第二节 术前超声评估要点及常规
一、供者肝脏评估常规
（一）肝实质检查
肝脏的大小、形态，实质回声是否均匀（有无弥漫性病变及占位性病变）。如果存在脂肪肝需初步判断程度，如果存在占位病变需指出病变位置、大小、血流及周围情况等，也要明确占位病变与血管关系，判断病变的性质（必要时结合其他影像学检查明确性质）。
（二）肝脏管状系统检查
1.肝动脉的评估
肝动脉的变异较多，不同的变异，外科手术的分离方式也会不同，虽然超声检出肝动脉变异较为困难，主要依靠血管造影及CT重建明确变异类型，但是作为超声医生术前明确肝动脉变异的类型对术中及术后监测检查意义重大。肝动脉的解剖分型如下：
（1）正常解剖结构（肝总动脉发出胃十二指肠动脉和肝固有动脉，肝固有动脉发出肝动脉左右支）。
（2）替代肝左动脉（由胃左动脉发出），肝右动脉由肝固有动脉发出。
（3）替代肝右动脉（由肠系膜上动脉发出），肝左动脉由肝固有动脉发出。
（4）同时有替代肝左动脉（由胃左动脉发出）和替代肝右动脉（由肠系膜上动脉发出），无肝固有动脉。
（5）除正常肝固有动脉左右支外，有一支副肝左动脉。
（6）除正常肝固有动脉左右支外，有一支副肝右动脉。
（7）除正常肝固有动脉左右支外，同时有副肝左动脉和副肝右动脉。
（8）同时有副肝左动脉和替代肝右动脉或者副肝右和替代肝左动脉。
（9）肝固有动脉起源于肠系膜上动脉。
（10）肝固有动脉起源于胃左动脉。
2.肝门静脉的分型及评估
门静脉的分型依据京都大学分型标准（图1-1），推荐超声检查时提示门静脉分型（图1-2），D、E型不适合作为活体肝移植供者。
图1-1 门静脉分型示意图
A型：门静脉主干分支为门静脉左支和门静脉右支，右支又分为右前支和右后支。
B型：门静脉左支、右前支和右后支形成三叉形。
C型：门静脉分叉为左和右前两支，右后支单独起自主干。
D型：门静脉分叉为左和右后两支，门静脉右前支起自门静脉左支。
E型：门静脉主干先后分出右后支、左支之后继续延伸，最终分为Ⅴ段、Ⅷ段和Ⅳ段支。
图1-2 门静脉分型超声图示
A、B：A型门静脉表现为门静脉主干分支为门静脉左支和门静脉右支，右支又分为右前支和右后支；C：B型门静脉表现为门静脉左支、右前支和右后支形成三叉形
3.肝静脉的分型及评估
活体肝移植中需要明确肝静脉分型，对肝静脉的评价需要考虑以下几点。
（1）肝静脉汇入下腔静脉的方式：
肝静脉汇入下腔静脉的方式主要分两种类型，即肝左静脉（left hepatic vein, LHV）与肝中静脉（middle hepatic vein, MHV）共干后注入下腔静脉，肝右静脉（right hepatic vein, RHV）直接注入下腔静脉；LHV、MHV及RHV分别注入下腔静脉。
（2）肝内每支肝静脉及分支的引流区域
1）肝静脉解剖分为三型：
Ⅰ型，有粗大的RHV引流肝右叶的大部分，伴有小的或不伴右肝下副静脉；Ⅱ型，有中等大小的RHV和直径0.5～1.0cm的右肝下副静脉；Ⅲ型，只有引流Ⅶ段的短小的RHV，伴随较粗大的MHV和粗大的右肝下副静脉。右肝下副静脉主要引流肝右后叶（Ⅵ和Ⅶ段），可为多支，直接注入下腔静脉，右半肝移植过程中，直径大于3mm的右肝下副静脉必须予以提示。
2）肝左叶静脉分为以下三型：
Ⅰ型，左内叶静脉主要汇入肝左静脉；Ⅱ型，左内叶静脉既汇入肝左又汇入肝中静脉；Ⅲ型，左内叶静脉主要汇入肝中静脉。着重指出的是肝左静脉分型对儿童肝移植尤为重要，第Ⅳ肝段的血供及胆汁引流与左外侧叶关系密切。若将第Ⅳ肝段与右叶一起分离，则植入前必须将第Ⅳ肝段切除；若将第Ⅳ肝段与左外侧叶一起分离，而肝中静脉又保留在右半肝，则第Ⅳ肝段的肝静脉回流会受到影响，可能产生第Ⅳ肝段的肝静脉淤血或坏死，所以目前比较一致的观点是在劈离式供肝分离时，将第Ⅳ肝段作大部切除。如果术前明确第Ⅳ肝段可由副静脉引流至肝左静脉，则可将第Ⅳ肝段保留在左侧肝移植。因此，超声检查对第Ⅳ肝段肝静脉的回流血管定位非常重要，但主要依靠CT进行评估。
