第九节　软组织肿瘤及瘤样病变

一、良性肿瘤及瘤样病变

（一）血管瘤

【概念】

血管瘤（hemangioma）为鼻腔鼻窦中最常见的血管表型良性肿瘤。

【临床特点】

黏膜血管瘤占头颈部血管肿瘤的10%，非上皮性鼻道肿瘤的25%。可发生于任何年龄，中位年龄40岁，中年人多见，好发于青少年男性和妊娠妇女，40岁以后无明显性别差异。好发于鼻中隔前部，其次为鼻甲，亦可见于鼻骨。术后复发多见，约占42%，多见于老年病人。妊娠相关病变在分娩后常消失。

【病理变化】

1.毛细血管瘤（capillary hemangioma）

（1）肉眼观：

呈分叶状或息肉状，暗红色，通常小于1cm，表面常见浅溃疡。

（2）镜下观：

增生的毛细血管呈小叶状结构，在不成熟的病变区，可见密集排列的内皮细胞形成无血管腔的实性区（图1-64）。核分裂象常见，但无不典型性。毛细血管间常见炎细胞浸润，有时与化脓性肉芽肿难以区别。

（3）免疫组化染色：

瘤细胞表达 FLI1、CD34、CD31及FⅧ-RA，可伴有ER及PR不同程度的表达。

2.海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）

海绵状血管瘤常见于上颌窦，鼻骨和上颌窦的骨壁亦可发生。临床上有鼻堵，流血涕。

（1）肉眼观：

呈息肉状，表面光滑，质软或中等硬度，可呈灰红色，切面呈海绵状。

（2）镜下观：

血管呈丛状增生，管壁薄而扩张，扩张的腔内充满血液，腔内壁由扁平的内皮细胞被衬，常有血栓形成、机化和钙化，血管壁间为数量不等的结缔组织（图1-65）。上颌窦海绵状血管瘤在薄壁扩张的血管丛周围的间质内，可见大量均质红染的蛋白性物质沉积，血管腔内也可有同样物质形成，沉积物多者可导致局部血管瘤形态破坏。蛋白样物质的沉积可继发结缔组织增生及纤维化，黏膜内充血水肿，炎性细胞浸润及含铁血黄素沉积。

（二）化脓性肉芽肿

【概念】

化脓性肉芽肿（pyogenic granuloma）是一种良性血管性肿瘤，又称分叶状毛细血管瘤（lobular capillary hemangioma，LCH）。

【临床特点】

大约占鼻腔、鼻窦非上皮性肿瘤的25%。鼻腔黏膜的LCH通常发生于15岁以下的男孩、生育期的妇女，较少发生于年龄较大的男性、女性。病因不明，多与创伤、炎症或其他感染因素相关。无恶变倾向，内镜手术切除效果好，但术后也可有15%的复发率。

【病理变化】

1.肉眼观

病变直径一般小于2cm，呈息肉样，常伴溃疡出血。

2.镜下观

毛细血管增生呈小叶状，间质水肿伴淋巴细胞、浆细胞浸润，被覆上皮与肿瘤组织间由无炎症的间质带隔开（图1-66）。表面黏膜易发生溃疡，形成炎性肉芽组织。由此可见“化脓性肉芽肿”这个用词并不能反映本病的病理本质。

3.辅助检查

很少有人从分子生物学水平研究该疾病，但也有报道称在该疾病中发现基因缺失，证明其确实为肿瘤性而非反应性。

【鉴别诊断】

包括鼻咽部的血管纤维瘤、鼻腔鼻窦型血管外皮细胞瘤和血管肉瘤。在其他血管性肿瘤中见不到小叶状结构。

1.鼻咽部血管纤维瘤

其血管成分被薄厚不一的胶原纤维和梭形或星状间质细胞所分隔。

2.血管外皮细胞瘤

由卵圆形到梭形细胞构成，其特点为可见鹿角状血管裂隙、血管周围可见玻璃样变性，伴有肥大细胞和嗜酸性粒细胞。

3.血管肉瘤

广泛浸润，由不典型的内皮细胞构成，内皮细胞的核分裂象多见。

（三）平滑肌瘤

【概念】

平滑肌瘤（leiomyoma）是指伴有平滑肌分化的良性肿瘤。

【临床特点】

鼻腔少见。北京同仁医院病理科曾诊断3例，分别发生于筛窦、鼻腔和咽侧壁的黏膜下软组织。年龄在17～26岁，趋于青年人。

【病理变化】

1.肉眼观

肿瘤体积小，直径1～2cm，界清，无包膜，圆形结节状。

2.镜下观

瘤细胞呈梭形，纵横交错编织状及束状，细胞分化成熟，无核分裂象（图1-67），细胞核居中，长圆形、杆状及雪茄状，两端钝圆，常有核周晕，染色质细，有1～2个核仁，胞质丰富，伊红红染，细丝状。可见钙化、骨化、脂肪化生及黏液透明变性。

