三、呼吸康复历史

（一）早期发展与临床研究

早在20世纪60年代，部分临床医师就已经意识到把诸如呼吸技巧、步行训练、氧疗、气道廓清技术用于综合干预。

1991年Casaburi及其同事报道了一项针对19名慢阻肺患者的研究，这些患者在自行车测功计上被随机分配到不同水平的运动训练。接受较低强度训练的患者锻炼时间较长，接受高强度训练的患者锻炼时间较短，两组总做功量相当，但高强度训练比低强度训练获益更大。同时，两种水平的训练都能导致乳酸阈下降、通气需求减少（乳酸通过碳酸氢根缓冲，形成二氧化碳排出）。

1994年，Goldstein及其同事报道了一项前瞻、随机、对照的临床试验。89名慢阻肺患者被随机分配到标准治疗组及标准治疗加呼吸康复治疗组。参与到呼吸康复治疗的患者在6分钟步行距离和健康状况方面有显著改善。该试验确立了呼吸康复作为慢性肺病治疗手段的有效性。

同年，Reardon及其同事报道了20例慢阻肺患者，这些患者被随机分配到全面的门诊呼吸康复治疗或等待期间接受常规医疗护理。康复导致劳力性呼吸困难有显著改善，增量平板运动测试、问卷评估均体现出其呼吸困难水平有所改善。这是第一项证实呼吸康复治疗对呼吸困难症状有效的研究。后续研究揭示，经运动训练，患者的通气需求减少，呼吸困难改善。

1995年，Ries及其同事报道了119例慢阻肺患者，他们被随机分配到门诊呼吸康复训练或仅接受宣教。呼吸康复内容包括呼吸训练、心理支持、指导下的运动锻炼，与仅接受宣教相比，呼吸康复可显著缓解呼吸困难，提升运动能力，提高自我效能。“自我效能”是指患者对于控制活动相关呼吸道症状的信心。但进行呼吸康复所获益处随着时间的推移而下降，到第18～24个月时已接近对照组。这是第一项显示门诊呼吸康复治疗有效性的大型随机对照临床研究，强调了长期坚持康复的重要性。

1996年，Maltais等报道了11例慢阻肺患者，对他们在36次高强度训练前后进行了评估。该研究表明，运动训练可以改善慢阻肺患者的骨骼肌氧化能力。这个研究证实了骨骼肌训练的益处。

2000年，Griffiths等提供了200例慢性肺病患者的大型随机临床试验结果，这些患者被随机分配到6周的呼吸康复或6周的标准医疗管理。除了在运动表现和与健康相关的生活质量方面取得实质性改善之外，呼吸康复还可减少住院天数并减少1年随访期间初级保健机构就诊次数。后续研究进一步证明了呼吸康复的良好成本效益。

2006年，O’Donnell等报道了运动训练可以减轻慢阻肺患者的动态过度充气，因乳酸阈的推迟，患者通气需求降低，使得呼吸频率降低，呼气相延长，从而减轻呼吸浅快所造成的动态过度充气。

上述研究阐述了呼吸系统疾病患者活动受限机制的复杂性以及运动训练干预可能存在的不同机制，但相关证据多来自慢阻肺患者。随着呼吸康复领域的不断进展，在重症、间质性肺疾病、肺高压、进展期肺癌、胸科手术前预康复、肺移植术前及术后康复等领域也涌现了大量证据。

（二）呼吸康复进入呼吸科指南

早在1981年，美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）颁布了第一版呼吸康复指南。2001年，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Obstructive Lung Diseas，GOLD）首次把呼吸康复作为慢阻肺患者的标准治疗。慢阻肺患者进行至少4～6周的呼吸康复治疗可以改善症状（推荐级别ⅠA），提高运动能力（推荐级别ⅠA），提高生活质量（推荐级别ⅠA），降低再次住院的风险（推荐级别ⅠB）。2003年美国国家肺气肿治疗试验（NETT）将其作为肺气肿切除术后的重要治疗方法。美国胸科协会IPF管理指南及我国IPF专家共识均对呼吸康复进行了弱推荐。

（三）呼吸康复进入医保

2010年起，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）批准呼吸康复进入医保系统。2019年起，我国北京市将呼吸康复部分评估及治疗纳入医保覆盖范围。各地的具体情况则以当地医保政策为准。