第二节　强迫障碍相关知识

一、什么是强迫障碍

强迫障碍又称为强迫-冲动障碍，是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症性障碍，以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫为特征。患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制，症状反复出现，愈是企图努力抵制，反而愈能感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，这样虽精神痛苦可显著缓解，但其社会功能已严重受损。

强迫障碍是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，患者觉察到或体验到这种冲突，并因之深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。其特点有：

1.症状反复，持续出现，患者完全能够觉察。

2.症状具有“属我”性，是主观活动的产物，既非外力所致，又非我所愿。

3.自身内心体验焦虑痛苦，社会功能受损。

4.强迫与反强迫同时存在（患者明明知道症状是不应该、不合理、不必要、无意义的，并有一种强烈抵抗的欲望，但难以控制和摆脱）。

二、什么是强迫观念和强迫行为

（一）强迫观念

1.反复持续的思想、渴求或意向，在病程的某些时间体验到的，为闯入性的和不想要的，在大多数患者中引起显著的焦虑和苦恼。

2.患者企图忽视和压制这些思想、渴求或意向，或以其他思想或者行为来中和他们（例如通过一种强迫行为）。

（二）强迫行为

1.患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或者按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的重复行为（例如：洗手、排次序、核对）或精神活动（例如：祈祷、计数、默默地重复字词）。

2.这些行为的目的在于预防或者减少焦虑或者苦恼，或预防出现某件可怕的事件或者情景，然而这些行为或精神活动与打算中和或预防的事件或情景缺乏事实联系，或显然是过分了。

三、强迫观念和强迫行为有哪些具体的表现

（一）强迫观念常见的表现

1.强迫性穷思竭虑　对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，明知缺乏意义。例如：为什么太阳只从东边升起？秋天叶子为什么会变黄？为什么把桌子叫桌子而不叫椅子？

2.强迫怀疑　对自己言行的正确性反复怀疑。例如：反复确认是否关闭门窗；抽屉是否合上；煤气是否关掉；答题卡涂了吗；信是否寄出。

3.强迫联想　反复联想一系列不幸事件会发生，虽明知不可能，却不能克制，并激起情绪紧张和恐惧。例如：看到有人吐了一口痰，就会想到那个人是否患有某种传染病，病毒会不会传到自己这里。

4.强迫性回忆　反复回忆曾经做过的无关紧要的事，虽明知无任何意义，却不能克制，非反复回忆不可。

5.强迫表象　头脑里反复出现过去感觉到的体验，常常有令人感觉到不愉快甚至厌恶的场景。例如：总是闪现出过去看到过的恐怖场景、讨厌人的脸，有些甚至没什么特别的场景，只是会严重影响到患者的情绪和注意力，让患者特别排斥。

6.患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事，但一般不会转变为行动。例如：看到窗户脑子里就会冒出跳下去的念头，看到刀就会冒出拿着刀砍人的念头等。

（二）强迫行为常见的表现

1.强迫洗涤

反复地洗手、洗澡、洗衣服等。

2.强迫整理

总是要把所有的东西放得规规整整。

3.强迫检查

反复检查门窗、煤气关好了没有。

4.强迫计数

患者每当见到诸如电线杆、台阶、柱子等便不由自主地要依次点数，患者虽知此种计数毫无意义，但仍然要计数下去，否则即感心情不安。

5.强迫询问

强迫症患者常常不相信自己，为了消除疑虑及穷思竭虑带来的焦虑，常常要求他人不厌其烦给予解释和保证，有些人可以在自己的脑子里自问自答，用来增强自信，使人安心。

6.强迫性仪式行为

这是一套刻板重复的动作，这些动作对患者来说有特殊的意义，完成这种仪式的目的是获得幸运和吉兆，从而使内心感到安慰，如果仪式动作过程中有任何错漏，就必须重新再来一遍，患者明知道没用实际意义，但是摆脱不了。