3.组织化学染色

Masson染色胞质呈红色，VG染色胞质呈黄色。

4.免疫组化染色

Desmine、SMA、myosin及caldesmon阳性，但不表达HMB45、SOX10、myoglobin及S-100。

5.超微结构

电镜显示瘤细胞胞质内有肌微丝、致密体及吞饮小泡。

【治疗及预后】

手术切除可治愈。

（四）血管平滑肌瘤

【概念】

血管平滑肌瘤（vascular leiomyoma or angiomyoma）是同时伴有平滑肌和血管分化的肿瘤。较少见，发病年龄38～58岁。

【病理变化】

1.肉眼观

呈结节状，直径1～3cm，界清，无包膜，表面被覆黏膜光滑。

2.镜下观

肿瘤由平滑肌束围绕扭曲的厚壁血管呈同心层状排列（图1-68），血管壁平滑肌细胞与血管外平滑肌细胞相互移行，细胞无异型性，可见核分裂象，血管腔较狭窄呈裂隙状。血管壁内无弹力板及外膜。

【治疗及预后】

切除后不复发。

（五）其他

鼻腔鼻窦也可发生黏液瘤、血管纤维瘤、血管球瘤、施万细胞瘤（图1-69）、神经纤维瘤（图1-70）、神经束衣瘤（图1-71）、纤维组织细胞瘤、巨细胞瘤、副神经节瘤、淋巴管瘤、Masson血管瘤及原发性成釉细胞瘤等。

二、交界性及潜在低度恶性肿瘤

（一）硬纤维瘤病

【概念】

硬纤维瘤病（desmoid fibromatosis）是局部浸润性、非转移性细胞温和的（肌）成纤维细胞肿瘤，又称侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis）。

【临床特点】

约15%的病例可发生于头颈部，30%的病例累及头颈部，未见性别差异。上颌窦、鼻咽部及口腔是较常累及的部位，可为多灶性。预后良好，局部切除后易复发，与阳性切缘有关，通常发生于术后2年内，年轻病人可能与年龄及CTNNB1S45F突变有关。

【病理变化】

1.肉眼观

肿瘤无包膜，切面灰白色，质韧，境界不清，可多中心生长。

2.镜下观

肿瘤浸润性生长，细胞量疏密不一，细胞呈梭形，核浆比低，呈一致温和的卵圆形核，核仁不清，很少见到核分裂，且无非典型性和坏死。细胞稀疏区胶原纤维较多及胶原化，细胞及纤维呈同向排列，其内常可见细长的血管腔（图1-72）。局部可发生黏液样变，也可出现瘢痕疙瘩样胶原。主要鉴别诊断包括肥大的疤痕和纤维肉瘤。

3.免疫组化染色

诊断通常不需要免疫组化，但Vimentin和β-catenin呈阳性反应（70%～75%），actin及Desmin可以灶状阳性。

（二）炎性肌纤维母细胞瘤

【概念】

炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumour，IMT）被确定为一种由肌纤维母细胞和纤维母细胞性梭形细胞组成，伴有浆细胞、淋巴细胞和/或嗜酸性粒细胞浸润的真性肿瘤。具有复发潜能，少数病例可转移。原发于鼻腔鼻窦的IMT比较少见。

【临床特点】

头颈部IMT发病年龄为2～80岁，平均39岁，多见于成年男性，大部分为上颌窦并累及鼻腔，少部分位于鼻中隔、鼻前庭。临床多表现为鼻堵、流涕、面部疼痛、肿胀、溢泪等症状，发病初期无明显全身症状。

影像学

多表现为鼻腔鼻窦占位性病变。累及鼻窦的病例均有不同程度的窦壁骨质吸收和破坏，有的甚至累及前颅窝及中颅窝（图1-73A）。

【组织学来源及病因】

纤维母细胞及肌纤维母细胞来源、病因及发病机制不清。

【病理变化】

1.肉眼观

鼻腔鼻窦的IMT常为大小不等的破碎组织，有时带有骨组织，切面实性，灰白或灰褐色，质地细腻，部分可呈旋涡状或黏液样，少数可见出血、坏死。

2.镜下观

肿瘤细胞排列呈编织状、束状，部分区杂乱无序，细胞呈长梭形、星形、上皮样和/或有轴突（蜘蛛样），胞质丰富，嗜酸性到嗜碱性，核圆形或椭圆形，大小较一致，核仁小而清晰，细胞异型性不明显。在上皮样细胞有时可见核内包涵体。核分裂象有时较明显，但无不典型核分裂象。间质内可见不同程度的淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，部分区可见透明样变的胶原束或黏液样变基质，部分间质血管丰富（图1-73B～G）。发生于鼻腔鼻窦的部分肿瘤复发后可出现细胞及核浆比增大，卵圆形的泡状核，核仁明显，可见核呈空泡状并有大的嗜酸性核仁的神经节样细胞，核分裂象增多。有的可见小灶坏死，如果出现这些形态应考虑为肉瘤变。

