第五节　软组织肿瘤

一、良性软组织肿瘤

（一）鼻咽部血管纤维瘤

【概念】

鼻咽部血管纤维瘤（juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA）是发生于年轻男性鼻咽部的局灶进行性肿瘤，含有不同比例的细胞及纤维血管成分。

【临床特点】

肿瘤少见，常发生于10～25岁青年男性，平均年龄17岁。可原发于鼻咽顶、鼻咽后壁咽腱膜和蝶骨翼板骨外膜等处。临床表现主要是鼻出血、鼻塞；肿瘤侵入翼腭窝、上颌窦后壁和其外方可引起面颊部隆起；压迫咽鼓管咽口引起耳鸣、耳闭、听力下降；侵入翼管引起干眼症，侵入眼眶引起眼球外突运动受限，视力减退或视野受损等症状。该病虽是良性肿瘤，但因可破坏颅底骨质并累及周围软组织结构而导致严重的并发症。Thompson将其分期如下（表2-1）。

影像学

可准确显示肿瘤范围、边缘及骨质受压和吸收破坏的情况。MRI可显示肿瘤范围、肿瘤内部的扩张血管，但在显示颅底骨质方面不如CT（图2-15A）。DSA血管造影术可显示肿瘤的血管供应，有助于术前栓塞。

【组织学来源及病因】

发病原因不明，有多种观点：Martin（1948年）最早提出性激素依赖学说，他认为JNA是由雌激素不足或雄激素相对过多引起的，而Dane则认为JNA是由雌激素过多引起的。Maurice和Milad等认为JNA是胚胎发育过程中可勃起生殖组织异位遗留在鼻咽部，在青春期雄激素的刺激下生长产生的肿瘤。Schink B等认为由于第一鳃弓动脉退化不完全，以及青春期生长发育的刺激，使得残留的鳃弓动脉发展为血管纤维瘤。

【病理变化】

1.肉眼观

肿瘤圆形或结节状无包膜，无蒂或有蒂，平均直径约4cm，最大可达22cm。表面覆以黏膜较光滑，或有溃疡形成，切面多样，血管成分多时，肿瘤可呈海绵状，纤维成分为主时纤维性质韧，灰白色（图2-15B）。

2.镜下观

由纤维组织及血管组成，中央区纤维成分多，周边区血管成分多，纤维结缔组织由丰满的梭形、多角形或星形细胞及胶原纤维构成，血管口径不一、薄壁或厚薄不一、裂隙状、毛细血管状至不规则扩张及分支状，肌层缺如或厚薄不一（图2-15C～E）。间质纤维母细胞可具有多形性，核呈泡状，有时出现奇异核，核仁不明显，核分裂象常缺如。间质可疏松、黏液变，也可富含细胞而致密，其间肥大细胞常见。栓塞治疗后的标本肿瘤通常显示梗死区，在一些血管内可见血栓。

3.免疫组化染色

血管壁细胞表达Vimentin、SMA，间质细胞仅表达Vimentin，但在纤维化明显的区域也可局灶表达SMA。内皮和间质细胞核通常表达雄激素受体及β-catenin，偶表达孕激素受体。间质细胞偶可表达SMA，尤其是在肿瘤的外周部，但不表达Desmin、S-100蛋白。内皮细胞FVIII-R、CD34、CD31强阳性表达。

4.分子病理学

鼻咽纤维血管瘤特征性的染色体改变是获得，丢失Y染色体及获得X染色体较常见。β-catenin基因（CTNNB1）突变见于75%的肿瘤。

【鉴别诊断】

主要和息肉、血管外皮细胞瘤、孤立性纤维性肿瘤及纤维瘤病等鉴别。

1.息肉

有炎细胞，缺乏JNA典型的血管排列。

2.血管外皮细胞瘤

肿瘤细胞围血管呈放散状排列，免疫组化CD34、Bcl-2弱阳性，不表达雄激素。

3.孤立性纤维性肿瘤

细胞成分更丰富，且无JNA样血管排列，CD34、Stat6、Bcl-2和CD99阳性表达，不表达雄激素。

4.纤维瘤病

边缘浸润性生长，无JNA典型的血管结构。

【治疗及预后】

手术治疗：采用冷冻、低压麻醉、激光、电刀等方法，减少出血及复发，根据肿瘤范围和部位采用经鼻、经腭或二者结合进路切除肿瘤。术前可用动脉栓塞、放疗或服乙烯雌酚，5mg/d，连续15～30天可使肿瘤缩小利于手术。术前硬化剂注射亦有减少术中出血的作用。