四、从何而来

简单地说，强迫障碍的原因可分为生物学因素和心理社会因素，生物学因素主要包括：

1.遗传因素

同卵双生子的同病率达65%，一级亲属中强迫障碍的患病率为15%～20%。脑功能因素，研究表明，强迫障碍患者额叶眶区、尾状核和基底节的局部脑皮质代谢增强。

2.生化因素

几乎所有具有抗强迫作用的药物（如氯丙咪嗪、氟西汀、舍曲林等）均有5-羟色胺（5-HT）回收抑制作用，而对5-HT回收作用较弱的抗抑郁剂（如阿米替林、丙咪嗪）则几乎没有抗强迫作用，故推测强迫症的发生与5-HT相关。

3.人格因素

15%～35%的强迫障碍患者病前具有强迫型人格障碍（此障碍并非强迫症的必要条件）。心理动力学派认为强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动或性欲望。自我采用的与强迫障碍相关的防御机制有反向形成和消退。认知行为观点认为绝对化的认知的歪曲（如绝对性思考方式、完美主义的要求、过高的责任感和夸大危险的想象等）易于对重复出现的想法赋予负性评价。因为这些强迫想法中包含了威胁和对未来的伤害，对这些想法，患者会感到焦虑，于是会采取具体的或象征性的中和行为以预防和排除威胁或危险。回避或强迫行为减轻了焦虑，得到强化，形成持久的强迫症状。引起焦虑的强迫观念和减轻焦虑的强迫行为与精神仪式之间的恶性循环，形成了强迫症患者“自我搏斗”的核心征象。患者无法停下来，认为不进行中和将毁灭其良心，绝对性思考方式等认知曲解妨碍他们接受其他看法。