3.免疫组化染色

免疫组化检测的目的是证实IMT中的肌纤维母细胞，并排除其他诊断。大多数病例梭形细胞对Vimentin、SMA以及MSA抗体有反应。Vimentin阳性反应通常很强，弥漫于梭形细胞胞质，但偶尔为灶性。SMA和MSA的反应可以是灶性或弥漫性，通常SMA染色的强度和弥漫性比MSA强。Desmin常为阴性或灶性阳性。fibronectin可呈不同程度阳性。儿童IMT因常染色体2p23带上的ALK基因组重排及ALK蛋白活化而表达ALK，可与梭形细胞鳞状细胞癌鉴别。此外，部分病例可表达CK。

4.超微结构

梭形细胞有丰富的粗面内质网、发育不好的高尔基器和细胞外胶原，有些胞质内有密体和密斑（图1-73H），显示肌纤维母细胞和纤维母细胞的分化。

5.分子病理学

约50%～70%的病例（主要是儿童）有位于染色体2p23的ALK基因易位，导致酪氨酸激酶活性增加。融合伙伴基因有TPM3、TPM4、CLTC、RANBP及ATIC。

【鉴别诊断】

1.低度恶性肌纤维母细胞肉瘤（LGMS）

大部分LGMS具有明显的浸润性生长方式，由细长的梭形细胞排列呈交错状，瘤细胞胞质界不清，淡粉色，纺锤型核细长或波浪状，嗜酸性核仁，位于中央，核有轻-中度非典型性，核分裂1～6个/10HPF。间质内可见多少不等的胶原纤维、血管及淋巴细胞浸润。免疫组化Vimentin、SMA、FN阳性，Desmin很少阳性。理论上IMT是由纤维母细胞和肌纤维母细胞组成，而LGMS只由肌纤维母细胞组成，IMT炎症细胞浸润更为明显，主要为浆细胞浸润，ALK阳性支持IMT。然而在实际工作中，两者鉴别非常困难。据文献报道，两者在组织学形态上有很大的重叠，部分IMT与LGMS有相似的生物学行为。有学者认为，一些具有局部复发、侵袭性生长、细胞密集、细胞核异型的IMT应诊断为LGMS，似乎LGMS与其侵袭的生物学行为更为一致。

2.纤维瘤病

病变由宽大成束、形态温和的梭形细胞和同一方向排列的胶原纤维组成，略呈波浪状弯曲，与IMT相比边界不清、硬化明显，无弥散的炎细胞浸润。

3.血管外皮细胞瘤

肿瘤细胞拥挤密集，排列呈短束状、席纹状或旋涡状，核呈圆形或卵圆形，可见特征性的“鹿角状”血管，免疫组化不同程度表达XIIIA因子、Ⅷ因子相关抗原、CD34等。

4.未分化肉瘤

以多形性异型细胞为主，混杂以黄色瘤样细胞，加之炎细胞浸润，肿瘤细胞表达CD68、Lyzome等。当IMT出现巨大的异型细胞时应与之区别。

5.横纹肌肉瘤

梭形细胞型横纹肌肉瘤细胞呈梭形，束状或席纹状排列，但是其没有明显的黏液或胶原基质和弥漫的炎症性背景。免疫组化表达横纹肌肌动蛋白和MyoD1，而IMT呈SMA和calponin阳性。

6.黏膜非特异性慢性炎症

有时黏膜组织的慢性炎症伴有较明显的纤维组织增生时，两者的鉴别比较困难。IMT纤维组织的增生更为致密，方向性更强，且切除后常有复发。

7.浆细胞瘤

IMT病变组织内有时可见一致性的浆细胞混杂，此时应考虑除外浆细胞瘤。

8.其他梭形细胞肿瘤

如神经鞘瘤（S-100+）及梭形细胞癌（CK+）。

【治疗及预后】

手术治疗是IMT的首选。抗炎治疗常常无效，有报道术前应用皮质激素能使不易切除的巨大肿瘤有不同程度的缩小，恶变者常需辅以放疗。鼻腔鼻窦的IMT常由于解剖结构复杂而易复发，复发后肿瘤常具有局部浸润行为，甚至恶变及转移，导致较高的死亡率。少部分发生于鼻前庭及鼻中隔的肿瘤完整切除后无复发，表现为良性的临床病程。

（三）鼻腔鼻窦血管球外皮细胞瘤

【概念】

为显示血管周肌样表型的鼻腔鼻窦肿瘤，呈球形动静脉吻合（肌样）和血管外皮瘤（外皮细胞样）之间的复杂分化。

【临床特点】

占鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%以下。发病年龄极广，平均发病年龄55岁，女性略多于男性。通常为单侧鼻腔，可累及鼻窦，单发于鼻窦者也有报告。

