉醒周期客观脑电记录，可以提示，在患者更警觉时段展开特异的促醒治疗可能更为有利。持续和更有效的睡眠模式可能可靠地预测VS/MCS患者的预后，这些特征可能比现有的确定预后因素（如患者年龄和临床状况）更有效地预测结局。

三、临床治疗

（一）针对病因的治疗

应及时实施止血、脱水、抗感染等治疗，必要时行手术清除血肿、去骨瓣减压等处理，脑积水患者应及时行脑脊液分流术，预防和治疗呼吸道感染、尿路感染、褥疮，防止关节挛缩、肌肉痉挛、下肢静脉血栓形成等，保证营养摄入，维持水电解质平衡。对合并有其他器官外伤或原发性高血压、糖尿病、冠心病者，需积极采取措施予以控制。

（二）药物促醒治疗

通过一些药物治疗亦可起到增加脑血流量，改善神经细胞代谢，从而促进神经功能恢复的作用，也可能有助于意识的恢复。有证据支持使用金刚烷胺（200～400mg/d）可以提高脑外伤后认知和觉醒，可以在重度脑外伤患者中安全使用。还有一些研究使用催眠药唑吡坦，在植物状态和无动性缄默患者中使用溴隐亭以及在昏迷和最小意识状态患者中联合应用哌甲酯和高压氧治疗，然而只有一小部分患者显示出明显的获益。随着对意识障碍机制的研究和认识的深入，更多的药物会得到应用研究，药物治疗将是促进意识恢复的重要方法。

四、康复治疗

（一）常规康复治疗

包括关节被动活动、良肢位摆放、站立床训练、呼吸训练、吞咽训练等，可有效预防并发症，维持残存的功能，增加感觉的输入，促进意识的恢复。康复护理是维持患者长期生存的关键。除了对患者的皮肤、呼吸道、营养、大小便等全面管理，良肢位摆放、关节活动度训练、翻身等可以预防长期卧床出现的肌萎缩、肌腱挛缩、关节活动度受限、骨质疏松、直立性低血压等症状。发病后早期初次坐起或长期卧床要坐起时，为避免产生直立时低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起的方法。

（二）感觉刺激

提供多种感觉刺激，达到促进意识恢复的目的。鼓励家人呼唤患者的名字，对患者交谈、讲故事，在患者非休息期间播放轻音乐或根据以往的偏好选择音乐、戏曲、视频、接受声、光等刺激加快意识恢复。主要包括：

1.音乐治疗

依据患者的情况，选择病前熟悉和喜好的音乐，如肢体能活动，可以在辅助下敲击打击乐器刺激患者。

2.各种感觉刺激

给予患者亲人的照片，光亮的物体等视觉刺激；亲人的呼唤，爱听的音乐或是响声等听觉刺激；皮肤触摸等触觉刺激；患者肢体被动活动等运动刺激；坐位、立位、卧位等体位转换刺激；有挥发性、刺激性物体的嗅觉刺激；不同味道口腔内的味觉刺激；口腔刺激等等，让患者的感觉器官感受多方位的信息传入，加快意识恢复。

（三）神经刺激

1.正中神经刺激

右侧正中神经可作为一个通向中枢神经系统的外周入口，因为正中神经通路中的脊髓网状成分同上行网状激活系统建立突触连接。推测其作用机制包括增加脑血流、提高多巴胺和去甲肾上腺素水平并且激活Broca区。必须早期开始，慢性意识障碍患者可能需要数月甚至数年的治疗。

2.经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）

是利用恒定、低强度直流电调节大脑皮层神经元活动的非侵入性技术，操作简单、整体依从性较好，患者耐受性良好，未发现严重不良反应。最新研究证明，在研究机构或医院外，患者的亲属或护理人员经过培训均能以家庭为基础充分开展tDCS，在意识恢复中可以广泛地应用。

3.重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）

调节神经兴奋性，激活处于休眠状态的神经元网络和脑干上行网状激活系统，和脑电图相结合，是一种既可以检测意识水平又可以进行神经调控的有效手段。

4.深部脑刺激

包括丘脑电刺激、脑干中脑电刺激、小脑电刺激、高颈髓后索电刺激等。有研究证明，深部脑刺激能在微意识状态患者产生可重复的持续意识改善，其作用机制可能是影响突触可塑性、正常学习和记忆程序以及结构变化。

（四）高压氧治疗

高压氧使大脑内毛细血管血氧增加，改善缺血半暗区的缺氧状态，促进侧支循环的生成，使神经细胞功能得以恢复。虽然目前没有高压氧治疗意识障碍患者的一级临床证据，但是临床上高压氧仍不失为一种应用广泛而且普遍被认可的治疗方法，推荐在意识障碍患者中使用。高压氧治疗开始要早，疗程也可能需要较长，同时要注意高压氧的禁忌证和副作用。研究报道，1.5个大气压对患者是相对安全的。

