第一篇　总论

第一章　糖尿病概述

第一节　绪论

一、概述

（一）糖尿病

1.定义

糖尿病（diabetes mellitus, DM）是一种常见的内分泌代谢性疾病。其基本病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖代谢紊乱为主，包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。

2.主要特点

为持续的高血糖状态、尿糖阳性和糖耐量减低。症状典型者具有多饮、多食、多尿和体重减轻等“三多一少”的综合征。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经和心血管功能的长期损害、功能不全和衰竭。

3.分型

①1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年，也可发生于各种年龄。起病比较急剧，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。②2型糖尿病：患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有一些患者需要使用胰岛素治疗。③其他特殊类型糖尿病：β细胞功能基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌病、内分泌病、药物或者化学制剂、感染、非常见型免疫介导的糖尿病、伴随糖尿病的其他遗传综合征。④妊娠糖尿病：妊娠期间首次确诊或发病时呈现为不同程度的碳水化合物不耐受状态，即高血糖状态发生在孕期24～28周内、分娩后自然缓解的特殊类型糖尿病。

4.并发症

①大血管并发症：心脑血管、肾动脉、下肢动脉等；②微血管并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。

（二）糖尿病康复

1.定义

通过对患者血糖和胰岛功能的监测，定期评估患者身体运动能力、日常生活习惯和职业环境，采取饮食、运动、药物、心理行为干预、健康教育等综合康复措施，提高患者遵医行为，调整生活方式，提高疾病自我管理能力，预防和控制并发症，减轻失能和残障程度，改善生命预后，使患者回归家庭和社会生活。

2.目的

纠正代谢异常，消除症状，防止急、慢性并发症，防止长期高血糖引起的胰岛β细胞损伤，恢复正常体重及体力，维持正常社会活动。

3.策略

强调早期、长期、综合、个体化的原则。

二、意义

1.社会效益

（1）发病率：

国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，2013年全球20～79岁糖尿病患者总数为3.82亿，占该年龄段人口总数的8.3%，预计到2035年，上述两个数据将分别增至5.92亿和10.1%，22年间全球糖尿病患者将增加2.1亿。同期数据表明，2013年全球20～79岁糖尿病患者死亡人数为510万，占该年龄段死亡总数的8.4%，与2011年糖尿病死亡人数相比，增加了11%。我国是全球糖尿病人数最多的国家，2013年IDF统计数据显示，我国20～79岁糖尿病患者为0.98亿，预计到2035将增至1.43亿。18岁及以上成人糖尿病的患病率，已从近40年前的1.2%，上升为11.3%，处于糖尿病前期的人占总人口的50.1%。

（2）医疗费用：

美国糖尿病协会（ADA）分析指出2002年美国糖尿病经济负担为1 320亿美元，2007年这个数字上升至1 740亿美元。2007年美国确诊糖尿病人群人均年医疗消费支出11 744美元，其中6 649美元直接治疗糖尿病，其人均消费成本大约高出非糖尿病人群2.3倍。美国糖尿病的医疗消费成本巨大，其他国家也是如此。相关数据显示，近年全球糖尿病相关的治疗费用已达6 730亿美元，占全部医疗费用的12%。近年来我国糖尿病患病率逐年上升，糖尿病的经济负担正在逐年增加，且主要来自并发症的治疗，由于糖尿病的诊断率低，16%的新诊断糖尿病患者已合并急慢性并发症，导致疾病的致死致残率升高，且糖尿病病程长、流行广、费用贵，已经成为了因病致贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会问题。

2.经济效益

在所有糖尿病相关并发症中，以大血管和微血管并发症的危害为甚，是糖尿病患者致死、致残失能的重要原因。一份欧洲报告显示糖尿病同时合并大、小血管病变的患者达24%。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者患心脏病和脑血管病的风险高出4倍，低位截肢风险高40%，糖尿病性肾病占终末期肾衰竭的40%，且糖尿病伴高血压比单纯性高血压患者的死亡率高出7倍。