【病理变化】

1.肉眼观

呈息肉状、实性，红色或粉色，易碎，平均直径约3cm。

2.镜下观

肿瘤无包膜，邻接上皮。瘤细胞紧密排列呈短束状、席纹状、脑膜内皮样或网状，或短栅栏状，其间可见散在裂隙状血管腔，可呈鹿角样结构（图1-74），管腔周围可见厚的玻璃样变性。瘤细胞核呈卵圆形及梭形，可见空泡或浓染，绕以无特征性的细胞质。核分裂象有限（< 3个/10HPF）。肿瘤间质内常见嗜酸性粒细胞及肥大细胞，有时可见瘤巨细胞、纤维化及黏液变性。有时可见碰撞瘤发生，最常见为孤立性纤维性肿瘤。当细胞异型性明显，核分裂象≥4个/10HPF，出现出血坏死时，应诊断为恶性血管外皮细胞瘤（图1-75）。

3.免疫组化染色

瘤细胞可表达肌动蛋白（SMA >MSA）、核β-catenin、cyclin D1、ⅩⅢa及Vimentin，弱表达CD34、CD31、CD117、STAT6、Bcl-2、CK、EMA、Desmin或S-100蛋白。

4.超微结构

胞质内可见肌丝及致密斑。

分子病理学发现在β-catenin基因（CTNNB1）特别是在GSK3β区（被外显子3编码的密码子32、33、37、41及45）存在体壁单核苷酸替代物杂合突变。β-catenin的累积导致核易位、上调cyclin D1引起癌基因活化。β-catenin活化及cyclin D1的过表达是其重要的发生机制。NAB2-STAT6基因融合在与孤立性纤维性肿瘤中的鉴别中非常重要。球瘤中的MIR143-NOTCH基因融合及周细胞瘤中的ACTB-GLI1基因融合在血管球外皮细胞瘤中没有看到。

【鉴别诊断】

包括多种梭形细胞肿瘤，如孤立性纤维瘤、血管球瘤、平滑肌肿瘤、单相型滑膜肉瘤、纤维肉瘤和恶性外周神经鞘瘤。孤立性纤维瘤通常细胞成分较少，有较厚的间质胶原，对CD34、Bcl-2呈弥散性阳性反应。球瘤由园形、上皮样细胞构成，细胞形成类器官样的细胞巢，此肿瘤在鼻腔鼻窦很罕见。鼻腔、鼻窦的平滑肌瘤由大的梭形细胞构成，分布在血管周围，除对SMA呈阳性反应外，对Desmin也呈阳性反应。所有的肉瘤通常有明显的多形性、核分裂、坏死和不同的免疫组化染色特点。

【治疗及预后】

GPC进展缓慢，经彻底的外科切除后，5年生存率> 90%。30%的病例可复发，通常发生在初次手术后的一年以内，许多病例也可发生在初次手术后的许多年之后。具有侵袭性的GPC（恶性GPC）不常见，约占2%，具有下列特征：肿瘤较大（> 5cm），有骨浸润，细胞核具有多形性且程度较重，核分裂> 4个/10HPF，有不典型核分裂、坏死，增殖细胞指数> 10%。

（四）孤立性纤维瘤

【概念】

孤立性纤维瘤（solitary fibrous tumor）是呈纤维母细胞表型伴有分支状血管的融合基因相关性肿瘤。

【临床特点】

鼻腔鼻窦少见，约为鼻腔鼻窦肿瘤的0.1%，可发生于任何年龄，多见于成人，无性别差异。

【病理变化】

1.肉眼观

呈息肉样、质实、灰白色，体积通常较小。

2.镜下观

肿瘤位于黏膜下，可见假包膜，瘤细胞温和，数目不等，排列无规则，有时可见多核巨细胞。血管呈星状及鹿角状，背景为丰富的、呈不同形态的胶原束，包括绳状、瘢痕状及石棉样；纤维束可粗可细，可伴黏液变性（图1-76）。

3.免疫组化染色

瘤细胞表达STAT6（核阳性）、CD34、Bcl-2。Desmin、S-100蛋白、actin及核β-catenin阴性。NAB2-STAT6基因融合似有特异性。

【鉴别诊断】

包括血管外皮细胞瘤、纤维组织细胞瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤、滑膜肉瘤及纤维肉瘤。

【治疗及预后】

彻底切除通常可治愈。病人年龄> 55岁、肿瘤大于15cm、坏死、核分裂象大于4个/10HPF时提示具有侵袭性。

三、恶性肿瘤

（一）横纹肌肉瘤

【概念】

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）是伴有横纹肌分化的恶性间叶组织肿瘤，包括胚胎型、腺泡型、多形性及梭形细胞型。

【临床特点】

鼻腔鼻窦横纹肌肉瘤少见，但却是儿童和成人鼻腔鼻窦最常见的肉瘤。常见于10岁以内的儿童或年轻人，发病年龄范围从2个月到69岁，无明显性别差异。鼻窦多于鼻腔，鼻咽部多于鼻腔鼻窦。临床症状可有鼻堵、疼痛、肿胀、突起及鼻出血。