五、患强迫障碍的可能性有多大

根据Weissman多国精神疾病流行病学研究显示，强迫障碍的终生患病率为1.9%～2.5%，年发病率为1.1%～1.8%

六、如何判断

YALE-BROWN强迫量表可以很好地帮助测评强迫障碍。

（一）强迫思维

强迫思维是指不愉快的、不希望出现的想法、观念、图像、冲动反复进入脑海中。它们往往与你自己的意愿违背。你对它们感到很厌恶，意识到它们是没有意义的，与你的个性不符。

1.强迫思维占据时间

你有多少时间被强迫思维所占据？是否经常出现？（不包括非强迫性的、与自我相协调的、过分而合理的反复思考，或沉湎于这种想法）。

0：无。

1：轻度。偶尔出现（一天内少于1小时）。

2：中度。经常出现（一天内1～3小时）。

3：重度。频繁出现（一天内3～8小时）。

4：极重度。近乎持续出现（一天内超过8小时）。

2.社交或工作能力受强迫思维影响的程度

强迫思维使你在社交或工作中受到多少干扰？有没有因此而使你不能完成某件事情？（如果患者现在没有工作，那么假设患者在工作，以评定其受干扰强度）。

0：无。

1：轻度。轻度影响社交或工作，但整体活动未受影响。

2：中度。肯定影响社交或工作，但还可加以控制。

3：重度。社交或工作受到相应程度的损害。

4：极重度。丧失社交或工作能力。

3.强迫思维所致痛苦烦恼程度

你感受到多少痛苦烦恼？

0：无。

1：轻度。较少有痛苦烦恼，且程度较轻。

2：中度。经常有痛苦烦恼，但还能控制。

3：重度。感明显痛苦烦恼，且次数很多。

4：极重度。近乎持续感烦恼，以致什么事情都不能做。

4.对强迫思维的抵制

你做过多少努力来摆脱强迫思维？一旦强迫思维出现，你多少次试图转移注意力或不理会它？（在此对试图摆脱强迫思维所做的努力作评定，而不论事实上成功与否）。

0：一直努力去克服强迫思维，或者症状轻微而无须主动去抵制。

1：大部分时间里试图去克服。

2：做过一些努力试图去克服。

3：服从于所有强迫思维而没有克服的企图，但有些勉强。

4：完全并且乐意服从于所有的强迫思维。

5.控制强迫思维的程度

你能控制住多少强迫思维？你成功地阻止或转移了多少强迫思维？

0：完全能控制。

1：基本能控制。能通过做些努力和集中思想来阻止或转移强迫思维。

2：能控制一些。有时能阻止或转移强迫思维。

3：很少能控制。很少能成功地阻止强迫思维的进行。很难因转移注意力而摆脱强迫思维。

4：完全不能控制。完全无意地在体验强迫思维，很少甚至仅是瞬间地摆脱强迫思维。

（二）强迫动作或行为

强迫动作或行为是指你尽管意识到一些行为是没有意义的但仍要反复去做。有时你会阻止它们出现，但这很困难，不能做完这些行为会感到很焦虑。

1.你在强迫行为上用了多少时间

你有多少时间用于强迫行为？是否经常出现？（如果强迫行为主要表现为有关日常生活的仪式动作，在日常活动中出现仪式动作时，完成这项活动所用时间比正常人多多少？（大多数的强迫动作是强迫性行为的表现，如反复洗手，但也有些强迫行为不容易被人察觉，如默默地反复核对。）

0：无。

1：轻度（每天少于1小时），或偶尔出现。

2：中度（每天1～3小时），或频繁出现（一天多于8次，但多数时间里没有。）

3：重度（每天3～8小时），或出现非常频繁（一天多于8次，且多数时间里都有。）

4：极重度（每天多于8小时），或几乎持续性出现（出现次数太多而无法统计，并且几乎每个小时都出现数次。）

2.受强迫行为干扰的程度

强迫行为使你在社交或在工作中受到多少干扰？有没有因此使你不能做某些事情？（如果目前没有工作，则假定在工作来评定其受干扰程度。）

0：无。

1：轻度。轻度干扰社交或工作，但整体活动未受影响。

2：中度。明显干扰社交或工作，但还能控制。

3：重度。导致社交或工作相当程度受损。

4：极重度。丧失社交或工作能力。

3.强迫行为所致痛苦烦恼程度

如果阻止你正在进行中的强迫行为，你会有什么感觉？你会变得多么焦虑？在进行强迫行为直至完成并感到满意为止的这个时期内，你感受到不安了吗？）

0：无。

1：轻度。阻止强迫行为后仅有轻度焦虑，或在进行强迫行为时只有轻度焦虑。

2：中度。在强迫行为受阻时，焦虑有所增加，但仍可忍受，或在执行强迫行为时，焦虑有所增加而仍可忍受。

3：重度。在执行强迫行为时，或被阻止执行时，出现显著持久的焦虑，且越来越感不安。

4：极重度。指在改变强迫行为的任何干预，或在执行强迫行为时焦虑体验难以忍受。

4.对强迫行为产生的抵制程度

你做了多少努力以摆脱强迫行为？（只评所作的努力，而不论事实上成功与否。）

0：总在努力试图摆脱强迫行为，或症状轻微而无须摆脱。

1：大多数时间在试图摆脱。

2：做过一些努力欲摆脱。

3：执行所有的强迫行为，没有想控制它们的企图，但做时有些勉强。

4：完全并心甘情愿地执行所有的强迫行为。

5.控制强迫行为的程度

你想执行强迫行为的内心驱动力有多强？你能控制住多少强迫行为？

0：完全控制。

1：基本能控制。感到有压力要去执行强迫行为，但往往能自主地控制住。

2：部分能控制。感到强烈的压力必须去执行强迫行为，不努力的话便控制不住。

3：很少能控制。有很强烈的欲望去执行强迫行为，费尽心力也只能延迟片刻。

4：不能控制。完全不由自主地想要去执行强迫行为，即使作片刻的延迟也几乎不能。

（三）YALE-BROWN强迫量表的计分方法：

1.轻度严重

6～15分，单纯的强迫行为及强迫思维只需要6～9分。

处于轻度严重的强迫障碍患者，其症状已经对患者的生活学习或者工作开始产生一定的影响，患者的症状会随着环境及情绪的变化不断地波动，如果不能尽早解决，很容易会朝着严重的程度发展、泛化，此时是治疗的最好时机，建议尽早治疗。