糖尿病的经济负担包括直接、间接和无形经济负担。直接经济负担指因糖尿病及其并发症而产生的直接医疗费用和非医疗费用。在经济负担构成中，直接经济负担所占比例最高，住院费、糖尿病药物和仪器治疗费及慢性并发症药物治疗费是直接经济负担的主要来源。慢性并发症是糖尿病的主要临床特征，同时也是糖尿病直接经济负担的主要来源之一。2008年泰国全国健康调查数据显示，糖尿病有并发症者和无并发症者的人次中位医疗费用分别为480美元和115美元，糖尿病患者的人头医疗费用随并发症数目的增加而增加，因并发症种类的不同而呈较大差异，其中，坏疽（336美元）、脑血管病变（260美元）和糖尿病足（190美元）是人次中位医疗费用最多的并发症。墨西哥2006年的研究表明，糖尿病无并发症者的人均医疗开支为707美元/年，而糖尿病肾病、血管病变和视网膜病变分别使年人均医疗开支增加了75%（1 237美元/年）、13%（799美元/年）和8%（764美元/年），3大并发症的医疗费用占糖尿病医疗总费用的比例依次为23.8%、3.7%和3.0%。而美国2012年直接经济负担最重的并发症分别为外周血管病变、肾病和神经病变，总医疗费用占比依次为30%、29%和28%。近20年来我国糖尿病的经济负担也逐渐增加。1993年我国糖尿病医疗总费用为22.16亿元，2007年增至2 000亿元，卫生总费用占比也从1.96%上升至18.2%，短短15年间增加了8倍。

为此，糖尿病及其并发症康复治疗方案的有效实施，不但可以减轻国家和患者本人的巨额医疗费用支出，也可以提高患者的生命质量，延长有效工作年限，增加经济收入，给社会和家庭带来巨大的经济效益，是利国利民的大好事。

三、工作流程

（一）工作方针

1.治疗目的

①纠正代谢异常，消除症状，减少降糖药物的使用及延缓胰岛素使用的必要性；②防止急、慢性并发症，减缓长期高血糖引起的胰岛β细胞损伤；③改善机体功能，恢复正常体重及体力，维持正常社会活动，提高生活质量。

2.治疗原则

与康复的核心原则一致，强调早期介入、循序渐进、全面康复、持之以恒，同时，治疗方案必须因人而异。

（1）个体化原则：

糖尿病康复必须遵循个体化原则进行治疗，因发病年龄、病程长短、病情轻重、平时血糖波动情况，以及血糖波动对药物、运动的敏感性等不同，康复目标及康复处方应有所不同。对于糖尿病患者来说，应该首先咨询医师或者专业的康复治疗师，根据各自的心肺储备功能、身体耐力、血压、药物使用及并发症筛查情况，同时需考虑患者的兴趣、个人条件、家庭情况等因素，制定恰当、安全的康复处方。

（2）早期介入：

早期有效的康复介入，可以增加胰岛素的敏感性，减少降糖药物的使用以及延缓胰岛素使用的必要性，减轻或改善糖尿病并发症。

（3）循序渐进：

循序渐进是康复治疗的基本原则，切忌过度运动，因为过度运动不仅有诱发低血糖昏迷的危险，还会导致骨关节韧带损伤、代谢紊乱，严重者有诱发心血管事件，甚至威胁生命的可能。

（4）全面康复：

糖尿病作为最常见的慢性病之一，其并发症危及全身各个系统，不仅影响患者身体功能/结构障碍，而且令其活动受限、社会参与减少，久而久之，患者可能出现心理障碍。全面康复由医疗（或医学）康复（medical rehabilitation）、康复工程（rehabilitation engineering）、教育康复（educational rehabilitation）、职业康复（vocational rehabilitation）、社会康复（social rehabilitation）这五个方面有机结合而成。

（5）持之以恒：

糖尿病患者进行运动康复训练应持之以恒并维持终身。

（二）工作内容

1.生活方式

早期防治糖尿病的重点在于生活方式的调整，包括合理均匀地分配能量和各种营养素的摄入、控制体重、饮食调整，以及运动训练等。通过生活方式的调整，部分患者可以延缓或减少糖尿病药物的使用，运动还可以增加胰岛素的敏感性，有助于控制血糖及体重。