鼻咽血管纤维瘤呈局部侵袭性生长，约20%复发，多发生于术后6～12个月，有关肿瘤术后复发率有不同报道，可能是由于术前采取不同的诊断方法，不同的肿瘤分期体系，采取不同的手术方法引起的。肿瘤恶变极其罕见，见于放疗后。青春期后自发性消退偶有报告。

（二）血管瘤样纤维组织细胞瘤

【概念】

血管瘤样纤维组织细胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）系一种罕见且具有明显形态特征的中间型软组织肿瘤，形态学以不同比例梭形组织细胞样细胞增生，呈结节状或片状排列，肿瘤内含不规则假血管腔隙和肿瘤周围淋巴浆细胞浸润为特征，分子遗传学多呈现EWSR1-CREB1融合基因。

【临床特点】

自出生至79岁均可发生，好发于20岁以下青少年，成人少见。男女性别无明显差异。四肢皮下最常见，躯干和头颈部位次之，也可发生于腹膜后、纵隔、外阴、卵巢、肺、骨、颅内等深部软组织和脏器。常表现为一个无痛性表浅软组织包块，有时会误为血肿，部分病人可伴有发热、贫血或体重减轻等系统症状。无症状者常因查体发现。

影像学

CT或MRI显示边界较清楚肿块，病灶内可有液平面，类似动脉瘤样骨囊肿改变（图2-16A）。

【病理变化】

1.肉眼观

境界清楚，肿块直径0.7～12cm（平均2cm），切面灰褐色，质地坚实，部分可见不规则出血性囊腔。

2.镜下观

经典AFH显示以下三种特征性形态：①肿瘤中心为梭形至卵圆形组织细胞样细胞增生，似合体样生长方式，瘤细胞边界不清，胞核圆或卵圆形，可见核沟，染色质细，胞质淡嗜酸性，多呈结节状、不规则片状或巢状，也可呈旋涡状或席纹状排列（图2-16B）；核分裂象少见，一般< 5个/10HPF。②肿瘤内常含有多灶性出血性囊腔，似假血管腔隙（图2-16C）。部分病例也可呈无出血的实体性或黏液性病变等形态（图2-16D）。③肿瘤周边可见淋巴细胞和浆细胞浸润带（图2-16E），个别病例可有嗜酸性粒细胞浸润，有时淋巴细胞聚集形成淋巴滤泡，可与外被纤维性假包膜融合，形成特征性的淋巴细胞鞘。

3.免疫组化染色

肿瘤细胞表达EMA和CD99，约半数以上病例表达Desmin，常呈树突状，病变内组织细胞表达 CD68、CD163（图2-17）。瘤细胞不表达CK、S-100、CD21、CD31、CD34和HMB45等。

4.分子遗传学

约> 90%病例发生t（2;22）（q33;q12）染色体易位形成EWSR1-CREB1融合基因，其次为t（12;22）（q13;q12）形成EWSR1-ATF1融合基因，少见病例t（12;16）（q13;p11）形成FUS-ATF1融合基因。

【鉴别诊断】

1.动脉瘤样纤维组织细胞瘤

为短期内快速增大的肿瘤，病变内常见大的血腔及出血区，伴丰富含铁血黄素沉积，可有活跃核分裂象。瘤细胞可表达组织细胞标记，不表达Desmin。

2.组织细胞或树突状细胞肿瘤

易误诊为滤泡树突状细胞肉瘤、指状树突细胞肉瘤等；伴有嗜酸性粒细胞浸润时需与朗格汉斯细胞组织细胞性疾病鉴别。免疫组化CD21、CD35、S-100、CD1a、Desmin、EMA 等有助于其鉴别。

3.转移性恶性黑色素瘤

肿瘤细胞出现异型性和瘤周丰富淋巴细胞浸润时，需与转移性恶性肿瘤鉴别。

4.肌上皮瘤

需与黏液型AFH鉴别，免疫组化肌上皮瘤可表达CKp、S-100、calponin，部分病例表达SMA、P63、EMA、GFAP、CD10，但Desmin阴性。

5.神经源性肿瘤

需要与神经束膜瘤及神经鞘瘤鉴别，免疫组化 S-100、Desmin、CD163、CD99、EMA 的组合检查有助于两者的鉴别。

【治疗及预后】

采取局部广泛切除。局部复发率2%～11%，仅不到1%可发生转移，主要转移至区域淋巴结，偶有晚期远处转移报道。尚无组织学参数可用于生物学行为预测。

（三）咽血管瘤

咽血管瘤（pharynx angioma）不多见，主要发生于鼻咽部和咽侧壁。多见于年轻人，无性别差异。临床上有咯血、咽部异物感、耳闭、耳疼、吞咽及呼吸困难。

大体平或稍隆起或结节状，紫红色或青蓝色。组织学上包括毛细血管瘤，分叶状毛细血管瘤和海绵状血管瘤。

（四）血管平滑肌脂肪瘤

血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）本质上是一种错构瘤，极少见，大体上呈结节状隆起，表面黏膜光滑，肿瘤界清，无包膜。镜下与发生于其他部位者相似，由厚壁血管，脂肪组织及平滑肌成分构成（图2-18）。