2.中度严重

16～25分，单纯的强迫行为及强迫思维只需要10～14分。

这属于中等的强迫症状，表示症状的频率或严重程度已经对生活、学习、工作造成了明显的障碍，导致患者可能无法执行其原有的角色功能，甚至在没有出现有效的改善前，可能导致出现抑郁症状，甚至出现自杀念头，必须接受心理治疗或者药物治疗。

3.重度严重

25分以上，单纯的强迫行为及强迫思维只需要15分以上。

此时，患者的强迫症状已非常严重，完全无法执行原有的角色功能，甚至连衣食住行等生活功能都无法进行。通常患者已经无法出门，将自己禁锢家中，时刻都有强迫思考，时刻都在执行强迫行为。重度严重的患者极易出现抑郁症状，通常需要强制治疗。

七、如何处理与调节

建议如果发现自身或者周围的亲人朋友存在上述强迫思维或者强迫行为，可以用上面的量表测评一下，如果达到了强迫障碍的标准，请立即到专业的医院，请专科的医生进行系统的治疗。

如果没有达到强迫障碍的标准，只是轻微的“爱干净”，并未给生活、工作带来很大的影响的，不妨自己尝试着来调整。我们主要介绍的是系统脱敏疗法：患者把自己害怕的东西和场景、经常做的事情，从轻度到重度依次写出来，然后每天从最容易的事情入手，控制自己的行为。例如通过每天减少洗手的次数，从原来每天洗30遍，每次洗10分钟，减少到每天洗20遍，每次洗7分钟，直到只在饭前便后才洗手，每次不超过3分钟。

治疗过程中，患者可能会感觉特别难受，但是需要忍受痛苦，可以做一些放松训练，或通过运动分散注意力。一般经过几个月的治疗，患者就会感到真正轻松了。

对于强迫障碍，我们主要是要提高对它的重视，要早发现早治疗。

目前专科的治疗方面主要包括心理治疗（心理动力学治疗、行为治疗、认知治疗等）和药物治疗。请在专科医生的指导下使用药物，不要自行购买药物服用。

在医院治疗的同时，强迫症患者自身也可以做一些自我疗法，以达到增强治疗效果及缩短治疗时间的目的。

简单介绍两种强迫障碍的自我疗法：

（一）行为操作训练方法一

1.尝试想象

你的思维飘忽不定，一会儿回到过去，一会儿跑到未来，你很苦恼，但你觉察到了，你在观察自己的念头。你只是在观察，不作任何评判，不压制也不认同……现在时间停止了，思维回到当下。

2.心中默念

当下，当下，进入当下（当思维又离开了当下，你又觉察到了，你同样不压制、不认同）继续默念，当下……进入当下。你一直在观察自己的念头，暗示在继续，当下，当下……这声音像钟表、像鼓点一样敲击你的大脑，使思维渐渐回到当下。

这种方法可以用在当强迫思维出现的任一时刻。

（二）行为操作训练方法二

心中默念：现在非常安全，抛开一切伪装和面具，解除一切心理防御，不要有任何顾虑。想象真实的自己，是什么样就什么样，是历史，是真实的人格，是独特的存在，是第一时间的反应……渐渐地，体验到真实的自己是一个极度缺乏安全感的孩子，一直缺少关爱和肯定，情感长期被压抑，很无助，产生了叛逆的欲望……好，现在，要把真实的自己描述一下……试着发自内心地理解、承认和接纳自己。

动作要领：默念和想象过程中，闭上眼睛，深呼吸，呼……吸……呼……吸……放松。暗示结束睁开眼睛后把刚才所体验到的真实的自己说出来或者记录下来。

这一强迫症自我疗法行为训练需要在一个安静的环境专门实施。

（杨　凯）