2.健康教育

健康教育作为糖尿病治疗的“五驾马车”之一，贯穿于糖尿病治疗的全过程，是决定糖尿病管理成败的关键。糖尿病健康教育的人群，不仅仅在于患者及家属，还包括医务人员及公众的卫生保健教育。每位糖尿病患者应接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能。通过健康教育，对糖尿病有正确的认识，可以有效缓解患者面对疾病的恐惧及抑郁心理，提高患者对医师的依从性，从而更有效地控制疾病及减少并发症。

3.行为规范

糖尿病为常见的慢性内脏疾病之一，患者的行为规范对于疾病的控制也十分重要。例如：定时定量进食、遵医嘱规律服用药物、胰岛素注射的正确操作、适当的运动等。

（三）工作程序

1.工作步骤

通常分6个阶段实施：①功能评估；②设定目标；③康复治疗；④再次评估；⑤调整目标；⑥调整康复方案。

2.操作过程

首先由康复医师接诊，对患者进行临床评估，判断病情。若病情不稳定，就需要进行相关检查和临床治疗等，病情稳定则开始实施综合康复治疗。康复治疗的主要工作模式是团队会议（team work）模式，以患者为中心，在康复医师的带领下，团队成员分别对患者进行检查评定，各抒己见，讨论患者的功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后、转归，提出存在问题、治疗目标和治疗方案，然后由康复医师归纳总结为一个完整的、分阶段性的治疗计划，再由各专业人员分头付诸实施。治疗中期，再召开治疗组会，对前阶段的计划执行结果进行评价、调整、补充，提出新的治疗目标、计划。治疗结束时，再召开治疗组会对康复效果进行总结，并为下阶段治疗或出院后的康复提出意见。如图1-1-1所示。

图1-1-1　康复团队工作方式

四、治疗模式

1.个体化治疗

（1）饮食治疗：

饮食治疗的目标是控制体重在正常范围，控制血糖在理想范围，有效防治糖尿病急慢性并发症的发生。①饮食合理、定时、定量，早、中、晚各占1/3，对于注射胰岛素或口服降糖药且病情有波动的患者，可少食多餐，保证血糖不会产生太大波动。②营养平衡，保证每日摄入总热量满足正常的生理需要的条件下，每日食物中尽量包括谷类、肉类、蔬菜、水果、奶制品和油脂类等。每日摄入蛋白质中动物蛋白应占总量的1/3，以保证必需氨基酸的供给。碳水化合物约占食物总热量的50%～60%，脂肪约占总热量的30%。为防止便秘，每日纤维素含量不宜少于40g。病情控制较好者，可指导适量进食水果。③低盐饮食，以清淡为原则，避免摄入盐过多，每日摄入量限制在6g/d以内。④限制饮酒，及时补充水分。

（2）运动治疗：

可改善胰岛素的敏感性，改善血压和血脂，使血糖得以控制并减少降糖药物的用量，是糖尿病患者糖尿病管理中的一个必不可少的组成部分。运动治疗强调个体化原则：因地制宜，因人而异。视患者年龄、性别、性格爱好及病情程度，身体状况等具体情况帮助患者选择适合自己的运动，中低强度的有氧运动最好，如步行、慢跑、骑自行车、太极拳等，时间约30min，最好在饭后休息1～2h进行，忌空腹运动，以免发生低血糖。运动心率（次/min）控制在：中青年男子（205–年龄/2）×60%，女子（220–年龄）×60%；老年人群170–年龄。运动中若出现心慌、头晕、出汗等症状时应立即停止运动，运动应随身携带糖果食品，以便发生低血糖时食用。运动时衣着宜宽松、舒适，避免衣着束缚肢体使运动不便，或影响血液循环，老年患者应注意安全，不宜剧烈运动，以免发生意外。