【病理变化】

1.肉眼观

肿瘤呈葡萄状或息肉状，包膜不全，表面光滑，肿块延伸到邻近结构。切面呈黏液水肿样，常伴感染、出血、坏死。葡萄状型切面呈多灶性葡萄状息肉样，梭形细胞型切面呈褐白色、质实。

2.镜下观

鼻腔鼻窦的横纹肌肉瘤以胚胎型（包括葡萄状型，为胚胎型的变异型）最为多见（80%），常见黏液样基质。葡萄状型可见特征性的三个区域，最上层为上皮下富于细胞的新生层，其下为一个细胞稀疏的黏液样基质区，第三个区域为原始的间充质细胞区。细胞呈圆形及梭形，胞质及核内染色质均丰富。其细胞含有透亮、嗜酸及怪异的胞质。化疗后这种改变增多。腺泡状横纹肌肉瘤多见于成年人，形成纤维血管分隔的腺泡状细胞巢，瘤细胞为小型至中等大小，常见多核巨细胞。实性型腺泡状横纹肌肉瘤瘤细胞呈实性片状生长，缺乏纤维血管性分隔。梭形细胞型在鼻腔鼻窦很少见，由束状增生的梭形细胞构成，瘤细胞核被拉长、胞质苍白不明显，伴有梭形及多角形的横纹肌母细胞，胞质丰富、透亮及嗜酸性明显。肿瘤可见不同亚型的混合，瘤细胞的形态可多种多样，可见横纹肌胚胎发育过程不同阶段的形态特点，并有异型性，如星形细胞、圆形细胞、梭形细胞、管状细胞、带状细胞、网球拍状细胞、蜘蛛网状细胞，胞质内可见横纹及纵纹（图1-77），但找不到横纹也不能否定诊断。放疗后病例肿瘤细胞胞质更丰富，嗜酸性增强，巨核细胞易见（图1-78）。

3.免疫组化染色

几乎全部病例瘤细胞表达Desmin、MYF4（myogenin）。MYF4几乎100%表达于腺泡状亚型瘤细胞的核，而在胚胎型则呈现异质性的表达模式，为两者的鉴别诊断提供了线索。MyoD1、myosin、myoglobin及MSA也呈阳性表达，但特异性略低。SMA表达见于10%的病例。横纹肌肉瘤尤其是腺泡状横纹肌肉瘤可表达非横纹肌标志物，包括CK（5%～8%的病例）、EMA、CD56、CgA、Syn、CD20及 CD99（图1-79），需与癌、神经内分泌肿瘤及淋巴造血组织肿瘤鉴别。电镜下可见横纹肌分化，如Z带、不完全的肌节、粗细肌丝、核糖体-肌球蛋白复合体及糖原（图1-80）。

4.分子病理学

多数腺泡状横纹肌瘤（70%～80%）可见PAX3-FOXO1的融合，部分病例可见PAX7-FOXO1的融合。检测这些改变有助于非常见鼻道部位（如老年病人）及非典型形态和免疫表型病例的诊断。大多数肿瘤有染色体11位点等位基因的丢失。儿童的梭形细胞横纹肌细胞显示有NCOA2重排。

【鉴别诊断】

包括多种小蓝圆细胞肿瘤，包括淋巴瘤、绿色瘤、未分化癌、小细胞神经内分泌癌、Ewing肉瘤/PNET、嗅神经母细胞瘤、神经母细胞瘤及黏膜无色素性恶性黑色素瘤。可通过适当的免疫组化染色标记进行排除。

【治疗及预后】

鼻腔鼻窦横纹肌肉瘤预后差，5年生存率约40%～45%。< 18岁及女性病人预后相对较好。腺泡状型常伴有复发、局部及远处转移。浸润颅底及初次治疗后肿瘤残留者临床经过较差。

（二）纤维肉瘤

【概念】

纤维肉瘤（fibrosarcoma）为显示纤维母细胞/肌纤维母细胞分化的恶性梭形细胞肿瘤，伴有束状排列、各种胶原基质产物。为排除性诊断。

【发病特点】

鼻腔鼻窦纤维肉瘤不常见，占所有非上皮性肿瘤的比例小于3%，占头颈部肉瘤的第二位，女性略多于男性（3∶2），40～60岁为发病高峰。

【病理变化】

1.肉眼观

肿瘤大小约2～8cm，光滑，息肉状，肉感，色白，均质。边界可光滑，呈膨胀性生长或呈浸润性生长。在较高级别的肿瘤中可见出血和坏死。

2.镜下观

瘤细胞梭形，核分裂象数目不等，呈交织状束状排列，形成所谓的“人”形或“鱼骨”状结构（图1-81）。依据细胞的密度、异型性、核分裂活性、肿瘤性坏死程度不同可分为低级别及高级别。