（五）中医治疗

包括中药、针灸、按摩等治疗，可协助促醒、改善肢体运动、抑制痉挛等。针刺作为一种特殊的刺激方式，国内一直被广泛应用于意识障碍患者的治疗。中医学认为很多穴位具有促进意识恢复的作用，例如，百会、人中、涌泉等。这些穴位的共同特点就是能够提供一种强烈的感觉输入，提高大脑兴奋性。

五、康复护理

康复护理是维持患者长期生存的关键。除了对患者的皮肤、呼吸道、营养、大小便等全面管理外，良肢位摆放、关节活动度训练、翻身等可以预防长期卧床出现的肌萎缩、肌腱挛缩、关节活动度受限、骨质疏松、直立性低血压等并发症。这些活动以被动活动为主。另外，还要注意提供感觉刺激，达到促进意识恢复的目的。

（一）体位管理

为了防止患者的肌肉出现萎缩，采用仰卧位、患侧及健侧卧位三种不同的体位进行良肢位的交替摆放，避免出现患侧肢体的痉挛。发病后早期初次坐起或长期卧床要坐起时，为避免产生直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起的方法。

（二）促醒护理

早期促醒措施的介入能有效改善昏迷患者的结局。在患者昏迷期间呼唤患者的名字，鼓励家人对患者交谈、讲故事，在患者非休息期间播放轻音乐或根据以往的偏好选择音乐、戏曲、视频等，这些都有利于患者意识的恢复。

（三）人工气道管理

留置人工气道的目的是保持气道通畅，充分引流痰液。规范的气道分泌物吸引操作可以预防肺部感染及误吸。

（四）营养与胃肠道管理

对患者进行营养筛查，存在营养风险的患者，根据医生与营养师的建议，选择合适的营养途径。调整膳食结构，做到定时、定量、定质多食纤维素较多的食物。同时建立定时排便习惯、选择合适的排便体位、进行腹部按摩、盆底肌训练等，恢复肠道功能。

（五）膀胱管理

早期以留置导尿为主，以预防膀胱过度储尿。病情稳定后尽早拔出导尿管，以预防感染。间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱的首选方法，间歇导尿配合规范的膀胱管理，有助于尽早恢复患者自主排尿。

六、常见并发症及预后

（一）常见并发症

超过80%的重型颅脑损伤意识障碍患者至少经历过一次医疗并发症。

1.各种感染性并发症普遍存在

肺炎在康复早期患者中发病率最高，可达25%～48%。气管切开术、吞咽障碍、缺乏有效的咳嗽及深呼吸，这些都是肺感染发生率高的原因；尿路感染也很常见，保留导尿管和尿动力学异常可能是原因之一。

2.脑出血和/或创伤性脑积水

患者估计在18%～20%，其中50%发生在康复阶段，与脑脊液环路损伤导致分泌与吸收失平衡，或通路梗阻有关，可以影响意识恢复，清醒后的患者可出现步态异常、尿失禁和认知功能障碍三联征。

3.发作性交感神经过度兴奋（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）

发病率 8%。PSH的特点是自主神经对非伤害性刺激的高反应性。患者均出现心动过速、高血压和出汗。呼吸暂停发生率82.8%，高热82.8%，有44.8%的患者出现全身肌紧张发作。44.8%的患者均有PSH的6种症状，每天发作PSH的次数为（10.7±8）次。PSH若不能及时识别并进行有效控制，则预后不良。

躁动/攻击、睡眠障碍、深静脉血栓也较为常见，脑积水、脓毒血症、胃肠道问题、高热、癫痫等，均需早期防控，尽量避免造成脑组织二次损伤。

（二）预后

对意识障碍的预后可从三个维度来考虑：是否会死亡；是否能苏醒；功能恢复的程度。

1.脑损伤严重的患者有以下因素会增加死亡率：①格拉斯哥昏迷量表评分≤3；②瞳孔和/或角膜反射消失；③癫痫持续状态；④等电位脑电图（平坦脑电图）；⑤双侧体感诱发电位（N20）缺失。

2.有严重并发症的患者存活率降低。如：持续低血压、反复高热、高血糖、严重感染或长期机械通气等。在重症监护病房及重症康复病房最常见的死亡原因是泌尿系统感染、肺部感染、血行感染、心力衰竭、多器官脑功能衰竭及恶病质。即使由延长昏迷过渡到植物状态，苏醒的可能也会减少。

3.不同病因及年龄意识障碍的结局也不相同。外伤性意识障碍3个月内死亡率低于非外伤患者；无论病因如何，VS/UWS患者的死亡率都比MCS患者高；同样，MCS患者功能恢复比VS/UWS患者更好。5～6岁的儿童比成人更能呈现良好的预后。年龄大于40岁的患者与年轻患者相比，功能预后相对较差。

4.重要脑功能区受损程度严重也可影响苏醒。如意识、认知、言语、运动功能区损伤轻者，易醒，功能恢复较好，反之难以苏醒，功能障碍重，生活依赖度高。

5.康复介入时机对功能预后的影响也是不可忽略的重要因素。神经重症康复在颅脑损伤救治开始就及时介入，在评估风险及规避禁忌证的前提下，协同临床预防并发症，促进功能恢复，能改善结局。

（倪莹莹　张皓　王德生）