（五）纤维瘤病

纤维瘤病（fibromatosis），又称侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis）。临床症状有咽部不适，局部肿物，吞咽困难等症状。镜下见纤维母细胞和胶原纤维增生，肿瘤边缘浸润至正常组织，将部分正常组织包埋在内。局部切除后易复发。

（六）神经节细胞瘤

神经节细胞瘤（ganglion cell tumor，gangliocytoma，ganglioneurocytoma）少见，是咽部副交感神经节发生的肿瘤。常见于咽壁和咽旁间隙。北京同仁医院曾诊断一例，发生在23岁男性左咽侧壁。大体上，肿瘤1.5cm ×1.0cm × 0.5cm，表面光滑，有完整包膜，切面灰白、实性，可有钙化及囊性变。镜下由分化成熟的肿瘤性神经节细胞组成。肿瘤性神经节细胞排列紊乱或异常群集，分化成熟的瘤细胞也可呈现单核、双核、多核，有大核仁，胞质内有尼氏体（图2-19），瘤组织内可混杂有神经纤维。

免疫组化染色示肿瘤性神经节细胞NF、NSE阳性，Chg-A和Syn也可呈阳性，为生长缓慢的良性肿瘤，切除干净可治愈。

（七）血管内皮细胞瘤

血管内皮细胞瘤（haemangioendotheliaoma）属于交界性或潜在恶性、血管性病变，多见于四肢，咽部者非常罕见，文献仅见个案报道。HE分为上皮样细胞亚型、梭形细胞亚型。光镜下肿瘤性血管内皮细胞呈圆形至梭形，具有胞质空泡。治疗上可先在血管造影下行栓塞以减少术中及术后出血。

（八）其他

也可发生纤维组织细胞瘤、平滑肌瘤、横纹肌瘤、血管外皮细胞瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤和错构瘤及骨纤维结构不良、骨瘤和软骨瘤。

二、恶性软组织肿瘤

（一）横纹肌肉瘤

鼻咽部横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）占头颈部肿瘤的3%，是儿童鼻咽部最常见的3种恶性肿瘤之一，主要发生于鼻咽部、咽后壁、软腭和舌根。

大体上常呈息肉状，组织学上有胚胎性、腺泡状和多形性3型，形态与发生在软组织的横纹肌肉瘤相同（参见图1-77～图1-80），是高度恶性肿瘤。可以沿颅底扩散并侵入颅内。可见颈部淋巴结、肺和骨等的远处转移。

（二）血管肉瘤

血管肉瘤（pharynx angiosarcoma）是来源于血管内皮的恶性肿瘤，在头颈部，头皮是最常见的发病部位，极少有发生于咽部者，多为梭形细胞型。

（三）滑膜肉瘤

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）并非起源于滑膜的衬覆细胞，其确切起源到目前为止依然不明。多见于年轻人，男性略多。可发生于全身各个部位，如关节、肺、胃肠道、肝脏、外阴，甚至结膜。发生于咽部者极罕见，迄今仅有2例报道，组织病理学表现为单相型滑膜肉瘤。存活率及复发率似乎优于其他部位病变。

（四）脂肪肉瘤

脂肪肉瘤（pharyngeal liposarcoma）罕见。影像学表现类似于神经源性肿瘤。组织学表现与其他部位者相同，也可以区分为多个亚型。其中，黏液型相对多见，易复发，需要彻底切除。但是由于咽部结构特殊，过大的手术范围常导致术后功能恢复障碍，现在多采用适当的手术辅以放疗。

（五）未分化肉瘤

未分化肉瘤（undifferentiated/unclassified sarcoma）多发生于中老年成人，但头颈部相对罕见（3%～10%），咽部更罕见，仅有个案报道。临床上可表现为吞咽困难、语言障碍，并进行性加重。纤维咽喉镜检查可见咽部肿块。CT扫描能更详细的描述肿瘤大小、部位、与周围组织关系。组织学上有时难以诊断，易与其他肉瘤或多形性癌混淆。治疗需扩大切除，辅以放、化疗以减少复发。

（六）其他

罕见肿瘤包括脊索瘤、卡波西肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤、恶性神经鞘瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性血管外皮细胞瘤、恶性畸胎瘤等。组织学形态及分子生物学特点与其他部位者相同。