3.免疫组化染色

免疫组化染色瘤细胞表达Vimentin，有时灶状表达actin。不表达上皮性标志物、S-100蛋白、SOX10、HMB45、β-catenin、Desmin、myogenin、CD34。

4.超微结构

可见明显的纤维母细胞分化，包括大量的胞质内粗面内质网、上皮、肌肉及黑色素细胞分化。

【鉴别诊断】

其分化限于纤维母细胞和肌纤维母细胞，如发现有其他分化则除外本病。包括纤维瘤病、孤立性纤维瘤、双表型鼻腔鼻窦肉瘤、血管外皮细胞瘤、未分化多形性肉瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、梭形细胞癌、梭形细胞恶性黑色素瘤、梭形细胞横纹肌肉瘤、多形性滑膜肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、平滑肌肉瘤及梭形细胞骨肉瘤等。

1.纤维瘤病

常发生于儿童，无转移倾向，由成熟的纤维母细胞组成，细胞核均匀一致，核仁不明显，以丰富的胶原基质为背景。

2.未分化多形性肉瘤

其组织和细胞的多形性明显。

3.炎性肌纤维母细胞瘤

可伴有广泛的炎症细胞浸润。

4.孤立性纤维瘤

是由成熟的胶原基质及肥胖的纤维母细胞组成，有时毛细血管丰富，与血管外皮细胞瘤类似，但核分裂象少见、CD34和Stat6强阳性表达。

5.梭形细胞癌和黑色素瘤

鉴别可行免疫组化染色。

6.滑膜肉瘤

可有上皮分化及其免疫组化染色表达，且具有特征性的易位t（X;18）（p11.2;q11.2）。

7.恶性外周神经鞘瘤

比纤维肉瘤分化更差，表达S-100蛋白。

8.骨肉瘤

虽然纤维肉瘤在周围可见反应骨形成，但在纤维肉瘤实质内不应见到肿瘤性骨或软骨。

【预后】

疾病特异性生存率为75%，复发率约60%。较差的预后因素包括男性、肿瘤体积大、多灶浸润、高组织学分级及阳性切缘。

（三）未分化多形性肉瘤

未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma）为未分化的高级别软组织肉瘤。为排除性诊断。既往被称为恶性纤维组织细胞瘤。鼻腔鼻窦的未分化多形性肉瘤少见，但被认为是鼻道第三位最常见的肉瘤，仅次于横纹肌肉瘤和纤维肉瘤。多见于成年男性，以上颌窦最多见，其次为筛窦及鼻腔等，常浸润及破坏上呼吸消化道及甲状腺。

【病理变化】

1.镜下观

瘤细胞梭形或多形性以不同比例混合存在，呈席纹状排列，核分裂象及坏死易见，可见组织细胞样细胞及多核巨细胞（图1-82）。背景为胶原化的细胞外基质。

2.免疫组化染色

瘤细胞表达Vimentin，部分表达actin，通常不表达h-caldesmon、Desmin、骨骼肌标记物、S-100、HMB45、上皮标记物。

3.超微结构

肿瘤细胞具有纤维母细胞、肌纤维母细胞或组织细胞特点。

【鉴别诊断】

包括纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、梭形细胞癌、梭形细胞恶性黑色素瘤及弥漫性大细胞性淋巴瘤。

【治疗及预后】

5年生存率60%～70%，需手术及放射治疗，术前放疗是不利的预后因子。

（四）平滑肌肉瘤

【概念】

平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）是伴有平滑肌分化的肉瘤。

【临床特点】

鼻腔鼻窦平滑肌肉瘤少见，多大于60岁。临床表现为息肉样软组织肿块。症状与累及部位相关，可见疼痛、鼻堵、鼻出血。可累及颅面骨组织，也可远处转移至肺、肝、脑等处，淋巴结转移少见。

【病理变化】

1.镜下观

肿瘤呈浸润性生长，或有一定的边界同其他部位平滑肌肉瘤。肿瘤由交错排列的嗜酸性梭细胞构成，核长圆形，两端钝，核分裂象常见（> 2个/10HPF），可见出血、坏死、破骨样巨细胞，间质玻璃样变、黏液样变及泡沫细胞浸润等（图1-83）。有时可见散在的炎症细胞。

2.组织化学染色

PAS染色可显示细胞内糖原，Masson染色瘤细胞内微丝呈红色。

3.免疫组化染色

瘤细胞弥漫性表达至少两种肌源性标志物 Desmin、MSA、SMA、h-caldesmon，不表达Keratin、CD34、CD117、S-100、HMB45。

4.超微结构

电镜下可见平滑肌分化的各种特征，包括纵行肌丝、致密体、连续的外板及吞饮小泡。

5.分子病理学

发现有多种复杂的基因改变，包括TP53、FANCA、ATM、RB1、CDK2NA、PTEN、MYOCD、ROR2及MED12。

【鉴别诊断】

包括各种梭形细胞恶性肿瘤，如血管外皮细胞瘤、恶性外周神经鞘瘤、纤维肉瘤、梭形细胞癌及恶性黑色素瘤。

【治疗及预后】

治疗选择手术切除，但常难以切除干净。可选择放射治疗。预后主要与肿瘤的发生部位有关，累及鼻腔鼻窦者由于邻近眼眶及大脑而更具侵袭性。1/3的病人因远处转移或复发累及头颈部的相邻结构而死于本病。