3）第三肝门的超声评估：
位于腔静脉窝下段处，有右半肝或尾状叶的一些小短静脉至少3～4条，多至7～8条注入下腔静脉，其中常有大支，如右下副静脉收集右肝后下段静脉血回流（图1-3）。
图1-3 右下副静脉声像图
4.胆道分型
超声对于胆道分型的评估存在局限性，仅在胆道存在扩张情况下易于观察其走行，有无变异，辅助评估分型，超声医生应掌握胆道分型，对于术中及术后针对性检查具有意义。胆道分型主要依靠供者术前MRCP检查。
二、受者肝脏评估常规
（一）肝移植受者术前评估的目的
结合其他影像学检查排除有无肝移植的绝对及相对禁忌证，重点评估肝脏原发疾病，血管并发症，其次是心、肾功能及有无其他系统疾病，主要评估内容如下：
1.肝实质
肝脏大小、形态，对于肝内占位性病变，重点评估其大小、数目及位置、肿瘤对肝脏血管及胆管等有无侵犯。鉴于米兰标准不适用于儿童，肝细胞肝癌的患儿检查重点是排除肝外转移、大血管侵犯而不是肿瘤大小和数目。
2.肝动脉
重点了解肝动脉起源有无变异、恶性肿瘤是否侵犯肝动脉及侵犯的范围。
3.肝静脉
重点观察肝静脉引流区域、汇入下腔静脉的方式及有无副肝右静脉及管径。了解恶性肿瘤是否侵犯肝静脉及下腔静脉，有无肝静脉及下腔静脉癌栓。值得注意的是多脾综合征患儿下腔静脉可能缺如。
4.门静脉
重点观察门静脉及其分支情况，门静脉内径、有无血栓、癌栓、有无肿瘤的直接侵犯、侧支循环血管的开放部位、程度及门静脉血流动力学的状况。值得注意的是胆道闭锁的患儿会伴有先天性门静脉发育不良（图1-4）或缺如。
图1-4 胆道闭锁患儿，门静脉发育不良，肝动脉粗大
A：二维图像显示门静脉与肝动脉管径相当；B:彩色多普勒显示粗大的肝动脉及窄细的门静脉血流
5.胆道系统
观察胆道有无发育异常，儿童肝移植50%以上的病因是胆道闭锁；胆管有无扩张及引起胆管扩张的病因；肿瘤是否侵犯胆道及其部位、范围；有无正常胆囊（图1-5）；肝门部胆管是否能显示清楚，有无条索样及团块样胆道（图1-6）。
图1-5 胆道闭锁胆囊声像图
A：皱瘪状；B：缝隙状；C：不规则状高回声，中央无腔隙；D：条索状
6.其他脏器
如脾脏大小，腹水的定量及性质，有无淋巴结及肝外其他器官转移。
图1-6 胆道闭锁胆道声像图
A：胆道呈“条索样”高回声；B：胆道呈“团块状”高回声
（二）终末期肝病血管并发症的超声评价
1.门静脉高压相关血管并发症
（1）门静脉内血栓超声评估：
可分为门静脉不完全阻塞；完全阻塞；门静脉附壁血栓表现（图1-7）。
图1-7 门静脉血栓超声表现
A：二维超声示门静脉腔内低回声及不均回声充填，内径增宽；B：彩色多普勒示血流变细，不完全阻塞
（2）门静脉海绵样变性超声评估：
阻塞部位门静脉主干或分支的正常结构消失。门静脉表现为多条形态不一、弯曲的管状无回声结构，呈“蜂窝状”改变。该区域见深蓝色或暗红色血流信号（图1-8）。
图1-8 门静脉海绵样变超声表现
A：二维超声显示门静脉主干管腔结构不清；B：彩色多普勒表现为红蓝相间“蜂窝样”血流信号
（3）腹腔曲张静脉评估：
包括分流部位，管腔内径，如门腔分流、脾肾分流、脾肺分流、通过食管下段的分流、脐静脉腹壁分流等（图1-9）。
图1-9 胆道闭锁患儿门静脉高压
A：门静脉呈离肝血流；B：脐静脉开放
2.肿瘤的血管侵犯
超声需明确提示肿瘤血管受压移位、变细或是否侵犯血管，有无血管内瘤栓形成（图1-10、图1-11）。
图1-10 肝癌肝静脉受压变细，移位
图1-11 弥漫性肝癌门静脉癌栓形成
三、心、肾功能评估常规
（一）受体心脏功能评估
1.超声心动图评价
