食管病例3——中分化鳞状细胞癌，浸润至黏膜肌层
患者信息
男，60岁。
主要病史
患者因确诊下咽癌来院治疗，治疗前常规行胃镜检查发现食管距门齿31cm见一处病变，早期食管癌考虑，食管可行ESD治疗。考虑下咽部病情较重，先行下咽癌放化疗治疗，食管病变较局限，暂未处理，根据下咽病变治疗效果再行处理食管病变。患者先进行下咽癌同步放化疗。期间食管病变定期复查，未见明显进展。放化疗结束后，经半年连续复查，下咽病变控制好，未见明显肿瘤复发证据。后入院拟行食管黏膜病变ESD治疗。
辅助检查
胃镜：胃镜示食管中段距门齿31cm处9点钟方向见一处黏膜充血发红面，中央略显凹陷，大部分表面结节粗糙增厚感，边界较清晰。
内镜检查
白光内镜：食管中段距门齿31cm处9点钟方向见一处黏膜充血发红面，中央略显凹陷，大部分表面结节粗糙增厚感，边界较清晰，范围大小约1.5cm（图2-3-1）。
图2-3-1 早期食管癌白光内镜表现
A.较远观察；B.中距离观察；C.近距离观察
白光内镜诊断：病变黏膜中央略显凹陷，大部分表面结节粗糙增厚感，基于以上表现，考虑病变浸润至黏膜固有层或黏膜肌层。
NBI+ME观察：NBI观察病变黏膜呈明显的棕褐色改变，病变区弱放大时见有颗粒状血管增粗；NBI+ME观察看到蛇形、直径不同、形状不均一的B1+B2型IPCL，可见B1向B2移行区域，伴有AVA-M及AVA-S（图2-3-2）。
图2-3-2 食管早癌NBI+ME内镜表现
A.NBI观察病变黏膜呈明显的棕褐色改变；B.弱放大时见有颗粒状血管增粗；C.NBI+ME：蛇形、直径不同、形状不均一的B1+B2型IPCL，可见B1向B2移行区域；D.B2型IPCL改变；E.黄圈内强放大可见尚未形成环状的异常血管，判断为B2型IPCL；F.B2型伴有AVA-M及AVA-S
NBI+ME诊断：基于有B1、B2型血管和AVA-S、AVA-M（图2-3-2），考虑病变浸润至黏膜肌层或黏膜下层浅层。
1.0%鲁氏碘液染色观察，距门齿30～32cm见不染区，边界清晰；碘染色后2分钟后显示病变区呈粉红色，表明已经癌变；在病变下缘距门齿33～34cm有细条不染区但其他黏膜见散在的斑点状不染及淡染（图2-3-3）。
图2-3-3 鲁氏碘液染色
A.鲁氏碘液染色病变区明显不染；B.碘染色后2分钟病变区呈粉红色改变；C.病变下缘有细条不染区（黄色虚线圈内）
内镜诊断
食管多发黏膜病变，距门齿31cm处判断为早期食管癌，0-Ⅱb型（浅表平坦型），浸润深度判断为侵犯黏膜肌层或黏膜下层浅层。
治疗方案
食管距门齿31cm处病变行ESD治疗，其他部位继续随访，定期复查。
ESD治疗切除病变：病变标记后做3个C型的黏膜切口，C型切开黏膜的同时进行切口的黏膜下层剥离；大部分剥离病变后再环形切开黏膜；术中精准操作，进行黏膜下层深层的充分剥离，ESD术后创面干净整洁，未见固有肌层损伤；ESD术后标本进行鲁氏碘液染色观察，显示病变区不染，标本四缘见连续完整的棕色染色圈，提示完整切除病变，并做好标记，根据内镜诊断结果为病理切片制作及诊断提供依据。（图2-3-4）。
图2-3-4 ESD治疗示意图
A.沿标记点右侧行“反C”形切开；B.大部分剥离病变后再环形切开黏膜；C.ESD术后创面干净整洁，未见固有肌层损伤；D.ESD术后标本，黄圈为内镜诊断病变最重部位，黄色虚线为按病变长轴切除标本切片，病变最重区第一刀切开位置
病理检查
大体观察：黏膜组织一块，面积4.6cm×2.5cm，黏膜中央见一粗糙区，面积1.5cm×1.0cm。图示为病变最重区组织条，与内镜观察病变最重区见B2型IPCL和AVA-M区域相符合，进行病理观察（图2-3-5）。
图2-3-5 病理观察图
A.病变区域整体观，红框示病变最重区。B.病变区10倍放大观察。C.20倍放大观察
40倍放大观察：显示表面黏膜鳞状上皮增生，上皮脚延长，不规则，呈不规则杵状，浸润至黏膜肌层（图2-3-6）。
图2-3-6 40倍放大
病变区100倍放大观察可见角化珠。200倍放大观察显示增生细胞排列紊乱，极性消失，局部近基底部见异常角化珠形态。400倍放大看到细胞异型性明显，细胞核增大、深染，核质比增高（图2-3-7）。
图2-3-7 病理放大观察
A.100倍放大，红圈内可见角化珠；B.200倍放大；C.400倍放大
在100倍放大观察图中，黏膜固有层见孤立小团异型基底样上皮细胞（图2-3-8）。
图2-3-8 黏膜固有层黄圈100倍放大
病理诊断
ESD标本：（食管）黏膜慢性炎，部分黏膜鳞状上皮重度异型增生，局部中分化鳞状细胞癌，浸润至黏膜肌层。
备注：黏膜周切缘及基底切缘均阴性；未见神经侵犯及脉管瘤栓。
分析
病例为食管癌—下咽癌联动患者，由于下咽部病情较重，先行下咽癌放化疗治疗，食管病变较局限，为减轻放疗副作用，暂未处理。下咽病变治疗效果好，后期食管病变行ESD治疗，完整切除病变，术后病理与术前诊断相符合。
平时标准的内镜检查时，常规需行下咽部观察，如下咽有病变，食管发现异常的概率就会大大增加，反之亦然。
角化珠：镜下在分化好的鳞状细胞癌的癌巢中，细胞间还可见到细胞间桥，在癌巢的中央可出现层状的角化物，称为角化珠或癌珠。若在完整鳞状上皮近基底部出现类似角化珠形态，提示分化异常，往往预示着高级别上皮内瘤变或分化好的浸润性癌。