（五）血管肉瘤

【概念】

血管肉瘤（angiosarcoma）是起源于血管的恶性肿瘤。

【临床特点】

约50%的病例来源于头颈部的皮肤和浅表软组织。鼻腔鼻窦血管肉瘤小于头颈部恶性肿瘤的0.1%和鼻腔鼻窦恶性肿瘤的1%。其可发生于各年龄，50岁为发病高峰，男性略多，鼻腔及上颌窦较多见。

【病理变化】

1.肉眼观

肿瘤呈息肉状暗红色，单灶多见，可伴有出血及坏死。肿瘤可大至8cm，平均3.9cm。

2.镜下观

肿瘤位于上皮下，可见丰富的不规则的相互吻合的血管网，内衬不同程度异型增生的梭形上皮样内皮细胞，血管腔内或细胞空泡内常见红细胞为其主要特征（图1-84）。拉长的多形性细胞核粗糙，核染色质深染，核型不规则，核仁明显。核分裂象易见。肿瘤可累及骨组织。

3.免疫组化染色

瘤细胞表达CD34、CD31、claudin5、EGR、FLI1、D2-40、F8-RA、Vimentin，部分可局灶表达keratin及actin。

【鉴别诊断】

包括血管瘤、血管内乳头状内皮增生、球血管外皮细胞瘤、Kaposi肉瘤、恶性黑色素瘤、癌及大细胞淋巴瘤。

【预后】

尽管复发常见（可多达40%），其总体生存率达60%。远处转移多见于肺、肝、脾及骨。

（六）恶性外周神经鞘瘤

【概念】

恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumour，MPNSTs）是起源于外周神经或良性神经鞘肿瘤的恶性软组织肿瘤，伴有一种神经鞘细胞成分（如Schwann细胞、纤维母细胞或外周神经细胞）分化。

【临床特点】

大约20%的病例发生于头颈部，其中25%～30%的病例与神经纤维瘤病1型（NF1）有关。主要见于成年人，发病年龄广泛多见于50岁。与NF1相关病例多见于年轻人，平均年龄30～40岁。极少数病例见于儿童。多起源于三叉神经的眼支或上颌窦分支。

【病理变化】

1.肉眼观

肿瘤可位于神经干内或侵犯神经干，或神经纤维瘤伴有梭形形态。近白色、实性，肉样，有时伴黏液样变，坏死及出血常见。

2.镜下观

肿瘤通常无包膜，具有高侵袭性和多种细胞形态学改变，包括梭形、上皮样、多形性及小圆形细胞。常见黏液样基质和细胞密集区交替（图1-85），血管周袖口征，肿瘤细胞较肥胖、梭形，可呈编织状、束状、波浪状、人字形及栅栏状等多种排列形式，肿瘤细胞异型性变化较大，可见坏死，伴有横纹肌肉瘤或横纹肌母细胞成分时称为恶性蝾螈瘤。腺样MPNSTs可见杯状细胞，伴有良性或恶性腺体成分。依据核增殖指数、核分裂象、多形性及坏死等，肿瘤可分为低级别及高级别。

3.免疫组化染色

瘤细胞通常表达S-100蛋白及SOX10，但有约30%的病例S-100蛋白阴性，偶尔表达GFAP。上皮样MPNSTs强表达S-100蛋白，但丢失SMARCB1（INI1）（约70%的病例），而在梭形细胞型保有INI1者只有散在的细胞S-100蛋白阳性。Nestin显示胞质过表达，可与其他标志物联用。CK、EMA及CD34可以阳性，但在上皮样型通常阴性。

4.分子病理学

肿瘤与NF1有关。

【鉴别诊断】

包括滑膜肉瘤、纤维肉瘤、梭形细胞癌、平滑肌肉瘤、黏膜恶性黑色素瘤等。

【预后】

肿瘤具有侵袭性生物学行为，不良预后相关因素包括肿瘤体积大（> 5cm）、与NF1相关、高分级、主体部位、高核分裂活性（核分裂象> 6个/10HPF）。复发率为40%，2/3的病例会出现远处转移，常通过血道转移至肺及骨。

（七）双表型鼻腔鼻窦肉瘤

【概念】

双表型鼻腔鼻窦肉瘤（Biphenotypic sinonasal sarcoma）是一种低级别的梭形细胞肉瘤，具有特征性的组织学、免疫组化和分子遗传学特征，最常见的是肿瘤细胞同时表达肌源性和神经源性标志物，并有PAX3-MAML3的基因融合。