测定各房室腔的大小；测定室壁厚度及运动幅度；左心室收缩功能评价；左心室舒张功能评价；估测肺动脉压。
（1）左心室收缩功能评价：
左心室射血分数（EF）：正常值60%～75%（安静平卧位时应>53%）；每搏量（SV）：正常值50～90L/min；心输出量（CO）：CO=SV×HR，正常值3～6L/min以上；左心室短轴缩短百分率（FS）：FS=（Dd-Ds）/Dd×100%（Dd=舒张末期内径，Ds=收缩末期内径），正常值：25%～35%（图1-12）。
（2）左心室舒张功能评价：
根据2016年美国超声心动图学会和欧洲心血管影像学会更新的关于超声心动图评估左心室舒张功能的建议，对于不合并某些特定疾病或心律失常的普通患者，该指南推荐用于识别舒张功能不全的四个指标及其临界值分别是：二尖瓣瓣环的e′速度（室间隔e′<7cm/s，侧壁e′<10cm/s）；E/e′>14cm/s；左心房容积指数>34ml/m2；三尖瓣反流速度>280cm/s。上述评估舒张功能的四个指标中，两者以上均未达到临界值，提示左心室舒张功能正常；两者以上均超过临界值，提示左心室舒张功能异常；如果恰好两者未达到临界值，则结论不可确定。
图1-12 图示陈旧性心肌梗死
A：二维超声左心室长轴可见室间隔变薄、回声增强；B：M型可见室间隔运动幅度明显减低
（3）估测肺动脉压：
通过三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压，此法是较为公认的比较敏感和准确的方法。在右心室流出道无梗阻及肺动脉瓣无狭窄时应用连续多普勒测量三尖瓣最大反流速度，换算成最大瞬间压力阶差，即右心房室之间最大压差（ΔP）。然后估算右心房压（RAP）：右心房大小正常，轻度三尖瓣反流，RAP ≈5mmHg（1mmHg=0.133kPa）；右心房轻度扩大，重度三尖瓣反流，RAP≈15mmHg，正常人RAP<7mmHg。
另外还可以通过肺动脉瓣反流法估测肺动脉舒张压及评估肺动脉平均压（PAMP）。
2.常见心脏疾病超声评估
成人术前多见心脏病，如冠心病、瓣膜病、心律失常、心肌病等，终末期肝病患者存在明显的高动力循环，即肝硬化性心肌病（cirrhotic cardiomyopathy, CCM），这是一种在高动力循环基础上出现的心脏结构和功能的改变，表现为心肌超负荷和心肌收缩力下降，心肌收缩和舒张功能的损伤（图1-13）。
图1-13 肝硬化性心肌病
A：四腔心切面可见左心房扩大；B、C、D：二尖瓣口血流及二尖瓣环组织运动提示左心室舒张功能减低
（二）受体肾功能评估
肝移植患者术后肾功能不良的发生与术前肾功能密切相关，对肾脏的评价是预防术后肾衰竭的重要方法之一。终末期肝病患者临床上常见并发肾脏疾病。
肝-肾综合征（HRS）是重症肝病患者在无肾脏原发病变的情况下发生的一种进行性功能性肾衰竭，常并发于重型肝炎和肝硬化晚期。其特征为：①肾脏无器质性病变，肾小管重吸收功能良好；②肝移植后肾功能可完全恢复，若将其肾脏移植于非肝病肾衰竭患者，移植肾的功能良好。文献报道，25%～100%的肝病患者合并有肾脏改变，包括肝-肾综合征、肝硬变相关性免疫复合物沉积以及各种肾小球和肾间质疾病等。
超声在肝移植术前的肾脏评估中起着重要的作用，其评价包括以下方面：
1.肾脏结构的评估
检查肾脏的数目、位置有无异常，包括肾缺如、重复肾、异位肾、游走肾等。检查肾脏的大小、形态、结构有无异常，包括肾发育不良、马蹄肾、多囊肾等。
2.肾脏血流的评估
应用彩色多普勒检测肾脏的血流情况，了解有无先天性血管变异，血流分布是否丰富，必要时可应用超声造影了解肾脏微血管情况。
3.肾脏疾病的评估
检查有无肾脏结石、积水、肿瘤等情况。
（三）供体心、肾功能评估
供体心、肾功能评估内容基本同受体评估。