（3）药物治疗：

①口服药物：有促胰岛素分泌剂的磺酰脲类和胰岛素增敏剂的双胍类，患者选用哪种药物，要根据病情在医师指导下用药，不可擅自随意滥用，用药后不可突然中断，否则会使接近稳定的病情恶化，甚至会出现酮症酸中毒。②胰岛素治疗，胰岛素应用于临床治疗糖尿病取得显著疗效，1型糖尿病胰岛素绝对缺乏，易发生酮症，必须使用胰岛素治疗。2型糖尿病早期应用胰岛素强化治疗可以达到良好的血糖控制，减少糖尿病的并发症，延缓糖尿病发展的进程，所以2型糖尿病胰岛素治疗是越早越好。

（4）健康教育：

健康教育应针对患者病情，向患者及家属讲解糖尿病是一种终身疾病，使患者对本病有正确的认识，了解其危害程度，介绍治疗基础知识，尤其是关于长期坚持饮食治疗的意义、目的、重要性和具体措施，使患者能够自觉灵活掌握，从而减少和延缓并发症的发生和发展，降低住院率，减少药物用量。

（5）血糖监测：

监测时间为一天三餐前、三餐后2h和睡前，直到血糖得到控制，对血糖控制稳定者，应每周监测1～2天。记录每日血糖监测结果和饮食量，以便及时调整饮食或药物，使血糖控制在目标范围内。

（6）心理护理：

糖尿病患者有其特有的心理特点，在药物治疗的同时进行相应的心理疏导可起到事半功倍的效果。患者早期，糖尿病患者可能产生怀疑和否认的心理，拒绝接受治疗，部分患者会出现焦虑和恐惧，甚至产生放弃的思想，应帮助患者了解糖尿病的基本知识，反复讲述糖尿病的治疗前景，耐心倾听患者的主诉，给予患者充分的理解、支持，鼓励、安慰患者，改善其不良情绪，让患者积极主动地配合治疗，提高治愈疾病的信心，使其正确对待生活，从而缓解心理障碍。

2.集体治疗

（1）患者团体治疗：

由糖尿病患者或家属组成的糖尿病同伴支持团队。团队中成员有过相同的患病经历、抗病过程，培训其中部分糖尿病患者或家属成为合格的糖尿病教育者，向其他糖尿病患者提供正确的糖尿病知识及自身心理感受，相互交流糖尿病饮食运动治疗方法、降糖药或胰岛素治疗的注意事项及并发症的防治等，使糖尿病患者能够有效地在日常生活中落实自我管理，共同收获健康。

（2）糖尿病小屋：

是社区卫生服务中心建立的社区糖尿病管理科室，负责糖尿病的社区管理。由社区卫生服务中心专职医护人员定期对小屋管理的2型糖尿病患者进行评估和疗效评价，开展随访管理工作。主要工作是为社区所有患者建立糖尿病专项档案，根据患者自身情况制定个性化的治疗方案，包括药物治疗方案和非药物治疗方案，定期监测血压、血糖、血脂等，根据患者血糖情况，适时调整治疗方案。给患者提供糖尿病宣传资料，组织糖尿病健康讲座，提供义诊、咨询、电话答疑及转诊服务，组织患者经验交流，让患者懂得糖尿病，从而密切配合医师的治疗方案，达到规范化管理的目的。

3.跨学科管理

指由内分泌科医师、康复医师、专科护士、营养师、心理治疗师、康复治疗师以及相关专科医师组成的糖尿病管理团队，为糖尿病患者制定全方位、立体化、个性化的治疗教育管理方案。跨学科管理能够有效地提高院内糖尿病患者血糖控制达标率，改善患者的遵医行为，从而减轻患者的经济负担，提高患者自我管理意识，节省医疗资源。因此，跨学科管理团队的建立和运行发挥着积极的作用，值得借鉴和开展。

（江钟立）

参考文献

［1］U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention.National Diabetes Statistics Report：Estimates of Diabetes and Its Burden in the United States，2017.

［2］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-66.

［3］American Diabetes Association（ADA）.Standards of medical care in diabetes-2018.Diabetes Care，2018，41（Suppl1）：S1-S159.

［4］Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus Statement By The American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology On The Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm-2016 Executive Summary. Endocr Pract, 2018, 24（1）：91-120.