【临床特点】

双表型鼻腔鼻窦肉瘤，女性略占优势，男女之比约为1∶2，发病年龄较宽泛，24～85岁，平均52岁。肿瘤常常累及鼻腔的鼻道，特别是鼻腔的上部、上鼻道及筛窦，同时可侵及眼眶或筛板。临床上表现为鼻腔鼻窦的肿块、鼻塞、鼻腔通气受阻和面部肿胀等。

影像学

鼻腔软组织占位，有骨质的吸收和破坏（图1-86A～C）。

【发病机制】

PAX3基因融合的癌基因可能诱导双表型鼻腔鼻窦肉瘤出现横纹肌母细胞分化，而其他因素包括细胞的起源、局部环境以及其他的遗传学改变对双表型鼻腔鼻窦肉瘤组织学表现和生物学行为也起着重要作用。

【病理变化】

1.肉眼观

通常为多发性息肉状肿块（图1-86D），碎组织合并起来直径可达4cm；切面质地相对较实，红色、棕红色或红灰相间。

2.镜下观

肿瘤位于黏膜上皮下，梭形细胞增生，以长梭形为主，排列呈束状、编织状、鱼骨状，细胞密集，很容易误认为是滑膜肉瘤，但细胞没有明显异型，核为长杆状、规则，染色质均质，分裂象不多，血管丰富，部分扩张呈鹿角状，似血管外皮瘤样结构，肿瘤没有包膜，呈浸润性生长，累及骨组织，间质常不多，有轻微的胶原变，梭形细胞构成的肿瘤间残存的腺体正常。因为梭形细胞的增生和牵拉常致表面的黏膜上皮向下凹陷（图1-86E～H），鉴于黏膜上皮嗜酸性变或鳞化增生，可有时会混同于鼻腔鼻窦的乳头状瘤，约11%的病例可出现横纹肌母细胞样分化。

3.免疫组化染色

肿瘤细胞几乎100%表达Vimentin和S-100，S-100可弥漫或局灶，96%表达SMA和MSA，部分肿瘤细胞的细胞核表达β-caterin，灶性或弱表达CD34、DES、MYOD1、myogenin和EMA，个别病例可表达CK，增殖指数Ki-67不高，肿瘤细胞不表达SOX10（图1-86I～L）。

4.超微结构

梭形细胞交错生长，细胞核拉长，富于中间丝和粗面内质网，少数病例可见细丝和小体，细胞间有胶原纤维，目前有限的研究中未发现桥粒、吞饮小泡、基底膜及细胞的突起。

5.分子遗传学

该肿瘤存在分子遗传学的特征性改变：染色体t（2;4）（q35;q31.1）的易位导致转录因子PAX3的第7外显子与MAML3的第2外显子框内融合，形成Notch信号通路的活化剂。因此大部分双表型鼻腔鼻窦肉瘤都存在PAX3-MAML3的融合（图1-86M），少数则有着与腺泡状横纹肌肉瘤相似的PAX3-FOXO1和PAX3-NCOA1的融合。

【鉴别诊断】

1.滑膜肉瘤

常为双相性，梭形细胞增生显著，细胞异型明显，病理核分裂多见，间见或多或少的上皮结构，可有腺腔，大约95%的病例其肿瘤细胞核表达TLE1，其他免疫组化标记包括CD99、Bcl-2、CD56等，上皮成分表达EMA、CK7、BerEP4，肿瘤细胞通常不表达S-100和WT1；滑膜肉瘤的分子遗传学也与双表型鼻腔鼻窦肉瘤不同：染色体t（X;18）（p11;q11）的易位导致SS18-SSX融合基因的形成，鼻腔鼻窦滑膜肉瘤的恶性程度高，不仅仅单纯手术，尚需放疗，容易复发和转移，有一定比例的死亡。

2.鼻腔鼻窦型血管外皮瘤

来源于血管周肌细胞，是交界性或低度恶性的软组织肿瘤，肿瘤细胞以短梭形细胞为主，细胞形态相对规则，温和，偶见核分裂，可排列呈束状、席纹状、旋涡状或栅栏状，血管丰富，部分扩张，并见鹿角状，血管壁及肿瘤细胞与黏膜上皮之间可见薄层均匀粉色的玻璃样变，无肿瘤性坏死，肿瘤细胞表达MSA、SMA，弱表达Bcl-2、CD34，不表达CD99和CD117。

3.其他梭形细胞肿瘤

诸如富于细胞的神经鞘瘤、孤立性纤维性肿瘤、恶性外周神经鞘膜瘤等也需与双表型鼻腔鼻窦肉瘤相鉴别，因有不同的形态特点、免疫组化和分子遗传学改变，可资鉴别。

【预后】

生长缓慢，可侵及周围鼻腔鼻窦的结构，随访发现约50%的病例局部复发，可长达9年，尚未发现有转移或死亡的报道。

（八）其他

其他类型的软组织恶性肿瘤如脂肪肉瘤、滑膜肉瘤等偶尔也可见到。